【原】为什么说每分最大通气量很重要？常规肺通气功能一定要做？

最近，在一个肺功能微信群里，有位同道向我咨询了一个病例，这个病例非常好，它让人一开始充满困惑，后来经过了解患者的情况和影像之后，我给出了自己的看法。

患者是名65岁男性，有20余年的吸烟史，肺功能结果如下：

这个患者的肺功能结果有些奇怪，通气功能结果正常，但弥散功能下降非常明显，难道是肺血管疾病？可是胸部CT显示严重肺气肿和肺纤维化同时存在。

这位患者的肺功能到底如何解读呢？我推荐本公众号曾经写过的一篇文章《干咳、进行性呼吸困难一年，肺功能报告却是正常，问题到底出在哪？》

关键解读点有两个：

1. 肺气肿会增加肺顺应性和肺容积，同时肺弹性回缩力下降，从而导致最大呼气流速下降。相反，肺纤维化会增加肺弹性回缩力，而其肺顺应性和肺容积则下降。肺纤维化还能通过牵拉防止呼气气道塌陷和支气管周围纤维化所导致小气道变硬，来保持最大呼气流速/FEV1的比值。因此，本患者肺气肿造成的过度膨胀和肺纤维化造成的限制，两者之间相互抵消和平衡作用将保持肺容量（总肺容量和FVC）在一个看似正常的水平。

2.  DLCO的减少是由于肺气肿和肺纤维化的重叠作用，造成缺氧性血管收缩，血管表面积和肺毛细血管血量减少，以及肺泡膜增厚。因此，DLCO和影像学检查对于CPFE和任何不明原因的呼吸困难患者的诊断至关重要，特别是肺通气功能和肺容积测定正常的呼吸困难患者。

这样的病人通气功能怎么可能正常呢？于是，我想看一下患者最大通气量（简称MVV），但有些令人遗憾的是，这位患者没有做MVV。我随后询问了这位学员为什么没有做这一项检查，T的回复让我很是吃惊，T说这是因为T进修的BJ某知名医院肺功能室给内科的病人检查从来不做MVV，只有给外科准备手术的病人才会做MVV。

当我听到这句话时，我感觉是五雷轰顶，霎那间人感觉不好需要扶墙。天啦，要知道这家名为CY医院可曾经也是国内呼吸界的扛把子，曾拥有全国最全的呼吸疾病专业组，不会连MVV的重要性都不知道吧？

MVV的简介如下：

对于正常受试者进行的良好MVV测定过程中，MVV约为FE V1的40倍，如果FEV为3.0L，MVV应为120L/分骨质疏松以通常我们会把预期MVV下限保守设定为FEV1的30倍。例如，患者FEV1是2.5L，MVV是65L/分，FEV1*30值为75L/分，因素要怀疑患者未尽力、未领会或疲劳。相反，如果MVV大大超出FEV1*30的值可能表示患者在FEV1测定时未尽力。

那么，MVV在临床上有什么用处呢？我先给大家介绍一下气速指数，气速指数=  最大通气量占预计值百分比 / 肺活量占预计值百分比 ，这个指数的的临床意义在于帮助鉴别阻塞性和限制性肺疾病。因为不论是阻塞性还是限制性肺疾病，其最大通气量都降低，用力肺活量多数也会下降，但两者下降的程度并不一致，因此常根据气速指数来鉴别。

           气速指数<1，提示为阻塞性通气功能障碍；

           气速指数>1，提示为限制性通气功能障碍。

对于一些看似肺通气功能正常的报告下，MVV的结果有助于判断是否存在大气道梗阻的情况。例如下面这个病例，患者是67岁男性，肺功能如下：

FVC和FEV1实测/预计值的比值均是80%，但MVV则只有55%，两者相差很大，报告的结论是轻度阻塞性通气功能障碍，但其实这位患者是气管上段明显受压，导致的上气道梗阻。最后诊断是食管癌伴颈部纵隔淋巴结转移。

在《支气管舒张试验阴性一定能排除支气管哮喘吗？》这篇文章中，患者的肺功能结果如下：

大家注意看一下气速指数，会发现MVV%/FVC%竟然大于1，这似乎并不符合阻塞性通气功能障碍的结论呀？最后患者诊断不是COPD而是哮喘。这是因为患者肺和胸壁的弹性良好，中大气道的通畅良好，所以MVV基本正常。但如果是COPD的话，由于肺弹性下降，气速指数一定是小于1。

我每次给基层医院的医生和肺功能技师上课的时候，都会说到，我们肺通功能报告上的数据，其实每一个都有它的临床价值和意义，关键在于我们会不会解读。规范的检查完整的报告，才能有助于我们加深对肺功能的理解和认识。希望我们能够不断进步，共同提高。