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全面评估并改进AIS静脉溶栓医疗质量，改善患者功能性预后。 脑卒中是导致人类致残和致死的主要疾病之一，随着人口老龄化的加剧，卒中目前已跃升为我国居民死亡和成人致残的首位病因，其中缺血性卒中（AIS）的比例超过全部卒中的80%[1]。AIS治疗的关键在于尽早开始再灌注治疗，挽救缺血半暗带。 为了加强公众对脑卒中的认识，调动各界力量防治卒中，世界卒中组织设立了世界卒中日，今年的10月29日已经是第17个世界卒中日，但我国AIS静脉溶栓治疗率与国际上其他发达国家相比仍有差距，因此亟待开展进一步的医疗质量改进工作，以期达到更科学、更规范、更合理、更有效的静脉溶栓治疗目标。 AIS静脉溶栓在真实世界治疗数据如何？ 美国国立神经疾病与卒中研究院（NINDS）研究和欧洲急性卒中合作研究（ECASS）Ⅲ等的相继发表，奠定了静脉溶栓治疗的循证证据基础。国内外卒中急性期治疗指南均推荐对发病4.5 h内的AIS患者，若无禁忌证，均应给予静脉溶栓治疗[1]。 1994年，瑞士建立了世界上第一个国家卒中登记中心Riksstroke，接着欧洲、澳大利亚、加拿大等地也开展了类似项目。2003年，美国心脏学会/美国卒中学会（AHA/ASA）开展了一项名为“跟着指南走——卒中（GWTG-Stroke）”的疾病管理项目，其中“目标：卒中（Target: Stroke）”是GWTG-Stroke中以AIS再灌注治疗质量改进为主要目的的子项目；此外日本国立心脑血管疾病研究中心开展的“缩小差距——卒中（CTGS）”项目统计了自2013年至2017年日本国内接受再灌注治疗的AIS患者的诊治数据[2-4]。 我国自2002年开始在成都、南京等地区分别开展了针对卒中的前瞻性病例登记研究。2007年，针对急性脑血管事件住院患者的全国前瞻性登记研究——中国卒中登记研究（CNSR）启动，目前CNSR-Ⅰ、CNSR-Ⅱ和CNSR-Ⅲ三个阶段的数据已陆续发布[1,5,6]。目前中国AIS溶栓应用与监测（TIMS-China）和中国卒中中心联盟（CSCA）的数据也已陆续发布。这些登记研究为AIS的临床实践和科学研究提供了宝贵的数据支持。 表1：国内外AIS静脉溶栓关键医疗质量评价指标总结
表注：QI：质量评价指标；IVT：表中指有静脉溶栓指征的AIS患者应用静脉溶栓药物治疗率；DNT：到院到给药时间；sICH：静脉溶栓后症状性颅内出血发生率；mRS：改良Rankin量表，研究中多采用mRS 0～1分或0~2分作为静脉溶栓良好预后的评价标准，该百分比为该类患者群所占比例 对比国内外数据，可以发现我国在评估AIS静脉溶栓医疗服务质量的关键指标上，与国外发达国家相比仍存在不小差距，如静脉溶栓治疗率、DNT时间、DNT小于60min及45min的患者比例等。为此我国国家神经系统疾病医疗质量控制中心和中国卒中学会的专家们推荐了未来的AIS静脉溶栓治疗目标值[1]。 看我国目前推荐的AIS静脉溶栓治疗目标值，今年你的KPI完成了吗？
了解AIS静脉溶栓在真实世界的治疗数据，并确定相关治疗目标值后，如何合理有效地达到目标成为临床医生、研究人员及医疗管理人员需要思考的问题。医疗服务质量改进研究能够凸显目前医疗服务中的不足，并提供可缩小这些差距的策略及可行性措施。 静脉溶栓治疗医疗质量改进，未来仍然大有可为 近年来，国内外在AIS领域开展了一系列医疗服务质量改进研究。如美国Target: Stroke项目中，通过组织化卒中团队建设、核心10项“最佳临床实践”干预手段的应用以及持续的数据监测与反馈等手段，不断提升AIS的院内救治水平，最后显著缩短了DNT，使更多AIS患者得到了及时治疗从而避免了死亡和残疾[3]。在日本CTGS项目中，也通过不断优化质量评价指标，使AIS患者DNT＜60min比例显著增高[4]。 图1 卒中质量改进步骤[2] 2014年，我国的“金桥工程（GOLDEN BRIDGE-AIS）”研究采用整群随机对照设计，评估了医疗服务质量改进对医师遵循指南的依从性和患者预后的影响，发现通过多重干预手段和持续监测与改进信息化平台的应用，能够显著降低AIS患者的复发率和致残率[7]。2016年，在武汉市第一医院高级卒中中心启动了一项基于理论的资源整合项目，在这项为期一年的静脉溶栓医疗质量改进项目中，共实施了18项针对医疗环境的干预措施，显著缩短了DNT时间和患者住院时间，同时30分钟内、45分钟内及60分钟内的静脉溶栓率也显著升高[8]。
图2 AIS静脉溶栓质量改进项目概念性框架[8] 注：该框架包括资源整合策略，包括操作性资源整合和对象性资源整合，以及静脉溶栓治疗过程（包括识别和紧急转运阶段、分诊和初步诊断、影像学和溶栓管理）组成的两个维度 掌握国内外医疗服务质量改进研究的过程及结果后，国内专家们结合我国国情最新总结出多项静脉溶栓治疗质量改进核心建议，其中大部分是卒中中心和综合卒中中心建设的核心标准，也是AIS静脉溶栓治疗质量改进的关键环节。 如何提高AIS静脉溶栓诊疗质量？实操建议来了[1]：
展望 目前，我国AIS静脉溶栓治疗率在不同医疗机构和地区间存在较大差距，与国外发达国家相比有一定差距，我国有循证证据支持的AIS静脉溶栓治疗医疗质量改进研究相对较少，但是医疗质量管理的理念已经深入人心，各医疗机构自觉自发地推动AIS静脉溶栓治疗医疗质量在临床实践中不断改进。当相关临床证据足够有力时，应在符合质量管理的框架下积极促进其向临床实践转化，实现AIS静脉溶栓治疗医疗质量的优质化和均质化，改善患者预后，让更多患者从中获益。
韩新生 教授
医学博士，主任医师，硕导 意大利萨萨里大学医院访问学者 河南省学术技术带头人 河南省医学重点（培育）实验室主任 河南省医学重点学科（神经内科）主任 开封市神经内科学科带头人 开封市中心医院副院长兼神经内科科主任 兼任中国卒中学会青年理事会常务理事 中国研究型医院学会脑小血管病专委会常委 河南省医学会神经病学分会常委兼神经介入学组副组长 河南省卒中学会常务理事兼青年理事会副理事长 河南省卒中学会卒中急救分会副主委 擅长脑血管病、眩晕相关疾病以及神经肌肉病的诊断与治疗。尤其在急性脑梗死的静脉溶栓、机械取栓、脑血管支架植入等血管再通技术、耳石症的手法复位技术以及脑小血管病方面，有独到的见解。主持省部级科技计划项目2项，省医学科技攻关计划及市科技攻关计划项目5项，以第一作者和通讯作者发表SCI及核心期刊论文20余篇 参考文献 [1] 王春娟, 霍晓川, 冀瑞俊, 等. 急性缺血性卒中再灌注治疗医疗质量评价与改进专家建议[J]. 中国卒中杂志, 2021,16(07):705-715. [2] Yu A, Bravata D M, Norrving B, et al. Measuring Stroke Quality: Methodological Considerations in Selecting, Defining, and Analyzing Quality Measures[J]. Stroke, 2022,53(10):3214-3221. [3]Xian Y, Xu H, Smith E E, et al. Achieving More Rapid Door-to-Needle Times and Improved Outcomes in Acute Ischemic Stroke in a Nationwide Quality Improvement Intervention[J]. Stroke, 2022,53(4):1328-1338. [4] Ren N, Ogata S, Kiyoshige E, et al. Associations Between Adherence to Evidence-Based, Stroke Quality Indicators and Outcomes of Acute Reperfusion Therapy[J]. Stroke, 2022:101161S-121038483S. [5] Wang Y, Liao X, Zhao X, et al. Using recombinant tissue plasminogen activator to treat acute ischemic stroke in China: analysis of the results from the Chinese National Stroke Registry (CNSR)[J]. Stroke, 2011,42(6):1658-1664 [6] Li Z, Wang C, Zhao X, et al. Substantial Progress Yet Significant Opportunity for Improvement in Stroke Care in China[J]. Stroke, 2016,47(11):2843-2849. [7] Wang Y, Li Z, Zhao X, et al. Effect of a Multifaceted Quality Improvement Intervention on Hospital Personnel Adherence to Performance Measures in Patients With Acute Ischemic Stroke in China: A Randomized Clinical Trial[J]. JAMA, 2018,320(3):245-254. [8] Fu Q, Wang X, Zhang D, et al. Improving Thrombolysis for Acute Ischemic Stroke: The Implementation and Evaluation of a Theory-Based Resource Integration Project in China[J]. Int J Integr Care, 2022,22(1):9. *此文仅用于向医疗卫生专业人士提供科学信息，不代表平台观点 |
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