引言 随着医学的发展，介入治疗是近些年在心血管疾病治疗和恶性肿瘤治疗方面的常用技术。肝癌的介入治疗主要是指在影像学引导下向血管管腔内注入化学治疗药物或其他物质（如栓塞剂）以达到治疗肿瘤目的的一种非手术治疗手段。其治疗难度高于一般的经皮静脉给药，消耗的医疗资源也更多。因此在进行疾病诊断相关分组应用时，介入治疗操作的正确编码会对DRGs的应用造成影响。本研究拟探讨介入治疗操作编码对DRGs相关指标的影响情况。 一、资料与方法 资料为过去一年某三级肿瘤专科医院介入科出院患者的病案首页信息，通过DRGs绩效分析系统的病例组合系统运算，得出每例患者的疾病诊断的DRGs分组、相对权重（RW）、科室DRGs工作总量（CM）、科室病例组合指数（CMI）。 去年介入科的患者中较易缺失的操作为介入化疗和粒子植入放射治疗，整理数据时将患者按照添加介入操作编码前和添加介入操作编码后2种情况分别进行运算，模拟分组。 RW：反应DRGs组疾病的严重程度、诊疗难度和消耗的医疗资源。计算依据为疾病组占用资源情况（疾病组的平均费用），即RW相对权重=该DRG组疾病的平均费用/所有个案的平均费用 CM：反应医疗工作的总量，计算公式CM=∑（某组权重RW x该DRGs组病例数）。 CMI：代表医院或科室一定时期内收治病例的例均权重，反应医院或科室收治的技术难度大、消耗资源多的病例比例，比例越高，CMI值越大。计算公式CMI=∑（某组权重RW x该DRGs组病例数）/总病例数。 比较添加介入操作编码前和添加介入操作编码后两次分组情况，以及两组病例的RW大小。 二、结果分析 1、DRGs入组情况 去年介入科入组计算的病例共3545例次，添加介入治疗操作编码之前介入科CM值为2103.45，CMI为0.593，添加介入治疗操作编码之后，介入科的收治病例肿瘤介入治疗DRGs入组情况从218例次增加到1735例次，恶性增生性疾病的化学治疗由1184例次减少到110例次，肝胆胰恶性肿瘤（年龄>69岁，不伴有极重度或严重的并发症和伴随症）或不伴有极重度并发症和伴随症由348例次减少到55例次，恶性增生性疾病的放射治疗由146例次减少到7例次，可见介入操作治疗编码对DRGs分组影响主要为介入化疗和放射性粒子植入放疗的肝恶性肿瘤病例。DRGs分组变化及其对应RW，两种情况导致的DRGs入组病种分布差异有统计学意义，见表1。  三、介入操作与DRGs分组 1、肿瘤介入操作编码对DRG分组的影响 肝动脉插管化疗栓塞（TACE），是将导管选择性或超选择性插入到肿瘤供血靶动脉，注入适量的栓塞剂闭塞靶动脉，抗癌药物或药物微球可起化疗性栓塞的作用导致肿瘤组织的缺血坏死，放射性粒子植入属于组织间内照射或微创介入性放射治疗。 两者均属于介入治疗，即患者就医的目的是为了使用射线或化疗药物治疗肿瘤，而介入操作只是一种为使用射线或化疗药物的手段。 因此按照ICD-10编码原则，住院期间做TACE的患者若是首次住院诊断为肝恶性肿瘤的主诊断选择为C22肝恶性肿瘤，若非首次诊断为肝恶性肿瘤且为入院行TACE治疗的主诊断为Z51.1化学治疗，手术操作编码包括39.79肝动脉栓塞、88.47肝动脉造影、50.93肝局部灌注、99.25动脉注射化疗药物，则患者进入介入治疗操作组。 同理行放射性粒子置入的患者就医的目的也是为了放疗，主要诊断选择Z51.0放射治疗，手术操作编码为92.27放射性粒子置入放射治疗，患者进入介入治疗操作组。 DRGs分组器按照手术操作编码将患者分到外科组手术组、外科操作组、内科组。例如某患者首次入院经确诊肝恶性肿瘤，同时做TACE治疗，此时主要诊断选择肝恶性肿瘤C22，若手术操作编码缺失，则经DRGs分组器运算，进入肝胆胰恶性肿瘤组（RW=0.85）；同理某患者再次入院目的为做TACE治疗，主要诊断选择恶性肿瘤化疗Z51.1，若手术操作编码缺失，则经DRGs分组器运算进入恶性增生性疾病的化学治疗组（RW=0.32）。 以上两种情况若有完整的介入治疗操作编码，则入肿瘤介入治疗组（RW=1.01）。而做放射性粒子置入放射治疗的病例进入恶性增生性疾病的放射治疗组（RW=0.32）、肝胆胰恶性肿瘤组（RW=0.85）或肿瘤介入治疗组（RW=1.01），也受操作码92.27放射性粒子置入放射治疗的影响。 因此介入操作编码的完整性直接影响介入科患者DRGs入组情况，影响患者入组的RW值，并影响介入科DRGs工作总量以及总体CMI。 2、介入操作编码缺失原因分析 介入操作治疗是一种非手术操作，因此临床医师在记录患者的诊疗过程中可能对其重视程度不如手术，导致其在病案记录中遗漏；同样由于进行介入操作不需进入手术室，不用通过专门的手术通知单和记录格式化的手术记录，所以在多个医疗信息系统的信息转换过程中容易被忽略；而编码员在审核病案进行编码的过程中，可能会因为日常编码工作繁重，不能仔细阅读整本病案而忽略介入操作编码。 DRGs系统作为绩效考评体系及医保付费体系，介入治疗操作编码的缺失直接影响病例入组，将患者从权重高的操作组误归为权重较低的内科治疗组，进而影响科室的绩效评价以及医院的医保付费，使绩效评价结果出现失真，并影响医保付费系统的运行。 3、介入操作编码缺失解决对策 保证编码的完整性和准确性是开展DRGs绩效评价及医保付费的必要前提。操作编码不同于手术室手术的编码，容易被临床医师和编码员忽视，因此要做到操作编码的完整可采取如下对策： （1）临床医师重视电子病历记录诊疗过程的完整性，将患者住院期间做过的与疾病相关的手术操作记录完整； （2）重视电子病历系统、手术室系统和病案信息系统的转换接口建设和维护，将电子病历中介入操作按照外科手术的标准提取介入操作相应内容到病案信息系统； （3）编码员重视在编码过程中仔细阅读整份病案，包括出院小结的诊疗经过、病程记录，以及一些操作申请记录单和医嘱单，认真对待操作编码，做到不遗漏患者住院期间与疾病相关的任何诊疗过程； （4）重视病案管理人员队伍的建设，为病案室配备足够的编码人员，加强编码人员的培训，不断提高编码人员的专业素质。 来源：《中国病案》 |
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