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郝万山 柴桂温胆汤治疗精神忧郁症

 道佛儒医旧葫芦 2022-10-27 发布于北京

郝教授认为本病的病机为心胆阳虚,脑神失养,肝气郁结,神窍痰蒙。

治以温补心阳,涤痰醒神,疏解肝郁之法。

方用柴胡桂枝汤、温胆汤、定志小丸等合方化裁,名以柴胡温胆定志汤。

从临床上来看,抑郁症对人体有多方面危害,他可表现为广泛的精神、情感、躯体方面的障碍与痛苦,如情绪低落、心情沮丧、自责自罪、思维迟钝、记忆减退、头痛头晕、失眠多梦、疲乏无力,手足厥冷等。

郝老师尤对晨重夜轻之现象进行了深入的分析。《素问·生气通天论》说:“阳气者,一日而主外,平旦阳气生,日中而阳气隆,日西而阳气已虚,气门乃闭。”

揭示了人体阳气与脏腑活动有昼夜盛衰的自然时间节律。就大多数人来说,清晨是人体阳气由潜闭内敛转为外发隆盛的时候,既要借助肝阳肝气的展发疏泄,尤要抑赖少阳相火、少阴君火的温煦长养。

而心与肝胆阳气虚衰者,得时当旺而不旺,当疏泄而不疏泄,机体耗能却增加,因此,脑神失养,痰浊蒙蔽,精神抑郁,思维迟钝之症必然加重。至暮则耗能降低,气机内敛,心与肝胆的负担减轻,故其症或可缓解。

1、探究病机,心胆阳虚气虚为本

郝老师认为本病的病机是心胆阳虚气虚,脑神失养,肝气郁结,神窍痰蒙。

中医理论认为心主神志,肝主谋虑,胆主决断,三脏和脑神关系至为密切。

因此,忧郁不乐、思维迟钝、记忆减退、头晕头痛、失眠多梦等神窍不明之象当与心与肝胆的阳与气不足,脑神失温失养有关。

而阳与气不足,疏泄无力,必然会导致气机郁结而致情绪低落、心情沮丧。

何况阳气不足者,浊阴必乘;

气机郁结者,痰浊必生。

痰浊乘虚上扰清窍,神窍因此迷蒙。

肝郁不舒,克脾犯胃,胃纳呆滞,则食欲不振。

阳虚失温,痰浊阻滞,气血不畅,脉络失和,则致肢体窜痛,食欲减退、肢体窜痛、疲乏无力、手足厥冷、体重减轻、月经失调、性欲下降等等。

而且,据观察,往往有晨重夜轻,早晨懒床难起的特点。

许多患者均不能维持正常的工作和生活。现代医学多应用抗抑郁药物治疗。但这些药物大多有一定的副作用及使用禁忌,而且起效时间较长,有一部分患者常常在起效前便不能坚持服药,甚至拒绝服药。以至使病情不能得到控制。

中医治疗本症,以往多用柴胡剂疏肝解郁,也有用甘麦大枣汤加减养心益脾者。郝老师分析本症的病机,钻研古籍,结合本病的临床特点,提出了独家的理论观点。

2、拟定治法,温补心胆舒郁涤痰为要

郝教授根据以上分析提出温补心胆阳气,益肝兼助疏泄,养脑涤痰醒神,当属对本症的根本治法。选柴胡桂枝汤、温胆汤、定志小丸、四逆散等合方化裁,各以柴桂温胆定志汤,并据病情予以加减,临床治疗50余例,90%以上获痊愈。

方药组成如下:柴胡、黄芩、桂枝、赤白芍、半夏、生姜、陈皮、茯苓、人参、菖蒲、远志、枳壳、竹茹、大枣、炙甘草。

方用人参补五脏、益元气、安精神、定魂魄、开心健脑。

茯苓利窍去湿导浊,补心益脑醒神。

菖蒲、远志豁痰开窍、振心阳、益智慧、醒脑神。

但温补心阳、振奋肝胆、疏达郁结、涤痰导浊之力均不足。于是配小柴胡汤疏达郁结、振奋肝胆脾胃:

伍桂枝汤,取桂枝、甘草等辛甘化阳以温补心阳:

配温胆汤以增强涤痰醒神定志之力。

此外,《伤寒论》小柴胡汤可治邪郁少阳,枢机不利,胃气失和所致嘿嘿不欲饮食,心烦,和本症肝胆郁结、疏泄失司,胃纳呆滞所致的情感抑郁、食欲不振、胸胁烦闷等颇同。

《伤寒论》桂枝汤可治邪伤经脉,气血失和,所致的“肢节烦疼”、“身痛不休”,倍芍药又治腹满时痛。和本症阳虚失温,痰浊阻滞,气血不畅,脉络失和所致之肢体、内脏串痛、四肢木无知觉等相似。

至于温胆汤,北京中医药大学王玉川教授文章,有“温胆汤名为治胆寒,实则治脑之正气不足”的论述,更知与本病之病机相合。且三方中柴胡、芍药、枳壳、甘草即《伤寒论》的四逆散,原治少阴阳郁致厥,对本症肝气郁结,阳郁不达而见手足发凉、情感抑郁,自有效应。

诸方相合,寒温并用,攻补同施,共奏温补心阳、疏解肝郁、豁痰开窍、养脑醒神之效。对轻症抑郁症患者,单用本方则有效,对重症则应中西药物联合应用,见效早,控制症状快,副作用少。

郝教授还认为,方中黄芩、竹茹不宜轻去,但气郁之处必有伏热,痰郁既久,每易生火。当抑郁症状基本控制,舌质转为红活时,应去“善鼓心包之火”的菖蒲、远志,人参易以太子参或党参,桂枝减量,以防阳复太过,火邪复起而转为躁狂症。

3、典型病例

管某某,女,42岁,1994年4月16日初诊。患者因心情抑郁、头昏头痛5月,加重3月,由家属陪同来就诊。5月前,因不明原因的疲劳无力,反应慢,完不成工作而心情郁闷,并非常有自责自疚感。

后渐见头痛,失眠,早醒,醒后懒床难起,甚至至午仍未起床,食欲不振,疲乏无力,四肢麻木,肩背疼痛或窜痛,时而觉酸痛如压重石,对周围事情失去兴趣,至就诊时已逾3月不能正常工作及料理家务,因痛苦不堪忍受,时时有自杀念头。

在某精神病院诊为精神抑郁症,用抗抑郁药后,出现眩晕、胸胁苦满等症。口干、恶心等反应,遂拒绝服药。现症见两目呆滞、愁容满面、端坐不动、问而不答。病情由家属代述。且手足冰凉、脉细小而弦而数,舌体胖大,舌质暗淡,舌苔白厚腻。

西医诊断:躁狂抑郁性精神病,抑郁型,重症。中医诊断:郁证,辨证为心胆阳虚,脑神失养,肝虚气郁,神窍痰蒙。治疗即用温补心胆,舒郁涤痰之法。方用柴桂温胆定志汤和西药多虑平。

中药处方如下:柴胡、黄芩、桂枝、赤白芍、半夏、生姜、陈皮、枳壳、竹茹、远志各10g,茯苓20g,人参5g,菖蒲6g,炙甘草6g,大枣5枚,水煎两次,分两次服,每日一剂。用药后3日,头痛身痛已减,用药5日,上午可起床活动,食欲不振好转,不再想。

用药后4周诸症已得到控制。此时中药去菖蒲、远志,以太子参易人参,桂枝减量,隔日服一剂,继服两周。

用药6周后已可正常上班,停服中药。多虑平逐渐减量,每减25mg维持5天。约4周后以维持量1215~25mg继续服4周停药。随访至今无复发。


本方与多虑平联用,如因服多虑平而见口干、便秘、视力模糊者,可分别酌加天花粉、全瓜蒌、草决明等。西药用多虑平(Doxepinum),该药是抗抑郁药中副作用较小者,但单用时作用弱,对重症患者见效慢、疗效差。

与中药联用后,从最小剂量25mg/d开始,每日增加25mg,增至150mg/d时则不再增量,分3次口服。服至症状控制后,继服2~3周开始减量。每减25mg保持5~7天,减至12.5~25mg/d时,再维持2~3周。


在过去,门诊经常见到一些老年妇女全身窜痛。我作为一个医生,什么地方疼呢,我就要去摸一摸。大夫,我这个疼你是摸不到的,一会儿胸疼,捶着捶着它就跑到肚子这里了,你按一按呢,它又跑到退上了。

捏一捏呢,没准放个屁就不疼了。我说,那你这个病叫什么呀。她说大夫,我就是肝气窜的,肝气窜。这个病当然中医书的没有,西医书上也没有,是北京的老太太们自己起的名字。所以我一生气,这个疼就满身乱窜。

开始用逍遥散没有效果,又用柴胡疏肝散,还没有效果。既然是肝气窜,我用疏肝的怎么能没有效呢?以后我就问刘老(刘渡舟),刘老说,嗨,这个方子最好的就是柴胡桂枝汤,因为已经有了疼痛了,就涉及到血脉不和的问题,不光是在气分,不光是气郁,所以你光疏气,效果并不好,你应当加一些活络脉的药,那就是柴胡桂枝汤,很好。

用柴胡桂枝汤以后,这些肝气窜的老太太们都觉得吃这个方子很好,然后然后疼痛就减轻很多的。后来我看刘老师也经常用这个方子治疗肝气郁结,又伴有周身窜痛的证候。

我们再分析柴胡桂枝汤这张方子,它里头有桂枝、甘草这一组药,这一组药是补心阳的,以柴胡为首的,加上辛温的生姜、半夏,它们有疏肝解郁的作用。而我在临床上观察到精神抑郁证的病人,我上上次课曾经提到过,他们的临床表现有三组症状,一组是情绪低落、精神抑郁,对许多事情丧失兴趣,活得没意思,自责内疚,食欲不振,体重下降,这是一大组症状,他也可以表现为全身重度的乏力,周身窜痛,莫名其妙的疼痛,思维迟钝,动作迟缓,或者多睡或者少睡,或者思维迟钝,或者思维激越。

什么叫思维激越呀,脑子想起一件事情就浮想联翩,不能控制,直到想得心疼脑胀,仍然不能控制。

有些精神抑郁证的病人是这种思维状态,而且这种病人还有个共同的特点,是晨重夜轻。早晨一醒来,全身重度的乏力,心情特别不好。他自己就说,我怎么一睁眼又来到了这个“苦难”的世界,我怎么没有睡死过去?到了傍晚的时候,病人身上轻快了,这种痛苦难耐的症状没有了。证的病人自己非常痛苦,痛不欲生,可是到医院一检查,CT、B超、心电图,各种现代化的理化检查都没有发现,所以有的家属就特别恨他:你有病看病,你到底是什么病,医生都不知道你是什么病。可是病人痛苦难耐,痛不欲生。

我观察到这些病人,他们常常有晨重夜轻的感觉,我想这是怎么回事,这些病人胆子还小。早晨正是少阳阳气开始生发的时候,如果这个病人少阳胆气比较虚,无力生发,而早晨呢,又是五脏六腑的新陈代谢,开始由衰退转旺的时候,所以它依靠少阳阳气支持的力量也比较大。

当少阳一阳之气不足的时候,而在清晨五脏六腑都需要它支持的时候,它无力支持,所以该生发的生发不起来,该疏达的疏达不起来,无力疏达,因此清晨就重,这就是精神抑郁证晨重的一个原因吧。到了傍晚为什么就轻了呢,五脏六腑新陈代谢转衰落了,对少阳阳气的这种要求,少阳阳气支持的力度降低了,所以这个时候他倒觉得身上轻巧了。

根据这样的一个规律,我就用柴胡桂枝汤来治疗精神抑郁证,主要取桂枝和甘草这两个药来温补心阳,来助胆阳,助少阳的一阳之气。桂枝有生发阳气的作用,桂枝、甘草本来是补心阳的,在柴胡的带领下它可以助胆阳,助胆阳阳气的生发。

但是精神抑郁证的病人由于气机的郁结,由于少阳一阳之气不足,就导致了三焦气机的失调,痰饮水湿内生,特别是痰浊内生,上蒙神窍,这就是造成他思维迟钝、记忆力减退的原因,因此光用柴胡桂枝汤我感觉还不行,所以才配合上温胆汤,就把它叫做柴桂温胆汤。

孙思邈在《千金要方》里有一个方子叫作定志小丸,定志小丸治疗什么呢,治疗忽忽喜忘,说这个人就是忘事,记忆力减退,忽忽喜忘。它还治疗什么呢,说朝发暮差,早晨发了,晚上好了;暮发朝差,晚上发了,早晨好了。这不就是典型的精神抑郁证的晨重夜轻的这种证候吗?

我在临床上观察到也有极个别的病人他不是晨重夜轻,而是夜重晨轻,我就纳闷,为什么我分析时,少阳胆阳不足,该生发的时候生发不起来,应当是晨重夜轻,他这个病人为什么是晨轻夜重呢。原来这个病人多年来是开电梯,夜班电梯,他就阴阳颠倒,所以他发病也和别人不一样。

到这种情况,就把定志小丸也拿来,定志小丸由什么药物的组成的呢?人参、茯苓、菖蒲、远志。组合起来我把它叫做柴桂温胆定志汤,用柴胡桂枝汤来振奋心胆阳气,用定志小丸,有党参、有人参、有茯苓,重证的病人我用人参,轻的病人我用党参。

人参、茯苓这两个药是补气养心的药,茯苓有强心的作用,菖蒲、远志有除痰,宁神的作用,用温胆汤化痰浊,醒神窍。当然对一些失眠的病人,抑郁证失眠的病人也常常加炒枣仁,再加龙骨、牡蛎。这个方子就把它叫做柴桂温胆定志汤的加减吧。

这些年来,我用这个方子大概用了二十多年,治疗精神抑郁证的病人大概上百例,重证的病人我也配合一些西药,抗抑郁药,这些病人现在绝大多数都完全康复而且恢复工作。

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