一文读懂，跟骨前突骨折的诊治！

跟骨前突骨折在临床上极容易被漏诊误诊，被认为是比较罕见损伤，临床关注度不高，真实的临床发病率远比想象中的要高，有研究报道指出高达5%的踝关节扭伤会导致跟骨前突骨折。高达40%的病例最初可能在急诊科被误诊为踝关节扭伤，高达88%的跟骨前突骨折在单纯X线片上无法发现导致漏诊。在1931年，Drachtler和Christopher几乎同时描述报道了跟骨前突骨折。提高对跟骨前突骨折的认识，避免漏诊误诊是保障其良好治疗结果的关键。本文就跟骨前突的解剖、跟骨前突骨折的损伤机制、临床表现、分型以及治疗进行一个简单介绍。

上图为跟骨解剖外侧面观（来自奈特图谱）。

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跟骨前突的解剖

跟骨前突（APC）是位于跟骨前部的鞍形隆突，具有不同的长度、宽度和形状。在稳定足外侧柱的同时，它参与形成了距下关节的前部，跟骰关节的上后部，并作为趾短伸肌、跟骰背侧韧带和分歧韧带的附着点。该部位骨折后会影响跗横关节的生理活动。

上图为跟骨前突骨折患者的影像学图像，A图为X线片图像；B图为CT图像，箭头所示为撕脱骨折块。（来自参考文献3）

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跟骨前突骨折的损伤机制

跟骨前突骨折的损伤机制一般分为三种：

• 一是足在旋后位受到内翻跖屈暴力时，分歧韧带张力增高，可能形成撕脱骨折，撕脱骨块形状大部分为三角形，在临床中，大多数患者属于该种受伤机制。

• 二是足在旋前位受到外翻背伸暴力时，此时跟骨前突被挤压在舟骨/距骨和骰骨之间，因“胡桃夹”机制而造成骨折，此种暴力机制下跟骨前突多表现为粉碎性骨折。

• 三是跗骨窦区域受到一个强大的直接暴力导致跟骨前突粉碎性骨折。

上图为跟骨前突骨折患者行锁定T形钢板固定。（来自参考文献5）

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跟骨前突骨折的临床表现

跟骨前突骨折会导致跗骨窦或跟骰关节处的压痛，影响正常负重和行走活动，通常在踝关节扭伤后，足背外侧广泛皮肤软组织肿胀，有时可见皮下瘀血。陈旧性跟骨前突骨折的患者常存在慢性行走疼痛，劳作及运动能力受限。

上图为跟骨前突骨折的Degan分型（来自参考文献4）

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跟骨前突骨折的分型

Degan等人根据骨折块的大小、关节受累和移位情况对损伤进行分型：

• I型代表关节外无移位撕脱骨折；

• II型为移位关节外骨折；

• III型为大（较大）的关节内跟骨前突骨折。

• 这种分类的局限性在于，它既不考虑骨折的位置（外侧、中央、内侧）也不考虑骨折范围。

而跟骰关节处韧带损伤由Andermahr等人进行分类，并由Lohrer进一步描述：

• 如果在内翻应力位X线片上，若观察到跟骨骰骨角<10°且无骨折，则将该损伤归类为1型损伤；

• 跟骨骰骨角>10°且有或无韧带止点的小撕脱骨折归类为2型损伤；

• 跟骨骰骨角>10°且伴有大骨折块（>5mm），合并骰骨压缩骨折的损伤归类为3型损伤；

• 合并韧带损伤时归类为4型损伤。

上图为跟骨前突骨折患者行小切口撕脱骨块切除术。（来自参考文献3）

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跟骨前突骨折的治疗

治疗方式分为保守治疗和手术治疗，治疗目标是实现跟骨前突骨折块的解剖复位，早期获得骨性愈合。

保守治疗方式包括：

• 休息、短腿石膏或支具固定、急性损伤局部冷敷、口服镇痛药物对症支持治疗等。

手术治疗方案选择可根据骨折分型来制定:

• 若骨折块较小了可手术摘除，有韧带附着时可用带线锚钉重建止点撕脱骨折的韧带；

• 若骨折块较大可选择手术固定，内固定物有克氏针、空心钉以及锁定T形钢板等。

近年来，随着CT临床应用增加，更多的跟骨前突骨折被诊断，CT能够更好更直观的观察骨折块的大小、位置、移位程度，若临床高度怀疑存在跟骨前突骨折要注意完善CT检查，以减少漏诊误诊情况发生。有研究指出早期发现并适当治疗的跟骨前突骨折治愈平均需要7.5周，而延迟诊断的治愈平均为4至6个月。关节受累移位的跟骨前突骨折可能受益于早期切开复位内固定，以恢复其解剖结构并降低创伤后关节炎的风险。

参考文献

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[3]Halm JA, Schepers T.Resectionof Small Avulsion Fractures of the Anterior Process of the Calcaneusfor Refractory Complaints[J].JFOOT ANKLE SURG,2017,56(1):135-141

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[5]Cullen SE, Khan A, Park C, etal.Open Reduction and Internal Fixation of a Calcaneal AnteriorProcess Fracture Using a Locking Plate[J].Cureus,2021,13(10):e18519

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