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失眠不寐良方--温胆汤 王贻江医生 春分已过阳气渐渐升起，临证发觉失眠不寐病人也多了起来。随手翻阅案头《古今医案选录按》，里面记载一例失眠病例和大家分享一下并谈谈自己临证感想。 汪石山治疗一女，年15,心悸常常感觉好像有抓捕她，趴在母亲怀里，周围数个丫头守护，还是心悸惊恐，整夜的不能入睡。请来好多医生来诊治，都说这病在心，药用安神丸，镇心丸，四物汤等，结果没有效，病人还惊恐不能入睡，或入睡即惊醒。后来请来名医汪石山，汪诊脉，脉细弱而缓，如是说'这胆病啊！'随后开出方药'温胆汤',病人服后安然入睡，诸证悉除。 我们来看看这个温胆汤为何如此神效，服之即安然入睡。汪石山是为何诊断属于胆病？ 温胆汤出自宋代名医陈言（字无择）的《三因方》，为传世名方，由陈皮、半夏、茯苓、枳实、竹茹、甘草及生姜大枣组成。所治疗疾病病机是三焦气郁津凝，痰热为患，此方原治'心胆虚怯，触事易惊，或梦寐不祥，或有亦相，遂致心惊胆慑，心虚烦闷，坐卧不安。'惊悸不寐是本方主证。此方治疗心悸失眠是少阳三焦不利津气不利，气郁化热液聚为痰，痰热阻滞少阳三焦所致，少阳三焦为痰热阻滞，则阴阳升降出入的通路被阻，故阳不能入阴，则不能寐，即入睡困难。加之痰热侵扰心胆，则心悸易惊。 恢复三焦津气出入正常，必须化痰行气。方中半夏燥脾湿而祛痰涎，陈皮化湿浊而复脾运，竹茹化痰涎而清郁热，茯苓渗水湿而通水道，令脾运健而湿痰去，水道通而津液行。痰阻气必滞，治痰必行气，故用陈皮之辛香以醒脾利气，枳实之苦泄以下气消痰，则津行气无阻。少用甘草和胃健脾，姜枣调和营卫，合而用之，能清热化痰，理气行滞。 胆与三焦同属少阳，故汪石山诊为胆病，实则肝胆湿热，阻滞三焦，卫气不得出入，加之肝胆相火，滋扰心神，故失眠惊悸。 此方治疗失眠多有加味，估计汪石山也有所加味。《证治准绳》里的十味温胆汤，加了酸枣仁、远志、五味子、熟地黄、人参治疗心胆气虚触事易惊，心悸烦闷，四肢浮肿，饮食无味。失眠不寐，坐卧不安。而《古今医鉴》的高枕无忧汤加人参，石膏、麦冬、龙眼肉、酸枣仁治疗心胆虚祛，昼夜不睡，百方不效，服此一剂如神。本人在临床治疗顽固性失眠不寐类似病机也喜欢应用温胆汤，并随证加减，如加重镇安神的龙骨、牡蛎、珍珠母，清热安神的黄连、栀子，养血安神的地黄、当归、首乌藤。再按大自然阳气升降规律适时服药。临证效果非常满意。 汪石山是明代名医，这个医案记载比较简略，既然用温胆汤必然有温胆汤的主证即痰热互结病理变化，必见失眠惊悸，失眠不寐或胸闷口苦舌苔黄腻脉数等。这些证像才是痰热辩证依据，也是应用温胆汤神效的依据。 这里再跟大家分享一下中医是如何认识失眠的，失眠发病机理是什么。首先确定的是属于心病，因为有两个功能，一个主神明，另一个主血脉。神明病变就会失眠惊悸健忘多梦烦躁等。失眠基本病机是阳盛阴衰，阴阳不交。病理变化是一阴虚不能纳阳，二阳盛不得入阴。心主丶神明，神安则寐，神不安则不寐。 实证的滋扰心神的热邪有两种，一种是心本身的热邪，即心火，叫君火。心是君主。心火亢盛，心神不安；另一种是就是肝胆之火，也叫相火。肝是宰相。本例病人心神不安当是相火肝火，扰乱心神不安惊悸惊恐。另一个原因就痰浊阻滞三焦，阳气不得入内，故失眠不寐。虚证是属于阴血不足，心失所养，年老体衰的精血不足，阴虚火旺，不能入睡，易醒，早醒，多梦，又需另当别论。 |
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