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目的：尽管静脉体外膜肺氧合(V-V ECMO)技术使用得越来越多，效果也很好，但在ECMO治疗的整个过程中，仍有可能出现一些并发症。本综述介绍了ECMO治疗期间可能发生的各种短期和长期并发症，以及患者选择和管理决策如何影响这些并发症的风险。数据来源：在PubMed中使用与V-V ECMO、急性呼吸窘迫综合征、严重呼吸衰竭和并发症相关的短语识别出的英文文章。
研究选择：来自体外生命支持组织的原始研究、评论文章、评论和已发表的指南。
数据提取：对相关文献中的数据进行识别、审查，并将其整合到简明的叙述性审查中。
结果：选择V-V ECMO的患者会面临许多并发症。需要对这些风险有足够的了解，以权衡它们与治疗的预期收益。ECMO启动和转移到能够提供ECMO的中心的时间会影响患者的预后。选择不能充分解决患者生理缺陷的配置会导致生理支持不足的后果。ECMO期间机械呼吸机管理欠佳可能导致肺损伤恶化、肺恢复延迟或呼吸机相关性肺炎。随着肺的恢复从ECMO中过早拔管会导致临床恶化，而延迟拔管可能会不必要地延长并发症的暴露时间。短期并发症包括出血、血栓形成和溶血、肾脏和神经损伤、伴随感染以及技术和机械问题。长期并发症反映了危重疾病的生理、功能和神经系统后遗症。ECMO可能会带来伦理和情感上的挑战，尤其是在桥接策略失败时。
结论：V-V ECMO与许多并发症有关。ECMO的选择、启动时间和管理决策会影响这些潜在危害的发生和严重程度。
静脉-静脉体外膜肺氧合(V-V ECMO)在严重呼吸衰竭患者中的应用降低了机械通气的强度，从而减少了呼吸机所致的肺损伤。在一部分患者中，ECMO可能是挽救生命的。然而，与ECMO相关的并发症很常见，并影响患者的预后。随着时间的推移，V-V ECMO的使用稳步增加，在H1N1流感和新冠肺炎大流行期间出现了更剧烈的增加。在新冠肺炎大流行期间，在资源紧张期间对V-V ECMO的需求增加，导致在大容量三级中心医院以外提供ECMO，增加了并发症的发生率，并使结果恶化。尽管有来自体外生命支持组织的临床实践指南和随机对照试验的数据做参考，患者的选择仍然具有挑战性，并要求ECMO并发症与预期收益进行权衡。本综述强调了围绕选择、配置和拔管的决策的含义，以及在ECMO治疗过程中可能发生的短期和长期并发症(图1)。
V-V ECMO的选择标准受随机对照试验的纳入和排除标准以及来自大型队列研究的结果数据的影响。总体而言，符合医学条件的患者由于容易引起可逆的呼吸衰竭和严重的低氧血症和/或高碳酸血症，难以在肺保护性通气和俯卧位等辅助治疗的限制下最大限度地使用机械呼吸机。虽然没有绝对的禁忌症，但对于预后极差或缺乏可行的退出策略的患者，通常会避免ECMO。影响患者预后的其他重要特征包括高龄、免疫功能低下、严重的高碳酸血症和吸气峰压、体外循环前心脏骤停、体外循环前机械通气天数等。然而，这些数据来自没有对照组的研究，所以尽管可以估计接受ECMO治疗的急性呼吸窘迫综合征患者的预后，但ECMO提供的获益幅度尚不清楚。肥胖不被视为禁忌症，因为较高的身体质量指数似乎并不会使结果恶化。然而，严重的肥胖(BMI>40kg/m2)给临床管理带来了重要的挑战，包括在ECMO前和ECMO期间的俯卧位，在插管期间建立血管通路，以及实现满足代谢需求所需的流速。大多数禁忌症被认为是相对的，因为没有任何一个单一因素可以排除患者接受ECMO，而且这些因素的重要性可能因临床情况而异。例如，来自大型队列研究的证据表明，在机械通气7天后开始ECMO的患者预后更差。然而，在允许低强度(肺保护性)机械通气的最初改善时期后，由于新的可逆性损伤(例如呼吸机相关肺炎)而经历快速下降的患者可能不同于接受了7天高强度(潜在损伤)机械通气的患者。仅根据插管天数选择患者可能会导致过早使用ECMO。因此，对于气体交换参数接近ECMO启动阈值，但仍能耐受被认为是肺保护的机械呼吸机设置的患者，我们推迟进行ECMO，继续按照临床指南的指导进行常规治疗。最终，在选择接受ECMO的患者时，我们会考虑ECMO将提供收益是否超过潜在的ECMO相关并发症，以及患者的临床特征是否与使用ECMO的合理预后一致。来自体外膜氧合治疗严重急性呼吸窘迫综合征试验的数据表明，与没有接受ECMO的患者相比，在交叉组中的延迟插管导致了更高的死亡率。在一些接受ECMO治疗的新冠肺炎患者的研究中，更早的沿着呼吸衰竭的轨迹插管与更好的预后相关。然而，当临床医生严格坚持肺保护性通气时，这些结果的差异并不一致。同样，转移到能够为运输安全但严重呼吸衰竭持续恶化的患者提供ECMO治疗的中心，有助于持续评估患者的临床轨迹，并在必要时迅速升级治疗，并已被证明可以改善预后。这些数据可能表明：1)关于患者资格的积极决定，特别是在机械通气水平受损的情况下，可能会优化预后；2)在长期严重呼吸衰竭和暴露于高压机械通风的情况下，试图抢救患者可能会使预后恶化。这些数据可能表明：1）关于患者的前瞻性选择，尤其是对于机械通气水平受损的患者的选择，可能改善预后；2）对于长期严重呼吸衰竭并暴露于高压机械通气的患者，尝试ECMO治疗可能会导致病情恶化。 应选择最符合患者生理缺陷的配置，来优化ECMO治疗。根据我们的经验，在一开始就提供合适的生理配置将减少支持不足的后果，如持续使用损害性的呼吸机设置或辅助治疗、重新配置或通路调整。V-V ECMO不提供直接的血流动力学支持；因此，在插管前需要评估血流动力学状况和心功能，特别是在伴有血流动力学不稳定的患者中。在接受大剂量血管升压药治疗的低氧血症患者中，超声心动图显示单独的急性肺心病，V-V ECMO可以迅速纠正低氧血症、高碳酸血症并降低跨肺压，从而改善右室后负荷和血流动力学。对于因严重左或双心室衰竭导致的血流动力学不稳定的感染性低氧血症患者，V-A ECMO提供了血流动力学支持，并纠正低氧血症，从而提高存活率。然而值得注意的是，由于不同的低氧血症，可能需要提供额外的静脉循环回流导管(V-A-E ECMO)。相反，在双心室功能正常或轻度降低的顽固性休克的严重低氧血症患者中，ECMO可能无效，并可能使患者面临并发症，而没有任何有意义的好处。错误地选择ECMO配置可能会导致通过额外的插管和管路调整进行重新配置，从而导致与V-A ECMO相关的其他并发症，如差异性低氧血症、左心室扩张和肢体缺血——这些不在本综述的范围内。V-V ECMO支持的患者的最佳呼吸系统卸载水平尚不清楚。ECMO期间的通气策略是不尽相同的。建议使用适度的呼气末正压、低呼吸频率和低氧浓度，以达到最低的吸气驱动压。然而，肺容量的迅速减少、呼吸暂停或全肺衰竭可能会抵消急性肺心病患者V-V ECMO的血流动力学收益。肺复张对肺功能恢复（肺表面活性物质异常），肺炎风险（肺不张），生存率的影响尚不清楚。对于插管前有严重高碳酸血症的患者，快速减少呼吸机支持可能会促使临床医生在插管后早期使用更高水平的扫气。在接受ECMO支持的患者中，高碳酸血症的快速过度矫正已被证明增加了神经系统并发症的风险。考虑到提供最佳机械呼吸机管理的数据缺乏，以及设置的快速和极端改变的风险，我们应根据患者的生理和临床情况逐步调整机械呼吸机和ECMO参数。 与使用机械通气的患者相似，在机械通气中，及时的撤机可以减少并发症，改善预后，在尽可能早同时又安全的时间拔管，预计也会同样获益。关于如何使患者摆脱V-V ECMO的证据很少，而且不同中心的实践模式也不同。当前的撤机策略通常依赖于反复降低机械支持以及临床医生的判断，潜在地导致对撤机准备条件的认识不足并可能引起危险的撤机尝试。此外，尚不存在成功拔管的通用定义。最近的数据描述了撤机的标准化方法，显示ECMO持续时间有希望减少，并有可能减少并发症和成本。决定患者何时撤机是复杂的，尽管更多地证据已经产生，但仍需要标准化方案。当桥接策略失败时，围绕拔管的额外挑战就会出现。ECMO中心应考虑在复苏失败(例如，肺移植)的情况下可供选择的退出策略。否则，可能会导致次优的患者管理、患者家庭和医护人员之间的冲突，以及医护人员和医院资源的压力。 版权声明：本平台分享内容仅用于学术交流，如需引用或其他用途请联系原作者。若涉及版权问题，敬请原作者在本公号留言删除！ |
