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辛开苦降一法，主要运用在脾胃病及肝胆等消化类疾病比较常见。由于脾胃互为表里，同时又归属中焦，中焦主运化平衡升降，如果发生病变，多表现为升降失衡，脾气不升则泄泻腹胀，胃气不降则恶心呕吐，心下痞塞。脾胃互相影响，一般会同时发病。所以在发病时，脾湿容易伤及胃腹，另一方面，胃热又会侵及脾脏，从而造成脾胃湿热交结难除的错杂证。  经曰：“太阴湿土，得阳始运。阳明燥土，得阴则安。”辛开苦降法体现了苦以清降，辛以宣发，苦辛合用，升降得复的治疗原则。总之，仲景开创的辛开苦降法是调理气机升降，恢复气机正常运行的首选方法，遇到此类病证，均可斟酌使用。 肺为水之上源，肺气肃降则能通调水道，使水液代谢产物下输膀胱。肺气失于肃降，则可现呼吸短促、喘促、咳痰等肺气上逆之候。辛开苦降法运用在肺系疾病少有提及，依据药性所属，愚认为但凡苦温之味之品，如吴茱萸、威灵仙、生麻黄、苦杏仁等，皆味苦气温，各尽其性，可升可降。  在外感病中，卫气郁闭过重，营气亦必郁而不行，杏仁味苦而下气，能破营中之滞。可见苦杏仁的作用可以概括为横扩（横窍之往来出入之气）和直降（竖窍之阴阳升降）的特性, 但杏仁本身的力量较弱，仅能作为佐使，协同君药，《素问·标本病传变》间者并行，甚者独行。在阳气郁闭过重之时，显肺气上逆之证，故症见喘而胸满，面赤怫郁，无汗发热而恶寒等症状，岂不都是皮毛外闭，肺气不得宣散之故？仲景不再兼调肺气，急食辛以散之，而是用麻黄辛温微苦，开腠理以通气。 麻黄与杏仁配对的功能作用 《本草经解》：杏仁气温，禀天春和之木气，入足厥阴肝经。味甘，得地中正之土味，入足太阴脾经。杏果本苦，且属核仁而有小毒，则禀火性，入手少阴心经，气味俱升，阳也。肺为金藏，气上逆乘肺则咳，肺苦气逆，急食苦以泄之，杏仁苦而下泄，所以止咳也。 火结于喉，闭而不通，则为喉痹。雷鸣者，火结痰壅，声如吼也，杏仁温能散结，苦能下泄，甘可缓急，所以主之也。杏仁味苦制肺，制则生化，则肺金下行，所以下气。肝藏血，血温则流行，故主产乳，血既流行，疮口亦合，故又主金疮也。心阳虚，则寒水之邪自下，如豚上奔冲犯心君矣，故为寒水奔豚，其主之者，杏仁禀火土之气味，能益心阳而伐水邪也。  简而言之，麻黄味辛微苦而气温，辛能散能升，苦能降能泄，为肺经专药，有发汗解表，宣肺平喘，利水消肿之效；苦杏仁味苦而气温，苦能降能泄，温能升能散，归肺与大肠二经，有止咳平喘，润肠通便之功效。二者一宣一降，相互为用，咳嗽、气喘，肺寒肺热皆可用之，止咳如治感冒风邪之三拗汤，治风寒无汗之麻黄汤，治伤寒无汗而烦躁的大青龙汤等；平喘如治肺中邪热壅滞的麻杏石甘汤、定喘汤等；利水如治疗风水的越婢汤、治肾炎水肿的麻黄连翘赤小豆汤等等，都是麻黄、杏仁同用。 麻黄与杏仁配对的作用机理 从中医学而言，肺的生理功能是主宣发肃降，调整呼吸，调节水液代谢和宣发水谷精微，与肾存在密切关系。阴中之太阳，是动则病，传变厥阴是病，是病为肝木五行中之木大虚，强克脾土之土。天三生木，地四生金，青龙者东方木，金伐木赖少火以宣发。  河图洛书与八卦 麻黄味辛微苦而气温，五行属性为水中之木，入肺与膀胱二经，犹如足少阴经之涌泉穴之功。辛散能宣畅肺气，透达郁热，故有发汗解表，宣肺平喘，利水消肿之功效；苦杏仁味苦微辛而气微温，五行属性为金中之土，归肺与膀胱二经，犹如手太阴经太渊穴之功。杏仁之苦泄能肃降上逆之气，以复肺之宣发肃降，肃降肺气之中又有宣肺之功，故有宣肺而止咳平喘，降气以润肠通便之功效。辛开苦降，使宣降相依，升降相因，清扫长空之阴霾。  麻黄之辛散，偏走于表，通过宣肺、温肺，兼降气而止咳平喘；杏仁之苦降，偏行于里，通过降气、温肺，兼宣肺而止咳平喘。麻黄、杏仁配对则一宣一降，调节肺的功能；一表一里，以恢复肺之宣发肃降之常，宣则肺气得以呼浊，降则肺气得以吸清，使升降有序，水津得以敷布，气机升降出入正常，则诸证皆消。可见两者相配，性味相投、同气相求、相使为用，使风寒去，肺气宣，逆气降，咳喘消。 麻黄与杏仁配对应用点睛 依据麻黄与杏仁配对的功能与作用机制，愚在临床实践中对麻黄、杏仁的认识，《太平惠民和剂局方》之三拗汤亦是张仲景处方中的经典配伍。拗者，违逆不顺之谓也。“三拗”指所用三药皆违常法而用，麻黄不去根节，杏仁不去皮尖，甘草不炙而生用，本方与古法相悖而行，故名“三拗汤”，主要取其发汗、平喘力著之义。麻黄配杏仁相使，一宣一降，独具宣降肺气而利于达邪外出。然四时流感，风寒疫疠，闭塞肺气，咳嗽声哑者，或鼻塞胸满，或喘急痰多者，用麻黄、杏仁以发散肺邪，奏功甚捷。 麻黄杏仁配对之代表方有麻黄汤、大青龙汤、麻黄加术汤、麻黄杏仁薏苡甘草汤、厚朴麻黄汤、文蛤汤，皆麻黄、杏仁并用，则可谓麻黄之于杏仁，犹桂枝之于芍药，水母之于虾也。《古今录验》用麻黄、杏仁配对，佐入川椒、细辛、藁本治年久寒咳，咳逆上气。 《千金方》麻黄引气汤用麻黄、杏仁配对，佐入半夏、石膏、紫苏、白前、细辛、竹叶、橘皮等治疗“肺劳实，气喘鼻张，面目苦肿”之证；朱丹溪之九宝丸以麻黄杏仁配对，佐入薄荷、陈皮、肉桂、紫苏、桑白皮、大腹皮、甘草，用于治疗“咳而身热，发喘恶寒”。  以上种种均由麻黄、杏仁的功能与作用机制发挥了重要的作用。于是，愚也善用麻黄、杏仁配对发挥于临证，辄湿温病亦用麻黄、杏仁配对佐入方中，如湿温之咳嗽者，予以甘露消毒饮佐入麻黄、杏仁施治；湿热之淋证者，予以八正散佐入麻黄、杏仁，效如桴鼓。 《伤寒论》46条文又云：“其人发烦目暝，剧者必衄，衄乃解，所以然者，阳气重故也”，尤在泾在《伤寒贯珠集》解释该条:“阳气太重，营卫俱实，故汗血并出，邪气乃解，方中本无一味血药，能泄营之热，杏仁而已”。肺主治节，能助心行血，在外感病中，卫气郁闭过重，营气亦必郁而不行，杏仁下气，能破营中郁滞之理。故而把握麻黄与杏仁配对的剂量是医者最关键的技能，在剂量上予以肺气郁闭则宣肺平喘而开郁，故重视麻黄剂量；肺寒郁闭则降气平喘而消郁，故着重杏仁剂量。由斯以观，把握麻杏配对剂量，一切了然于胸。  根据《伤寒论》两药在配伍剂量中可以看出其中的奥妙，虽然都是治疗外感病, 但两药的配伍剂量差别很大，大青龙汤中麻杏比约为7∶1；麻杏甘石汤中为4∶1；麻黄连轺赤小豆汤中两者比例约为3∶1；其余均约为2∶1。杏仁这味药在《伤寒杂病论》中一共出现26处，多数注家及医家认为麻黄以杏仁之力臂助。 愚临证从不主张将传统观点、注家、全国教材作为真理的佐证，因疾病不按书中而生，然师古不泥古，倡导从临床角度出发，用张仲景的思维去解读《伤寒论》。仲景云：“五脏元真通畅, 人即安和”。通过中药学和中医学的理法归纳麻黄与杏仁配对在《伤寒杂病论》中的用药法式，体会到谴方用药之道，不在一成不变之方，而贵在因时、因地、因人，灵活斟酌以胜病为主。 |
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