医学笔记︱男性直肠周围重要的解剖标志（锋哥推荐）

        在直肠的手术中，尤其是涉及直肠下段和肛管部位的手术：比如直肠低位前切除术、经肛TME、经括约肌间切除、腹会阴联合切除、骶前肿物切除、高位复杂性肛瘘切除等手术，我们必须对直肠周围的局部解剖标志有充分的认识，因为这是手术操作必备的基础知识和理论。今天，我们一起来学习：《男性直肠周围的重要的解剖标志》。

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图（1）：男性直肠周围重要的解剖标志（本图片来自孙锋医生手绘医学图库，下同）↑↑↑

男性直肠周围重要的16个解剖标志：

        如上图（1）顺时针显示：直肠中动脉、下腹下丛、骶前筋膜、盆内脏神经、腹下神经、直肠后间隙、骶前静脉丛、直肠上动脉、骶前间隙、直肠骶骨韧带、肛提肌、会阴体、邓氏筋膜、道格拉斯窝、直肠系膜、直肠固有筋膜。

        男性直肠周围重要的解剖标志中：既有肌肉，又有筋膜，既有血管，又有神经，既有韧带，又有间隙。锋哥今天跟大家一起来系统地学习一下！

        直肠中动脉（middle rectal artery， MRA）是一个重要的解剖学结构， 直肠中动脉在直肠癌手术中有两个重要作用。首先， 直肠中动脉在侧方盆腔淋巴回流中发挥着必不可少的作用；其次，直肠中动脉穿过直肠固有筋膜进入直肠， 是全直肠系膜切除（total meso rectal excision，TME）的盆腔操作过程中遇到的唯一血管，合理处理直肠中动脉，对术中直肠系膜完整切除和神经保留至关重要，如上图（1）所示。

     下腹下丛（inferior hypogastric plexus，IHP）也称为“盆丛”（pelvic plexus），是由上腹下丛延续到直肠两侧的腹下神经、接受骶部交感干的节后纤维和第2～4骶神经的副交感节前纤维（即“盆腔内脏神经”）所形成的重要的神经丛，此丛伴随髂内动脉的分支分布于盆腔各脏器，如上图（1），以及下图（2）、（3）、（4）所示。

图（2）：男性下腹下丛（黄色区域）↑↑↑

图（3）：男性骶骨岬与腹下神经（本图片来自孙锋医生解剖图片库，下同）↑↑↑

图（4）：男性下腹下丛的各分支↑↑↑

        骶前筋膜（presacral fascia ）是直肠后方重要的筋膜结构。我们认为，盆壁筋膜（parietal pelvic fascia，PPF）和骶前筋膜是与直肠固有筋膜后方相毗邻的重要的、独立的、两层筋膜样结构，盆壁筋膜是腹腔壁层筋膜的延续和增厚；骶前筋膜是覆盖在骶骨、尾骨内侧面及神经、骶正中动脉和骶前静脉前的筋膜。骶前间隙（presacral space）是位于盆壁筋膜与骶前筋膜之间的潜在间隙，如图（5）、（6）、（7）所示。

图（5）：盆壁筋膜、骶前筋膜、骶前间隙（来源：Stelzner S, Heinze T, Nikolouzakis TK.Dis Colon Rectum. 2021 Jan;64(1):91-102. doi: 10.1097/DCR.0000000000001778.）↑↑↑

图（6）：盆壁筋膜（黄色）和骶前筋膜（红色）的毗邻关系↑↑↑

图（7）：盆壁筋膜内的盆腔植物神经（来源：Stelzner S, Heinze T, Nikolouzakis TK.Dis Colon Rectum. 2021 Jan;64(1):91-102. doi: 10.1097/DCR.0000000000001778.↑↑↑

        直肠后间隙（Retrorectal space）是直肠后方重要的融合筋膜间隙，这一间隙与其后方的骶前间隙仅仅隔着盆壁筋膜。在探讨直肠后间隙的解剖关系之前，我们先来共同学习一下、与直肠后间隙关系密切的直肠骶骨韧带。沿着直肠后间隙继续向尾侧方向游离，始终保持直肠固有筋膜环抱的直肠系膜外观的完整性；在第3、4骶椎平面，我们将遇到从骶骨向直肠后方延伸的膜样结构——直肠骶骨韧带（又称“直肠骶骨筋膜”），离断直肠骶骨筋膜后，游离的层面将由直肠后间隙进入到直肠骶骨筋膜尾侧的肛提肌上间隙，如图（8）、（9）所示。

图（8）：直肠骶骨筋膜的定位标志↑↑↑

图（9）：直肠骶骨韧带残迹（本图片来自孙锋医生手术标本图片库，下同）↑↑↑

        了解了直肠骶骨韧带的解剖定位后，让我们再来一起看看直肠后间隙的边界：直肠后间隙的头侧与乙状结肠系膜背侧的左侧Toldt's间隙相通，其尾侧界是直肠骶骨筋膜（又称“直肠骶骨韧带”），其前方是直肠固有筋膜，其后方是盆壁筋膜，如下图（10）、（11）所示。

图（10）：直肠后间隙↑↑↑

图（11）：直肠后间隙↑↑↑

       骶前区静脉是指位于两侧骶前孔内侧的骶骨与直肠后壁之间的一个狭长区域中的静脉支，包括骶前静脉丛和骶椎椎体静脉。骶前静脉丛由两侧的骶外侧静脉、骶正中静脉以及二者间的交通静脉组成的静脉网，位于骶前筋膜深面附着于骶椎的骨盆面上。

        骶椎椎体静脉常以静脉窦形式存在于远侧骶椎椎体，其口径常在2～5mm之间。其前方引出骨孔后即汇入骶前静脉丛（椎外静脉丛）属支，其后侧的静脉窦发出的众多分支，“伸入”厚度仅为1cm的骨松质内，与组成骶管内静脉丛的椎体静脉相连接，如下图（12）所示。

图（12）：骶前静脉和骶椎椎体静脉↑↑↑

        接下来，我们来学习一下直肠上动脉（superior rectal artery，SRA），在谈及直肠上动脉之前，我们先来复习一下肠系膜下动脉（inferior mesenteric artery，IMA）的解剖定位。肠系膜下动脉起源于腹主动脉，发起于主动脉分叉近心端约3cm～4cm处，直径通常小于肠系膜上动脉。肠系膜下动脉平第3腰椎高度发自腹主动脉的前壁，沿腹后壁向左下进入乙状结肠系膜根内，下降至小骨盆（第三骶椎层面）移行为直肠上动脉，如下图（13）、（14）、（15）所示。

图（13）：肠系膜下动脉的发出和走行↑↑↑

图（14）：直肠上动脉与“母痔区”↑↑↑

图（15）：肠系膜下动脉的解剖毗邻↑↑↑

       为了分析清楚直肠上动脉，锋哥带领研究生们解剖了直肠手术标本，并制作了高清的教学视频，我们一起去看看吧，如下视频（1）：

视频（1）：直肠标本的应用解剖学↑↑↑

        然后，我们共同学习一下与直肠关系密切的重要盆底肌群——肛提肌。肛提肌宽大而菲薄、占据了盆底的大部分，由S4神经支配。传统上认为肛提肌由三部分肌肉组成：分别是髂骨尾骨肌、耻骨尾骨肌和耻骨直肠肌，如下图（16）、（17）所示。

图（16）：男性肛提肌的组成（上面观）↑↑↑

图（17）：女性肛提肌的组成（下面观）↑↑↑

（一）耻骨直肠肌：耻骨直肠肌起源于耻骨联合的背面和尿生殖膈筋膜的浅层，沿直肠肛管交界向背侧延伸，紧邻直肠后方与对侧的耻骨直肠肌相连，形成一个U形肌襻，将直肠悬吊至耻骨。 

（二）髂骨尾骨肌：主要起自肛提肌腱弓后部和坐骨棘。有时起始的腱弓与闭孔内肌之间形成很大的裂隙（盆外侧裂隙）；在该肌前缘与耻骨尾骨肌后缘之间，也可能有一仅为结缔组织填充的裂隙。该肌纤维向后下内的方向走行，止于尾骨侧缘和肛尾缘。

（三）耻骨尾骨肌：耻骨尾骨肌起源于闭孔内肌筋膜前半部和耻骨后部，两侧肌纤维向下、向后、向中间相互交联，两侧肌纤维的连接线称为肛尾缝。部分后侧的肌纤维直接附着于尾骨尖或者第5骶椎。同时耻骨尾骨肌也有部分肌纤维参与联合纵肌的组成，如下图（18）所示。

图（18）：肛提肌的组成↑↑↑

        两侧耻尾肌纤维向后，向下和向内延伸形成一个椭圆形的空隙，称为“肛提肌裂孔”，裂孔中通过了下段直肠，男性尿道前列腺部、阴茎背静脉；女性则有阴道、尿道通过。裂孔内通过的脏器外附着盆筋膜，维持解剖位置，尤其直肠肛管交界处筋膜较为致密， 称为“Hiatal韧带”（裂孔韧带），Hiatal韧带韧带被认为可使裂孔中通过的脏器运动与肛提肌收缩相协调。

        Denonvilier’s筋膜（邓氏筋膜）是直肠前方重要的筋膜结构，其头侧与道格拉斯窝（Douglas窝）腹膜返折处的腹膜相延续，向下经过盆膈与会阴体相连接；邓氏筋膜呈薄膜状结构，中间致密，两边疏松。在男性，邓氏筋膜位于直肠与前列腺、精囊腺之间（又称为“直肠前列腺筋膜”）；在女性，邓氏筋膜位于直肠与阴道之间（又称为“直肠阴道筋膜”），男性的直肠前列腺筋膜与女性的直肠阴道筋膜，具有高度的胚胎同源性，如下图（19）所示。

图（19）：邓氏筋膜的解剖毗邻关系↑↑↑

        从胚胎学看，邓氏筋膜来源于胚胎期将泄殖腔分成两部分的尿直肠隔。通过前方邓氏筋膜的包裹，将位于腹膜外的直肠、以及前列腺、精囊、阴道进行了分隔。邓氏筋膜是神经血管束（neurovascular bundle，NVB）及盆神经丛最明显的标志物，其与盆壁筋膜附着点的外侧，便是盆丛泌尿生殖支汇合形成神经血管束的位置，而邓氏筋膜又可能是双侧盆丛交通支走行的通路，手术中须认真辨别，如下图（20）所示。

图（20）：邓氏筋膜与（左侧）神经血管束↑↑↑

        1982年，Heald等基于外科解剖和胚胎发育解剖，提出了“外科系膜”的理念，并最终归纳提出全直肠系膜切除术。直肠从腹膜返折以下作为腹膜后位的部分，传统解剖意义上是不存在系膜的。然而，通过外科医生手术的锐性分离，可以在器官与器官、组织与组织之间的潜在间隙进行疏松的游离，从而恢复其胚胎发育时期的融合筋膜间隙状态。

图（21）：Heald与锋哥↑↑↑

        直肠系膜（mesorectum）是一个独立的结构，其内富含淋巴组织、血管组织、脂肪组织，和神经组织等，其外表覆盖一层直肠固有筋膜，直肠系膜最外层的直肠固有筋膜从直肠后方、两侧三个方向包绕直肠，并与盆腔的筋膜组织发生了融合。

        直肠固有筋膜是盆腔筋膜的延伸，在最外侧包绕直肠、脂肪、神经以及血管和淋巴管。它主要存在于直肠腹膜外部分的侧壁和后壁，外观形态大致呈“三角形”，其底部位于盆腔侧壁，顶点位于肠系膜下动脉根部（相当于253组淋巴结附近），如下图（22）。

图（22）：直肠固有筋膜（红色区域）↑↑↑

全文总结：

直肠周围解剖难，

肌肉筋膜和血管。

植物神经与韧带，

重要间隙须详辨。

书山学海勤为径，

持之以恒莫等闲。

多思多问多动笔，

寒冬过后春日暖。

（锲而不舍，金石可镂）