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一、前列腺癌的诊断 一个疾病的诊断应该包括两方面的内容，一是定性，即确定是什么病;二是定量，即发展到什么程度了。前列腺癌的诊断也包括了这两方面的内容。具体来说，就是五个诊断技术：肿瘤标志物―血清PSA，直肠指诊，前列腺穿刺、盆腔MRI，全身骨扫描。前3项技术定性，即确定是否是前列腺癌;后2项技术定量，即确定前列腺癌的发展程度。下面具体来说一说。 1、血清PSA。一滴血可以诊断多种疾病是老百姓的渴望，也是医学家们努力的方向，肿瘤标志物就是从血液中检测来诊断各种肿瘤的特异性的标志物质，一般是抗原或抗体。血清PSA就是前列腺癌的肿瘤标志物。因为主要由前列腺分泌，所以成为诊断前列腺癌的良好标志物。临床上推荐50岁以上的前列腺增生患者应该常规检测血清PSA，各个体检中心也推荐50岁以上男性检测这一项目。大家都知道PSA超过4-10ng/ml就要怀疑前列腺癌了，所以很多人就很紧张。其实像大多数的瘤标一样，PSA数值不是那么绝对。PSA由前列腺腺上皮分泌，所以前列腺体积大，分泌的就多，不难理解巨大前列腺的PSA也会升高，且经常超过正常范围，所以有人建议用单位前列腺体积的PSA来帮助诊断，即PSAD，正常值建议在PSAD<0.15< span=''>。另外，PSA的分泌受很多因素的影响，比如憋尿，射精，比如插导尿管，或者进行直肠指诊。都会使得PSA升高。所以，对于PSA>4ng/ml，年纪较轻，而又不愿意行前列腺穿刺活检的患者，可以定期，比如3个月一次来检测PSA，看PSA有没有上升的趋势，这就形成了另一个指标―PSAV，是指PSA上升的速度。正常值PSAV应该小于0.75ng/ml.y。还有些地方测定游离的PSA，比较游离PSA与总PSA的比值来协助诊断前列腺癌，也有一定的意义。 所以，前列腺癌的瘤标，PSA，以及其衍生出来的PSAD、PSAV、游离PSA与总PSA的比值都有助于诊断前列腺癌，如果其中的两项以上异常，则要强烈建议前列腺穿刺活检了。 2、直肠指诊。由于前列腺癌多发生于前列腺组织的外周，所以一旦形成肿瘤，多可以从肛门指诊触摸到前列腺内的硬结。这是临床医生诊断前列腺癌的一项基本功。如果是前列腺癌，一般会表现为前列腺表面的硬结，质地较硬，位置固定，前列腺的活动度也差。 3、前列腺穿刺。这项检查是确定是不是前列腺癌的金标准。同时，还能对前列腺癌的恶性程度进行分级。通常选择经直肠穿刺，也有经过会阴部穿刺的。虽然理论上不会太痛，也操作简单，但却有报道因穿刺后造成直肠内细菌扩散，导致死亡的病例，所以现在一般都需要住院实施，以防有严重并发症时可以处理及时。而且现在多建议穿刺前应该预防性口服抗生素3天。经穿刺后取得的组织会送往病理科进行检查，经免疫组化检查后多给出病理分级结果。这就是通常说的Gleason评分。由于不同区域腺癌结构的变异，要按主要和次要分级区来分别评分，然后两者相加，得出总的分数。评分的高低对治疗方式选择具有参考意义。 4、 盆腔MRI，即盆腔磁共振，一般选择波谱检查。MRI检查可以显示前列腺包膜是否完整，肿瘤是否侵犯前列腺周围组织和器官，也可以显示盆腔淋巴结受侵犯情况及骨转移病灶。所以在临床分期上有重要作用。MRI是确诊前列腺癌后对疾病发展程度评估，所以是定量的检查，但且需要在定性检查，即前列腺穿刺之前检查，以免穿刺后血肿影响显示结果。MRI本身对前列腺癌的确诊方面并没有多少阳性率。 5、骨扫描。由于前列腺癌转移部位首先以骨骼为目标，且骨转移多发。所以确诊前列腺癌后多进行骨扫描检查。是否有骨转移和肿瘤恶性程度相关，一般来说高危的前列腺癌，比如PSA> 20ng/ml，Gleason评分> 7分，更容易形成骨转移。但并不是说低危患者就没有骨转移可能，所以这也是一项常规性检查。 二、前列腺癌的治疗 几乎所有的恶性肿瘤的治疗都包含以下几种方案：手术、化疗、放疗、生物治疗、免疫治疗。现在又新加了靶向药物治疗。前列腺癌有其特殊性，即内分泌治疗和肿瘤放疗，这两种疗法对前列腺癌效果比较好，有别于其他肿瘤。由于治疗手段多样，前列腺癌的治疗在各个国家的临床指南上都进行了详尽的叙述，远远超过了教科书。甚至有些临床医生也被搞得晕头转向。其实，前列腺癌的治疗方式选择是根据病情发展来制定的，只要在前述的诊断基础上对前列腺癌进行准确分期，分级，那么治疗方式的选择就不是一个难题。基本上来说可以分为以下三个方面。 1、前列腺癌原发，没有转移的。即病人经常关心的是早期还是晚期。这个时候前列腺癌局限于前列腺包膜内，没有局部的浸润或转移，也没有远处其他组织和器官的转移，可选择的治疗方式包括：根治性手术、根治性放疗、内分泌治疗、近距离照射治疗(即粒子植入)、冷冻治疗、高能聚焦超声治疗、射频消融等方法。 2、局部进展前列腺癌，也称为局部晚期，指前列腺癌虽然有转移，但范围不大，只局限于前列腺包膜和精囊、或精囊外的其他组织。也可以选择手术、放疗、内分泌治疗、近距离照射治疗等。 3、前列腺癌远处转移。这时候前列腺癌已经转移到盆腔淋巴结，或者甚至更远到了骨头或肺部、肝脏等其他器官，这时候不适合手术了，只能选择姑息性的治疗方式，包括：内分泌治疗，姑息性的放疗，或者有一部分需要化疗。 4、前列腺癌的内分泌治疗。从这些治疗方式选择不难看出，内分泌治疗适用于前列腺癌的各个阶段。前列腺癌的内分泌治疗至今已有70余年的历史，是前列腺癌各种治疗方法中可重复性最好、使用时间最长并沿用至今的一种治疗方式。内分泌治疗包括两方面，一是抗雄激素治疗，即抵抗雄激素对前列腺癌的作用，二是减少雄激素的产生，即所谓的去势治疗。在过去的50年里，雄激素去势一直是转移性前列腺癌患者治疗的基石。可以采用手术切除睾丸去势，也可以注射药物去势。这两种方法都可以降低95％以上雄激素的产生。虽然药物去势更被患者接受，但不得不承认手术去势比药物去势有较少的并发症，有研究显示在骨折方面低23％;在外周动脉疾病方面低35％，在心脏并发症方面低26％。接受药物去势治疗35个月以上的患者在骨折，外周动脉疾病、静脉血栓栓塞、心脏并发症和糖尿病方面的发病风险最大。 三、前列腺癌的精准医疗 2015年1月，美国总统奥巴马在国情咨文中提出“精准医学计划”。精准医学就是所谓的治疗个体化，将患者的基因、生活习惯、环境等考虑在内的治疗方式，其实我们的中医老祖宗早就提出了“因病施治”。前列腺癌也有精准医疗。一种尚在试验阶段的新型血液检测技术可以帮助做出个性化的医疗决策，就前列腺癌患者的个体情况决定治疗方案。这种新型的非侵袭性“液体活检”技术会呈现血液中不同的癌症细胞并且分析它们的外形和基因组成，从而推测该患者是否会受益于激素治疗。如果该监测技术能够通过试验阶段应用于临床，那么它将实实在在地帮助到临床医生对治疗方案的决策，为患者挑选一种疗效更佳的治疗方法。 这就是检测被称作循环肿瘤细胞(CTCs)。不同的患者CTC种类差异很大。该检测技术将血液样本放在载玻片上，用特殊染液染色以区分正常细胞和CTCs，再由一部机器进行扫描，分析CTCs的大小、形状等特征。研究人员还可以收集细胞个体，将它们从载玻片上采集来分析基因异常。患者的CTC外形和基因组成种类越多，也就是说异质性评分越高，就越不容易对激素治疗有反应。这些技术还处在研究阶段，期望将来能为前列腺癌患者的精准医疗带来福音。 |
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