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“江西卫惠保”开通理赔通道已有五个多月的时间，在理赔服务过程中，我们发现很多参保人仍然对卫惠保这款产品存在很多不清楚的地方，导致在理赔申请过程出现一些问题。 我们明白，大家参保卫惠保后最在意的事情莫过于理赔能否顺利进行。 其实，理赔能否顺利进行，除了承办服务的保险公司审核与调查的因素之外，更取决于我们自己对这份保障是否有清晰的了解？我们在理赔申请时是否提交了完整的住院相关材料？ 小编帮大家梳理了理赔申请的一些重要流程，下面就让我们一起来了解一下吧。 1 卫惠保理赔的前提 在进行理赔申请时，我们需注意几个重要前提，先判断参保人此次住院治疗是否符合以下情况： 1、住院医疗费用已经过江西省基本医保结算报销 参保人因意外或疾病住院治疗的，须经江西省基本医疗保险先行报销后才可对剩余个人负担部分医疗费用申请理赔，若未使用基本医保先行报销结算的，则无法申请卫惠保待遇支付。 2、单次住院经医保报销后剩余医疗费用超过了起付线1.5万 参保人因意外或疾病住院，实际单次支出、必要且合理的医保目录范围内、外医疗费用，经医保报销后，剩余部分再扣除每次住院起付线1.5万元后，若仍有个人负担部分，可按费用对应的报销比例进行卫惠保待遇支付。 如果在医保报销后还有通过其他商业保险获得补偿，且符合卫惠保的保障责任范围内的医疗费用，可以按已补偿部分的金额抵扣起付线（以1.5万元为限）。 但如果单次住院费用经医保报销后剩余部分未超过1.5万元，则无法申请卫惠保待遇支付。 理赔申请案例：如下图，该参保人在保险期间内产生的单次住院费用为1.27万元，经过医保报销了7359元，计算剩余个人负担部分费用未达到1.5万元，所以无法申请卫惠保待遇支付。
3、不包含以下不属于“江西卫惠保”待遇支付范围的费用 （1）因工伤（职业病）发生的医疗费用； （2）该次住院有第三者责任，应由第三人负担的费用； （3）非意外原因所致整形美容、不孕不育治疗、生育相关以及其他江西省基本医保不予报销的情形发生的费用； （4）参保人在医院进行门诊治疗的费用、不是在基本医保定点医疗机构发生的药品费用（外购药）； （5）住院产生的部分不属于[合理医疗费用]范围的费用，如器官运输保存等发生的费用、康复治疗费用等； 可在公众号菜单“信息指引”—“保障介绍”具体了解。 2 卫惠保的理赔流程 出险后，如已确认符合卫惠保理赔的前提，那么我们该怎么提起申请呢？ 我们只需要关注【江西卫惠保】微信公众号，就可以通过手机发起线上理赔申请。 【线上理赔申请流程】 |
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