作者：易县中医医院呼吸科 王海龙咳嗽为临床常见病，传统的将咳嗽分为外感与内伤两大类，如明代张介宾曾在《景岳全书-咳嗽篇》中说“咳嗽之要，止惟二证。何为二证，一曰外感，一曰内伤而尽之矣。”临床中咳嗽可见或单纯外感、或单纯内伤，或外感内伤兼加，其病因复杂，正如《黄帝内经》说“五脏六腑皆能令人咳，非独肺也”。下面分享一则笔者治疗咳嗽的案例： 李某 女性 57岁 2022.08.30初诊 患者主因间断咳嗽、咯痰，伴气促喘憋4天于2022.08.30来诊。患者4天前外出受凉后出现咳嗽气促，伴少量咯痰，动则喘憋，偶有鼻塞喷嚏，无流涕，无发热，但感恶寒明显。自行口服药物（具体用药用量不详）疗效欠佳。1天前到曾到某县中医院就诊，查胸部CT：考虑两肺间质性改变，双侧少量胸腔积液，右侧为著。当天住某县医院静脉输液治疗，治疗过程中出现多种抗生素过敏现象，予以对症处理后，建议转上级医院进一步治疗。今日办理出院后来我处就诊。 刻下：咳嗽气促，痰不易咯出，伴胸闷气短，偶感胃脘堵胀，无明显鼻塞流涕，遇风冷有喷嚏，有汗出，恶寒不明显，口中和，大便可，夜尿2行，舌淡齿痕苔白润，脉弦细。 药房颗粒剂每剂均做成两袋，每次一袋，每日2次口服。因患者病情较重，嘱其每次一袋，每日3次服用。并嘱其当晚喝药辅以辅汗法发汗一次。 复诊：2022.09.03 患者服上药后咳嗽明显减轻，（患者家属诉好转80%）已无明显气促，可以咯出少量白痰，胃脘堵胀减轻，胸闷气短好转，感两胁不适，大便调，夜尿1-2行，舌淡苔薄白，脉弦细。患者及家属主动要求复查胸部CT:1.双肺CT平扫未见明显异常；2.双侧胸腔少量积液，较前明显吸收。 按：中年女性急性起病，受凉后出现咳嗽气促，胸部CT提示双肺间质性改变，伴双侧少量胸腔积液。住院后因多种抗生素过敏，无奈寻中医治疗。初诊患者虽无明显恶寒，无鼻塞流涕，但遇风遇冷有喷嚏，加之急性起病，受凉史，考虑存在表证。口中和，夜尿2行，舌淡齿痕苔白润，考虑里有痰饮水湿内停。患者咳嗽气促一为表不解气上冲，一为痰饮水湿上犯。痰饮水湿阻滞气机可见胸闷气短，或胃脘堵胀。脉弦表未陷于阴，故六经为：太阳太阴合病（外邪里饮）。 法随证立，方从法出，外邪里饮当解表化饮，其代表方即小青龙汤。然再看本案，其表不重，且有汗出而非麻黄剂；里有痰饮水湿但其饮未及小青龙之寒饮。故选用外邪里饮轻剂桂枝加厚朴杏子汤解表化饮，但其痰饮水湿阻滞气机明显见胸闷气短，或胃脘堵胀，而非厚朴杏子能及，故合用半夏厚朴汤行气化痰。加枳实、白术合方中茯苓、陈皮、生姜等又具茯苓饮之意。诸药合而方证相应，表解水饮亦化故诸症减。 二诊其痰饮水湿未完全得化而表解去桂枝汤，因两胁不适考虑邪侵半表半里，故在半夏厚朴汤基础上合用四逆散善后。 医圣仲景在《伤寒论》原文第40条提出“伤寒表不解，心下有水气”即为外邪里饮之肇始。其表不解属太阳病，以麻黄汤表证为特点，可以见发热、恶寒、身疼痛、不汗出、脉浮紧等症，也有一些非典型症状如遇寒加重。其心下有水气属太阴病的痰饮水湿。痰饮水湿易阻气机，可随气机周流无处不到，故可见诸多或然证。但其外有表邪内有水饮其仍以呼吸系统的咳痰喘为主症。小青龙汤为外邪里饮证的代表方，其以麻黄、桂枝、白芍、炙甘草等解表；以半夏、干姜、细辛、五味子温化水饮。解表兼以温化水饮，表里双解。 临床当中若外邪里饮其表不重水饮亦轻，小青龙汤还能否胜任呢？ 其实医圣也早已给出了我们答案。《伤寒论》原文第【18】喘家，作桂枝汤加厚朴杏子佳。第【43】太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。桂枝加厚朴杏子汤是在桂枝汤基础上加入厚朴杏仁而成。厚朴苦温行气祛湿，杏仁甘温止咳逆上气。仲景厚朴、杏仁同用的方证比如还有《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上期病脉证并治第七》：咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之。可见厚朴、杏仁合用能温化痰饮水湿、兼以行气平喘。清代温病大家吴鞠通在《温病条辨》上焦篇29条自注亦曾言“......再加厚朴、杏仁，利肺泻湿，预夺其喘满之路。” 因此本方解表化饮属于表里合病，病机亦为“伤寒表不解，心下有水气”即外邪里饮的轻证。 |
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