《伤寒论》113方——大柴胡汤，典型医案

谷山居士 2022-10-24 发布于上海

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1谵语烦躁

一妇人，年三十四五，患热病十八九日，谵语烦躁不安，热不减，不欲饮食，诸医以为必死。予诊之，胸胁烦胀腹满拘挛，乃与大柴胡汤，六七日而腹满去，思食，出入二十日许，而收全效。（《古方便览》）《经方研习》

论：本条所谓的患热病，就是伤寒发热的病，本案是大柴胡汤证。此热病，不是什么温病，古代也有很多医生，把伤寒发热的病，称为温病，正是如此，所以后学迷惑，分不清伤寒与温病。

2高热狂躁——刘渡舟医案

曲某，男，27岁。初诊日期：1991年5月29日。其母代诉：因高热送医院急诊。在医院狂躁不安，打骂医生，不接受治疗。西医诊为精神分裂症。刻下，患者精神不安，视、听、言、动，时慧时迷，烦躁而又善悲，5天彻夜不眠，大便数日未解，且泛恶不欲食。脉弦按之有力，舌质红、舌苔黄而中褐。脉症合参，证属肝胃气火交郁，火热上扰心神而致。其大便不通，舌苔黄褐则主阳明里实已成。治法：疏肝清热，兼下阳明之实。拟大柴胡汤：柴胡18克，黄芩10克，大黄2克，枳实12克，白芍10克，半夏15克，生姜15克，大枣7枚。药服2剂大便得下，烦躁得减，但舌苔犹未退净。又继服3剂，大便又泻，舌苔方得退净，且有食欲，情绪稳定。唯夜间少寐，转用丹栀逍遥散（改为汤剂）以善其后。（《刘渡舟医案精选》）《仲景病案学》

论：脉弦有力，弦为少阳，有力阳明腑证，此是经腑合病之脉。舌红为火升，苔黄而中褐，是土燥水枯而变黑之义。大柴胡汤，双解经腑也。

舌红相火上逆，苔黄为土色，是胃腑之热燥，中褐为舌黑之初色，也就是土燥火盛而水负，心液消亡而见焦黑之色。

大柴胡汤，大黄泻胃腑燥实，黄芩泻相火通上焦，保其心液。此方大黄太少，另外还或以加黄连。另外还可以加点所谓的阴虚药，比如黄连阿胶鸡子黄汤。就是专门治疗本条所谓阳明土燥，烁及手少阴心液之证的。心中烦，不得卧，即是本条5天彻夜不眠之候。从本案来看黄连阿胶鸡子黄汤，或许有舌黄而中褐色。

3外感高热——杜雨茂医案

陆某，女，33岁，咸阳市国棉七厂工人。1976年10月14日，因发高烧住本院急诊观察室。患者于7天前因住防震棚受凉，自觉头昏，小腹胀，继之发高烧，恶心，不思食，随即送本院急诊室观察诊治。当时查末梢血象：白血球18，900，中性细胞87%，给予注射青霉素、庆大霉素等多种抗菌素及输液治疗六天，血象虽恢复正常，但发烧丝毫未退，病情未减。于10月20日转中医治疗，诊视患者皮肤蒸热，微有汗意，口干苦思饮，恶心，不欲食，胃脘胀满拒按，少腹胀痛以左侧为甚，大便已五日未解。脉沉细紧，舌红，苔黄不润。唇干裂有少许血痂，体瘦，精神不振。体温39.5℃。分析此病本为外感，表邪化热传入少阳阳明，形成二阳并病，致热留阴伤，燥屎内结，迁延未愈。治宜和解通腑为主，佐以养阴生津，用大柴胡汤化裁，并嘱其停用西药。处方：柴胡24克黄芩12克白芍15克大黄9克芒硝15克（冲服）陈皮9克炙甘草6克连翘24克沙参15克花粉15克，二剂，水煎服。

复诊（10月22日）：服上药首剂后，泻下许多燥屎，后为软便，发热即减轻。服第二剂后，又下稀软便2次，发热退净，腹不胀痛，已能进食，唯觉头昏，乏力，胃脘略胀。脉细，舌淡红，苔薄白。唇仍干但无血痂。此大邪已去，宜转为扶正养阴，清理余邪及开胃之法。

处方：党参12克沙参15克花粉12克柴胡9克黄芩9克白芍12克炙甘草6克陈皮9克麦芽15克山楂12克竹茹12克香附6克，三剂，水煎服。尽剂后，病愈。《伤寒论释疑与经方实验》

论：外感高热恶心，此是少阳经病，胃胀满拒按，少腹为甚，此是燥屎。经病传腑，大柴胡证。

为什么脉为沉细紧？此应是三焦不通，而脉有此变。只有细脉，是本病之脉。

4三阳并病——杜雨茂医案

姚某，男，62岁，农民，住城固县沙河营公社。1966年元月25日，因我假期返家而邀诊。患者于一周前感冒，恶寒发热，头痛身痛，不思饮食，脘腹胀。经某中医治疗，先用发汗解表之剂，得微汗而表证略减。继之转为中午至夜间寒热往来，头痛，身痛，大便不畅，小便黄。又改用消导攻下之药，服后虽得大便二次，但各症依然未减。

我诊时，患者仍诉头昏痛，周身疼痛，脘痞胁满，脐腹胀痛，大便秘结，小便黄少，口苦，不思食，每日午后恶寒明显加剧，至晚八时许发热，继之出微汗热退，晨起精神稍好。脉弦紧，两尺稍有力，舌质略红，苔白，舌心及根部苔黄腻。细审此证，初起乃系风寒夹食滞之证，治未得法，使积滞化热结于阳明，部分表邪又化热入侵少阳，以致形成三阳并病。治宜三经兼顾，宗大柴胡汤与桂枝汤合方化裁。处方；柴胡12克黄芩9克姜半夏9克桂枝9克白芷7.5克防风9克白芍9克枳实9克霍香梗6克大黄9克生姜4片炙甘草4.5克，一剂，水煎服。

二诊（26日傍晚）：服上药后，当日发寒热大为减轻，头痛身痛已减，大便下老黄色粪便一次，便时肛门灼热，脘腹稍舒，但仍有痛感，已思进米饮。脉弦缓而有结象，约五、七至一停，苔腻稍退。此药已中病，三经之邪均有所衰减，但何以出现结脉？令人颇费踌躇。细察其人病势减轻精神好转，并未露正衰之败象，方知此表里邪郁，气机不畅，脉道一时不利所致，未可多虑。仍宗上方减去防风，桂枝改为6克。另加神曲9克，焦山楂9克。二剂，水煎服。

三诊（30日）：上药服后，饮食更增，除头略昏及午后至夜间有轻微的恶寒发热外；余无所苦。诊脉细弦已无结象，舌苔薄白。乃给予小柴胡汤原方加桂枝4.5克，白术9克，以肃余邪而健脾胃。服二剂，遂至痊愈。《伤寒论释疑与经方实验》

论：就一外感，为什么会出现结脉？皮毛病则肺闭，肺气壅满，则上焦不通。少阳主三焦，经气上逆，则上焦不通，就是上焦壅满，隧路不通，所以脉有结象。也就是本案所解，气机不畅，脉道不利，所以会有结象。

17低热——王淑华医案

何某某，男，32岁。持续性低热4月余，经屡服解热抗炎之中西药均未效。为此曾到省、市医院检查，确诊为功能性低热。于1989年8月8日来我院就诊，要求中医治疗，以“发热”收入病房。证见形瘦神疲，少气懒言，心烦喜呕，四肢不温，溺赤便秘，自汗时作，舌微红，脉沉迟。检查：体温37.9℃，其他常规检查及胸透均无异常。诊为“内伤发热”，拟东垣甘温除热之法予治，3剂，药后诸症有增无减，体温波动在37.9℃~38.1℃之间，细审其证乃外邪未解，邪正交争于表里之间，入里化热而实，为少阳阳明合病所致。改投表里兼顾之大柴胡汤：柴胡10克，黄芩15克，白芍10克，法夏10克，枳实10克，川军10克（后下），姜、枣各3克为引。

2剂后，溲便自调，热减（体温37.6℃），改川军5克（后下），再3剂，体温正常，而后予补气和营之剂调治1周，诸症悉除，痊愈出院。[湖南中医杂志1990，（2）：33]

按语：少阳为邪气转入之枢纽，如治疗得当可引邪从太阳而解，若失治则入里传入阳明化热而实。单解表则实热不去，纯清里而外邪不解，故以大柴胡汤和解少阳，内泻腑实收功。《伤寒论名医验案精选》

18外感后遗症——刘含堂医案

陈某某，男，36岁，工人。2000年3月6日初诊。10日前劳累之后感受风寒，很快出现寒热、鼻塞流涕等感冒症状，厂医予西药解热发汗剂，服用3天后诸症缓解，但仅隔2天后出现低热、胃脘硬满疼痛、两胁满闷，前来就诊。查其面色赤，体温37.8℃，胃按之痛甚，欲呕，口苦，便秘。舌红，苔黄燥，脉弦有力。辨证为少阳枢机不利，阳明实热。治宜和解下。用大柴胡汤，处：柴胡15克，生白芍10克，枳实12克，黄芩10，半夏10，大黄10克，生姜10克，大枣5枚。水煎服。服1剂，大便通畅，胃脘疼痛缓解，继以前药去大黄，又服3剂，诸症悉退。《经方治病经验录》

37高血压眩晕——叶桔泉医案

林某，女，48岁。常觉胸脘郁闷，心悸怔忡，两胁下气胀，时有微热，形寒头痛，恶心泛呕，血压200/100mmHg，性情急躁，发作时颜面潮红，耳鸣，眩晕，月经断断续续，有时量多，2-3个月来1次，大便3-4日1次，干结，脉弦，舌有苔，胸腹部有压痛。予大柴胡汤，大黄用一钱，连服3剂，大便畅，胸闷改善较舒适，续服10剂，血压下降160/95mmHg，此后大黄改用五分，间日服，持续10剂而愈。摘自：马永华，中国百年百名中医临床家丛书·叶桔泉，中国中医药出版社，2005：97.《经方治验心血管疾病》

38高血压眩晕——大塚敬节医案

主诉手麻木、耳鸣和脑晕的高血压患者

患者为六十二岁男性，数年前开始，血压升高至190mmHg上下，两手有麻木感，左侧为甚，并且左后头部感觉迟钝麻木，有耳鸣和眩晕症状。另外，左侧大腿后部有痉挛的感觉。

大便秘结，肩部强凝。抽烟一天约十支左右，喜肉食。初诊为一九五三年七月六日。脉大而有力，血压为170/98mmHg。心窝部鼓胀，有胸胁苦满的感觉，左侧为甚。

基于以上所见，投予大柴胡汤治疗。大黄一日量为1.0克。服药后每天大便通畅，头沉重和肩部强凝感消失。但耳鸣和两手麻木感却难以消除，一直持续到第二年七月前后。后头部迟钝麻木感觉在不知不觉中消失了。

一年中共测血压15次，如下列所示，此处省略。《汉方诊疗三十年》

87急性胰腺炎

冯某，女，30岁。患者阵发性疼痛3天，发热，恶心，呕吐，吐出物为绿色酸水，诊断为急性胰腺炎。于1971年6月16日入院，检查：表情痛苦，神志清楚，心肺正常，腹部平软，左上腹部及剑突下有明显压痛，拒按，肝脾未扪及。白细胞总数15x600g/立方毫米，中性92%，淋巴8%，尿淀粉酶1x024单位。证治：左上腹阵发性剧痛，拒按，发热，口渴，大便二日未解，尿黄，舌苔薄黄，脉弦细数。证属中焦蕴热，肝郁气滞。治宜舒肝理气，佐以清热解毒，通里攻下。方用大柴胡汤加减：柴胡、大黄、枳实、川楝、郁金、木香、玄胡、玄明粉各9克，白芍15克黄连4.5克，连进四剂，腹痛显著减轻，体温恢复正常。用原方去玄明粉、川楝，再进三剂，腹痛压痛消失，复查血象及淀粉酶，均已正常，住院十天，痊愈出院。（录自《湖南医学杂志，1974.5）《经方应用》

88胰腺炎胆石证——郭思景医案

潘某，女，78岁。2001年元月11日初诊。主诉：上腹及两胁剧痛，伴呕吐2天。患者于元月9日夜间9时，不明原因突发腹痛恶心呕吐，遂由家人送往某医科大学医院急诊。经化验、B超、CT等项检查，诊为急性胰腺炎合并胆石症，胆道感染及胆管梗阻，留诊观察，经予头孢类抗生素及抑肽酶治疗，疗效不佳，遂来我院求中医救治。现症：脘腹及两胁疼痛，剧则难忍，伴口干口苦，恶心呕吐，腹胀便闭，大便4天未解，时或心烦躁扰，舌质红绛、苔黄厚而焦躁，脉弦细而数。查体：T 38.8℃，P 96/min，BP 14.5/8kPa.上腹部正中及偏左、偏右均压痛（+），莫菲氏征（+）。可扪及肿大胆囊，局限性肌紧张及反跳痛（+）。实验室检查：血常规WBC 16.4x0'/L，N 0.94；血淀粉酶1 600UB超示：胆囊肿大，胆管扩张，颈部强光团，直径0.8cm，胰腺肿大，胰管扩张。诊断：中医。1胁痛；2结胸。西医。1急性胰腺炎；2胆石症、胆管梗阻、胆道感染。辨证：气阴两虚，毒热炽盛。治疗：1禁食、胃肠减压，液体支持；2生脉针100ml+丹参.20ml+5%GS 150ml，静滴，2/d；3加味柴胡陷胸汤2剂，水煎，嘱少量多次频服，当晚服完2剂；4急刺足三里、内关、胆囊穴（均双），均深针强刺激，并留针服药。晚0：30药尽1.5h后，开始泻下，至天明泻下4次，腹痛大减，恶心呕吐遂止，发热亦退。元月12日8时，又予前方去半夏，减槟榔、大黄、芒硝量，3剂，水煎服，每天1剂。元月15日8时，诸症悉平，自觉腹中饥饿而欲食。血淀粉酶180U，遂出院带药巩固治疗。2年后随访，体健如常。

虽80岁高龄；可照常料理家务。

解析：《金匮要略*腹满寒疝宿食病》：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤”。《伤寒论*太阳病》：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之”。其所谓心下，“皆在胃脘，而实不在于心也”（医学正传》）。本案病机为痰食阻滞、湿热蕴结、毒热炽盛，属里实热证。根据“六腑以通为用”理论，用加味柴胡陷胸汤（即大柴胡汤合小陷胸汤）疏利少阳郁滞，通下阳明腑实，加莱菔子、牵牛子以助瓜蒌、半夏化痰消滞；加木香、川楝子、延胡索理气止痛；加槟榔助大黄、芒硝急下腑实；更重用金银花、蒲公英助芩、连清热解毒。且首日必进两剂，泻之愈峻，取效愈捷。治疗中针药结合，体现了中医综合治疗的优势。《经方验案评析》

枳实

89胃痛——刘含堂医案

吴某某，男，42岁，工人。2003年3月4日初诊。5天前因工作不遂心与领导发生争执，逐渐出现胃脘灼痛、嗳气等症，厂医予西药解痉止痛剂，未效。查其面色苍赤，两胁胀闷，纳食减少，口苦，呕吐，便秘，尿黄。舌红，苔黄，脉弦滑。诊为胃痛，证属肝火犯胃，胃热炽盛。治当疏肝解郁，泻热和胃止痛。用大柴胡汤合金铃子散，处方：柴胡12克，黄芩10克，清半夏10克，枳实12克，生白芍10克，大黄6克，川楝子10克，延胡索10克，生姜10克，大枣5枚。水煎服。服3剂而愈。《经方治病经验录》

论：弦为少阳不降，滑为阳格不降，弦滑者，上焦不通，胆胃郁格。

109肠痈——刘渡舟医案

李某，女，36岁。患慢性阑尾炎急性发作，右侧少腹疼痛，伴见低热不退，胸胁苦满，月经衍期未至，带下极多。舌质绛，苔黄白夹杂，脉沉滑。证属肝胆气郁，湿毒与血相结。

柴胡15克黄芩6克大黄9克枳实9克赤芍15克丹皮15克桃仁15克冬瓜仁30克苡米30克茯苓30克桂枝6克苦参6克，服药二剂后，少腹疼止，热退，月经来潮，再稍加调理而愈。

解说；大柴胡汤为仲景群方中开郁泻火之第一方，由小柴胡汤去人参、甘草，加大黄、枳实、芍药而成。大黄配枳实，已具承气之功，以泻阳明实热；芍药配大黄，酸苦涌泄为阴，又能于土中伐木，平肝胆之火逆；枳实配芍药，为枳实芍药散，能破气和血。最妙之处在于重用生姜，既能和胃止呕，又能以其辛散上行之性牵制大黄峻猛速下之力，所以具有载药上行以和胃气的作用。

综观《伤寒论》113方，具有“载药上行”作用的共有六个方剂：三物白散，栀子鼓汤，瓜蒂散，大陷胸丸，调胃承气汤及大柴胡汤。三物白散中用桔梗，能引峻攻之品上入至高之分，使之达到攻下寒实的作用；栀子豉汤、瓜蒂散中用豆豉，能轻宣上行，以尽驱胸中之邪；大陷胸丸用白蜜，芒硝、黄、甘遂之功于上，峻药缓用，以尽下高位之实邪，确有载药上浮之功；调胃承气汤用炙甘草，缓恋硝黄，如船载铁石入江而不沉，所以《长沙方歌括》说“调和胃气炙草功”。可见，六个方剂用药不同，治疗作用亦不同，但其用舟楫之品载药上浮则同，这样，既能尽去邪气，又能顾护正气不被峻药所裁伐。后世医家专以桔梗为舟楫之使，殊不知“载药上浮”有多种形式，决不能以药而论，而应该以证而论，务以契合病机，方能得其要领。因病机之差异，上浮之药也是彼此不能代替的。例如桔梗用在三物白散中以作舟楫，非常合拍，如果将其用在瓜蒂散或栀子豉汤中，不但格格不入，无功效可言，反能导致不良作用。又如大陷胸丸用白蜜非常对证，若改用甘草，则与甘遂“相反”而同室操戈，改用桔梗则泻下必速，改用豆豉则必走津助燥。所以，大柴胡汤中用生姜，既能使大黄之泻下不至于极，又避开少阳病不可下之禁，而使枢机畅利。

大柴胡汤既能开肝胆之郁，又能下阳明之实，既治气分，又调血分。临床上属于肝胆胃肠不和，气血凝滞不利的病症比较多见，因此，本方常用来治疗多种急腹症及其他一些消化道病变，如急性胆囊炎，胆石症，急性胰腺炎，溃疡病穿孔，急性阑尾炎或慢性阑尾炎急性发作等，只要脉证相符，功效卓著。临床经验证明，凡属气火交郁的实性病变，其腹胀或腹痛往往都比较急迫剧烈，此时就可用大柴胡汤治疗，尤其是疼痛偏于胁腹两侧者，效果更佳。《经方临证指南》

156肝硬化腹水——胡希恕医案

大柴胡汤合己椒苈黄丸治肝炎肝硬化腹水案

王某，男，25岁，门诊病历号3343。（大柴胡合己椒苈黄丸）上药服三剂，胸胁苦满、胃脘痛皆减。继服三剂，胃脘痛已。上方再加橘皮20克，加生龙骨、生牡蛎各15克，服三剂，诸症皆消。

编者按：此案出于《胡希恕老中医应用大柴胡汤治疗慢性病的经验》一文。复诊加用橘皮是合用橘枳姜汤之意。《胡希恕医案医论集粹》

157早期肝硬化——孙溥泉医案

少阳病而邪渐入阳明之腑（早期肝硬化）

姜某，女，35岁左右，早期肝硬化。肝功化验：碘试验（+++）、麝浊18，硫酸锌浊度20，转氨酶260单位。两胁痛，腹胀，气短，心烦，恶心，大便干、2-3天一次，小便黄，纳差、口苦，胸闷，低热，嗳气，面、颈、胸部有蜘蛛痣，手掌发红，肝脾皆大。曾在咸阳某医院住院治疗半年，服中药茵陈、板蓝根、五味子之类，诸症不减，肝功化验各项指标亦不降低。1975年12月出院，经朱某介绍来此医治。舌淡、舌体胖、尖红、有瘀点，乃少阳病而邪渐入阳明之腑兼肝胆瘀血之证。应用大柴胡汤加桃仁、红花治之。柴胡24克，黄芩15克，白芍30克，半夏9克，干姜9克，枳实6克，大枣10枚，大黄9克，桃仁9克，红花9克，水煎服。服10剂后，诸症显著减轻，精神好转，大便通畅略稀，饭量增加，只是有些气短，上方加黄芪15克，将枳实改成枳壳，大黄减为6克。又服10剂，诸症消失而愈。肝功化验，各项指标接近正常。麝浊6单位，硫酸锌浊度12，碘试验（+），转氨酶150单位（正常为130单位以下）。患者原来整天躺在病床上，现可参加一般农业劳动，追访一年未见复发。《经方研习》

173热入血室

聂某，女，20岁。行经后10天，暴起头痛，初由两太阳穴，次后波及前额，尤以发际至巅顶，痛如锥刺，碰撞墙壁，发病7天尚未大便，心下痞结，间常言语恍惚，不思饮食，并呕吐涎沫，腹痛，曾两次急诊于人民医院，疑为：“癔症”，给以镇痛安神之剂。治疗十几日，病复如故，决计改服中药。

患者表情极为痛苦，颜面潮红，语言寂然。舌苔黄白，舌中有直形裂纹，脉来沉细而数。审系病源于“血室蓄热，”询及先期经行量多，色紫黑，未几即见头痛如裂，面红目赤，呕逆妄语等症相继出现，可知蓄热未尽，复因经后劳顿饮冷，感冒风邪，且头为诸阳之会，经曰：“伤于风者，上先受之。”是以血室蓄热积久，移于阳明乃挟风邪，上行巅顶，侵扰清空而致气血逆乱也。治宜先行清泻实热，拟大柴胡汤加减，外解风邪，内泻热结。主方：柴胡15克，黄芩12克，枳实12克，赤芍12克，芒硝12克（冲服），大黄12克，青皮12克，2付。

外用：白芷30克，疏风安上，石膏60克清降火热，薄荷脑为引，开水调敷头部，顷刻头痛顿战。

复诊：2剂下咽，大便通，惟头目眩晕，改用川芎茶调散专清头目风热，并加“更衣丸”频服大便畅通，诸证如失，仅5天安然复常。追访3个月，未再发。（湖南省中医药研究所，湖南省老中医医案选.长沙；湖科学技术出版社，1980；49）

按：《冷庐医话》曰：“头痛属阳明者，上连珠目，痛在额角；属少阳者.上至额角.....厥阴之脉，会于巅顶，故痛在巅顶。”本例头痛，发于太阳穴、连于前额、巅顶，且有大便秘结，心下痞结，呕逆妄语，面红目赤，舌苔黄白等，系外邪引动肝胆郁火，内结阳明之候，故一方面用大柴胡汤加减解其里；一方面用白芷、石膏、薄荷脑外敷散其外，迅速收功。《经方临证集要》