腹腔镜单吻合口胃旁路术规范化手术操作指南（2022版）

作者：中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会（CSMBS）

文章来源：中华胃肠外科杂志, 2022, 25(10)

摘要

目前，我国肥胖症和2型糖尿病等代谢疾病和肥胖相关疾病的患病人数逐年增加，总患病人数及年新增患病人数均已居全球首位。大量循证医学证据表明，减重手术可有效减轻病理性肥胖症患者的多余体质量，并有效改善2型糖尿病等一系列肥胖相关代谢合并症。腹腔镜单吻合口胃旁路手术（OAGB）是最常见的减重手术术式之一，尽管 OAGB在国内开展已有超过 15年的历史，然而，针对OAGB的规范手术操作，国内仍缺少相关指南或共识。为此，中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会（CSMBS）发起编写首版《腹腔镜单吻合口胃旁路术规范化手术操作指南（2022版）》，旨在规范腹腔镜OAGB操作流程，为肥胖代谢外科领域的临床医生提供规范化手术操作参考，以减少或避免因手术不规范导致发生相关并发症，从而使得更多患者获益。

越来越多的循证医学证据证实，减重手术不仅可以有效减轻病理肥胖症患者的多余体质量，还能改善肥胖相关疾病，包括2型糖尿病、高血压病、高脂血症、非酒精性脂肪性肝病、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、肥胖型多囊卵巢综合征等。根据国际肥胖与代谢外科联盟（International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders，IFSO）2014—2018年全球手术数据量注册登记，腹腔镜单吻合口胃旁路术（laparoscopic one anastomosis gastric bypass，OAGB）作为肥胖代谢外科的主流术式之一，手术量位列袖状胃切除术（sleeve gastrectomy，SG）和Roux-en-Y胃旁路术（Roux-en-Y gastric bypass，RYGB）之后的第三位。OAGB最早由Rutledge于1997年提出，最初被命名为迷你胃旁路术（mini-gastric bypass，MGB）；而后Carbajo等对该手术的胃空肠吻合方式进行了改进，试图减少胆汁反流入胃的发生，并重新命名为OAGB。经过全球范围内约20年的探索和经验积累，2018年3月，被IFSO认可并建议作为肥胖代谢外科主流手术方式之一。根据文献检索，中国台湾李威杰医生于2001年10月开展首例MBG手术；随后，上海的郑成竹手术团队和广州的王存川手术团队于2007年开展了大陆地区最早的MGB手术。中国肥胖代谢外科数据库2020年度统计报告，我国大陆地区2020年度OAGB数量位列代谢外科手术量的第5位。

OAGB手术是制作一个细长的约60 ml的小胃囊，在Treitz韧带远端150~200 cm处将空肠与小胃囊吻合。其机制是通过缩小胃容积和改变食物通路，达到限制食物摄入量和造成吸收减少的作用，并改变胃肠内分泌状态而获得体质量减轻和2型糖尿病等肥胖相关疾病缓解的目的。OAGB除了简化RYGB复杂技术难度、缩短手术时间及减少一个吻合口等优点外，其手术相关并发症发生率和病死率也较RYGB低。此外，临床随访证据也显示，OAGB在体质量减轻和血糖降低方面，效果不差于RYGB。然而，尽管OAGB有诸多临床优势，但任何减重手术都有其自身与设计相关的并发症，如胆胰袢与胃直接吻合，从解剖学角度来看，更易出现胆汁反流的风险。

手术的标准化及规范化对于手术临床质量的控制和提高尤为重要。然而，目前仍缺少OAGB的手术操作规范。为了更好地推广和普及肥胖代谢外科以及OAGB手术，惠及更多患者，保护患者利益，中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会（Chinese Society for Metabolic and Bariatric Surgery，CSMBS）于2021年8月发起组织，通过针对性临床实践，参阅大量国内外文献和视频，经国内众多该领域专家的共同讨论并反复修改，编写了国内首版《腹腔镜单吻合口胃旁路规范化手术操作指南》，旨在规范化、标准化肥胖代谢外科领域腹腔镜OAGB手术操作流程，以期为该领域临床医生提供相对标准规范的手术操作依据，从而保证手术效果，降低手术并发症发生率。

一、OAGB的适应证和禁忌证

参照《中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南（2019）》中所描述的RYGB适应证与禁忌证。

二、特殊手术器械和设备

OAGB所需要的手术器械和设备，在一般胃肠道手术的器械和设备基础上，需具备“加长”的腹腔镜器械，其中至少包括：腔镜（30°或者45°），外科超声刀或其他能量器械，Veress气腹针、腔镜下持针器、无损伤抓钳、分离钳和吸引器各一把，同时需要备有若干5~12 mm的加长套管穿刺器，切割吻合器手柄应为加长版，同时备有不同型号的钉仓。推荐使用减重患者专用手术床及转移床，术中应用间歇式下肢静脉抗血栓气泵或弹力绷带以预防静脉血栓栓塞。

三、体位布局和穿刺孔位置

1.体位布局：根据主刀医生习惯，患者可采取分腿位或并腿仰卧位，术者站在相应不同的位置。如果采用分腿“大”字平卧位，术者站立于患者两大腿间，扶镜手站于患者右下方，第一助手站于患者左侧，见图1A。如果采用并腿仰卧位，术者站立于患者右侧，助手和扶镜手站立于患者左侧，见图1B。为符合人体工程学，建议至少两台监视器，均置于患者头侧，一台偏左侧供主刀术者用，另一台偏右侧供助手及扶镜手用。摆好体位后，双下肢使用间歇加压泵或者弹力袜（或弹力绷带）加压包扎，预防双下肢静脉血栓。

2.穿刺口位置：建立气腹和进入腹腔，建议应用Veress气腹针在脐部或者Palmer点（左侧腋前线肋缘下2~3 cm处）建立气腹，气腹压设置为12~15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。气腹建立确切后，自脐部放置一个10 mm的Trocar（建议应用可视Trocar）作为观察孔，左锁骨中线平脐处置一个5 mm的Trocar作为主刀右手主操作孔，右锁骨中线平脐处置一个12 mm的Trocar作为主刀左手主操作孔和切割吻合器置入孔，左锁骨中线肋缘下3 cm放置一个5 mm的Trocar作为第一助手辅助操作孔；见图2A。或者患者取并腿仰卧位，主刀站立于患者右侧位，患者脐部放置一个10 mm的Trocar作为观察孔，右侧肋下约5 cm平右锁骨中线处置一个5 mm的Trocar作为主刀者的左手主操作孔，患者脐部右外上方放置一个12 mm的Trocar作为主刀者左手主操作孔和吻合器置入孔，左锁骨中线肋缘下10 cm放置一个5 mm的Trocar作为第一助手辅助操作孔。见图2B。可以根据实际操作需要，多置1~2个孔。气腹压力调节为12~15 mmHg，将患者体位调整头高脚底位30°~45°，患者左侧抬高10°~15°。

四、腹腔探查及术野显露

1.腹腔探查：进入腹腔后，探查肝、胆、脾、腹盆腔、大网膜、Treitz韧带和回盲部等，重点探查有无肿瘤或小肠粘连情况，是否有影响胃空肠吻合或有可能无法测量小肠总长度的情况，若发现粘连，可用超声刀充分松解。

2.排空胃内容物：有经验的巡回护士或者麻醉医生经口置入36~38 Fr Bougie管，在腔镜的直视下，将胃内容物或气体排空后，退至食管胃结合部之上。见图3A。

3.悬吊肝脏：通常需要悬吊肝脏以便于胃底部更好的暴露和手术操作，可采用多种方式进行肝脏悬吊，包括缝线悬吊和应用专用肝脏拉钩等。缝线悬吊方式如下：显露食管胃结合部，用倒刺线在左肝外叶中部上方的腹壁处缝第1针，把针拉到食管胃结合部的膈膜，再缝第2针，穿过左肝外叶下方，在近肝圆韧带处的腹膜上再缝一针打结，形成一个“三角形支架”把肝脏撑起来（吊肝方法之一，仅供参考）。也可以再置入一个5 mm Trocar于剑突下5~10 cm处，第2助手于该辅助操作孔置入一把弹簧钳或者无损伤钳挑起肝脏。也可用其他悬吊肝脏的方法。此步骤主要目的是充分显露食管胃结合部或胃底，以便后续手术操作。见图3B和图3C。

4.切除食管胃结合部脂肪：建议用超声刀切除食管胃结合部的脂肪垫，以便显露His角，作为切割终点的标记和最后一枪切割吻合的指示。见图3D。

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