宋代医家严用和及其《济生方》

宋代医家严用和及其《济生方》

在我国医学史上，记载着一位有卓越贡献的医学家严用和，历代方书引录了他所撰的《济生方》中的方剂，后世临床工作者广为采用，收效甚多，影响可谓深矣！可是他的原著，在国内早经散失，我们所能见到的现行版本，只有清乾隆年间纪晓岚等氏从明·永乐大典中辑出的《济生方》八卷，但卷首提要中说“用和始末未详”，.并引《吴澄集》加以褒贬，谓“予最喜严氏济生方之药，不泛不繁，用之辄有功。”又说：“严子礼剽陈氏三因方之论，而附以经验之药”。但所辑内容阙原著过半，或有论而缺方，或有方而无论，或列方而少药，或论不对题，诚可惜哉！虽欲加以校核，苦无善本可从。近年来我们从事部分古代医籍的文献整理工作，发现朝鲜金礼蒙氏等所编《医方类聚》收辑我国明朝以前医籍达150余种，其中有引录严氏《济生方》、《济生续方》的内容，较永乐大典辑本完整得多，可知我国古籍散存于国外医著中的一定不少。为此多方关注，广为搜集，继得日享保十九年（1734)刊本《济生方》（平安书铺植村玉枝轩梓行)，日文政五年(1822)经丹波元胤题跋的《济生续方》及其浙江裘氏抄本《济生续方》。观诸本体例，与《医方类聚》所录大致相近，而内容则更为丰富翔实。从上述诸书的序骏中，了解到有关严氏生平事迹的端绪，追溯其学术源流之梗概，探讨其学术思想的特点，也就有所依据了。我们把收集到的资料，再参阅了明清间一些方书，予以补阙，裒辑成《重订严氏济生方》一书，共集论八十有五，处方（或法)五百二十余个。虽在编排体例上不一定能尽复其旧观，方论点数与严氏自序所说几相符合，纵仍有庐山面目未认其真之感，但对保存中医古代文献，继承发扬祖国医学遗产不无补益。

严氏生平事迹和学术渊源

据《医籍考》，严氏《济生方》、《济生续方》自序及丹波元胤题跋等资料中推究考证：

严用和字子礼，南宋时人，年十二受学于同里刘立之先生之门。刘立之名开，江西南康人，习释老学，常游庐山，遇异人授以太素脉行世，元帝召赴阙赐号复真先生，卒葬于西古山，著有《方脉举要》一书。刘之学又受诸真人崔紫虚。崔紫虚又名嘉彦，字隐君，乃宋徽宗时道士，南康人，精医术，封紫虚真人，著有《崔真人脉诀》一卷，又称《四言脉诀》，载于《东垣十书》卷首，明李时珍附辑于《濒湖脉学》中。严用和撰作时自序署“庐山严用和”，但其师和师祖均为江西南康人，既称同里，故亦当为南康人，撰著时称庐山，或其医迹所及故也。另据江万序谓：“吾邦庐阜之产，不特多大儒名士，以医知名，正自倾动，每数千里赴人急，诸公贵人，尽礼请延以上客，四方曾莫敢鹰行，望尘靡驰，盖刘严是也。刘开字立之，严用和字子礼，严由刘教，名誉正等，而心思挺出，顿悟捷得，众谓严殆过其师也。”可见严氏师出名门，学有渊源，青出于蓝而胜于蓝，医迹逾千里，为南宋时南康（现江西南康县属赣州地区）庐山一带颇具声名的医家。

严用和的生卒年代，史料无记述，故称“始末未详”。

但是根据他的著作成书年代及其自序中所述情况，可以得其端倪。盖《济生方》成书于宝防癸丑年(1253)，严氏自称十七岁开始行医，“留心三十余岁”乃作此书，而《济生续方》成书于咸淳丁卯年(1267)，两书相隔十又五年，又据《续方》（以下概称《济生方》自序云：“以医道行世五十余年”，方成此书。由此推算，前者的三十余年，其数当在三十六至三十九之间，后者五十余年，其数当在五十一至五十四之间，加上行医前年龄，可以推得其生于公元12世纪末南宋庆元年间，说得确切一点，当生于1199一1200年，而卒于1267年以后。

严氏的治学态度和实践精神

历史人物对医学的贡献，首先取决于他的治学态度，更重要的还在于其实践精神。严氏方书之所以影响深远，这与作者的严谨治学态度和注重实践的精神是分不开的。

一、缕承前人经验，师古而不泥古。历史上任何阶段的医学发展，都是建筑在前代或当代已获得成就的基础上的，一切医学知识无不以继承前人经验，结合今入实践，逐步积累、发展起来的。严氏作为一位医学家，他善于吸取前人的宝贵经验，而又能自出机杼。从《济生方》的内容来看，它不仅受《内经》、《难经》、《伤寒论》、《金匮》、《巢氏病源》、《千金方》诸书的影响，同时还广采王叔和，庞安常、朱肱诸家之说，特别是宋代医籍《和剂局方》、《三因方》，对其影响则更大。《济生方》中不少方剂，如五积散、华盖散、香苏散，十神汤等，盖出自上述两书。此外，书中还收载并补充了崔丞相灸劳法，以及嵇大夫治疗疮疡疗毒的经验等。即使民间流传行之有效的单验方，亦广为搜集。足见严氏善于博采诸家之长，而无门户之见。更可贵的是，他对前人的经验，既有继承，又有发挥，反对食古不化，提倡革新创造，如说：“慨念世变有古今之殊，风土有燥湿之异，故人禀亦有厚薄之不齐”，认为执古方治今病，当因时、因地、因人而异。因此他在制方上，既掏取前人的长处，又结合自己的实践经验，灵活化裁，如治疟母的鳖甲饮子（鳖甲、白术、黄芪、草果、槟榔、芎劳、橘红、白芍、甘草、厚朴)，治胃热呕哕的橘皮竹茹汤（茯苓、橘皮、枇杷叶、麦冬、竹茹、半夏、人参、甘草)，治水肿的加味肾气丸（即肾气丸加车前、牛膝)，都导源于《金匮》而有化裁，或师其法而异其方，使之更切合实用。又丹波元坚谈到济生实脾散由许叔微《本事方》实脾散加厚朴、木香、白术、茯苓而波，谓许氏方不如严氏加减之妙。再如治口疮的赴筵散是取三因赴筵散中一味黄柏合细辛为末外敷，近世证实细辛治口腔炎有独特效果，显然改方能提高疗效。其它如导赤散、泻白散等，均出自前人之方，但又有新的发挥。

二、注置实践，讲究实际。“实践是检验真理的唯一标准。”评价历史人物的贡献，主要应看他的实践精神及其著作的实际意义。严氏本着“师传济生之实意”，学以致用，理论联系实际的学风，把前人的经验和理论知识与临床实践结合起来，经过三十余年长期观察体验，“裒所学已试之效”，集著成《济生方》，又经历十五年的再实践收效甚多，为了使前书更为完备，再著《济生续方》。可见严氏方书当是作者临床的经验总结。这种注重实践，讲究实际的精神，值得表彰。综观严氏方书，立论精要，制方切合实用，大多是来自实践的有得之见，而不是一些寻常摘句，专工祖述的老生常谈。

三、尊置科学，摒弃唯心邪说。在祖国古代医学文献中，由于受历史条件和作者所处社会地位的限制，不少书籍中夹杂着封建迷信玄学等唯心主义成分，往往相互传抄，以讹传讹。这种情况，在严氏同时代的方书中也是屡见不鲜的。就拿宋代官方“药局”主编的《和剂局方》来说，书中也还掺杂着一些不合理、不科学的地方，如第九卷“治妇人诸疾”下所附的产图及咒禁诸法，即是其例。但在严氏的著作中却很少收录，相比之下，更显得难能可贵，这无疑对医学科学的发展起到促进作用。

从《济生方》探神严氏的主要学术成就

《济生》内容丰富，既有论，又有方，在病种上包括一外感病和内伤杂病，旁及外、妇、五官诸疾，但侧重点则在杂病。严氏谓：“治伤寒有法，治杂病有方，杂病之方可以异其传，调理伤寒，当按定法也。”说明他重视杂病研究。兹就其主要学术观点和成就，探讨如下：

一、置视脏腑辨证，详究脉因证治：《济生方》立论以脏腑学说为基础，如呕吐、水肿、胀满、咳嗽、五劳六极等篇，都从脏腑的生理功能、病理变化来分析疾病的病因病机，分别虚实寒热各种证候类型，作为立法处方的依据。特别是“脏腑虚实论治”各篇，对脏腑辨证及治法尤多阐发，如“肝胆虚实论治”，篇指出，“夫肝者足厥阴之经，位居东方，属乎甲乙木，开窍于目，候于左胁，其政变动，病发惊骇，藏魂养筋者也，与足少阳胆之经相为表里。谋虑过制，喜怒不节，疲劳之极，扰乱其经，因其虚实，由是寒热见焉。方其虚也，虚则生寒，寒则苦胁下坚胀，时作寒热，胀满不食，悒悒不乐，如人将捕，眼生黑花，视物不明，口苦头痛，关节不利，筋脉挛缩，爪甲乾枯，喜怒悲恐，不得太息，诊其脉沉细而滑者，皆虚寒之候也，及其实也，实则生热，熟则心下坚满，两胁下痛，痛引小腹，令人喜怒气逆，头晕眦赤，悒悒先寒后热，颈直背强，筋急不得屈伸，诊其脉浮大而数者，皆实热之候也。脉来弦而长，乃不病之脉。脉来弦而涩，或急而益劲如新张弓弦，或脉至中外急急如循刀刃，喷喷然如按琴瑟弦者，此皆肝死矣。治之之法，当分虚实冷热而调之，以平为期。”从脏腑的生理功能出发，阐其常而识其变，对脏腑病变的发生、发展、症候、转归及治法等，论述得非常精辟扼要，提纲挈领，使人一目了然。所以后人称严氏方论“微言精要，信为司命绳墨”，可谓至当。

严氏对疾病的辨证治疗，强调脉因证治四者的完整性，如说：“夫微妙在脉，不可不察，察之有理，乃知受病之因，得病之因，乃识其证，既识其证，则可详其所治。”《济生方》对各种疾病的论述，大都反映出脉因证治“四者不失”的学术思想。如“便血评治”篇指出：“脉来浮弱，按之带芤者是下血也”，这是言脉“多因过饱，饮酒无度，房室劳损，荣卫气虚，风冷易入，邪热易蕴，留注大肠，则为下血”，这是言因；“血色鲜者风也；色如小豆汁者寒也，浊而色黯者热也”，这是言证，“风则散之，热则清之，寒则温之，虚则补之”，这是言治。这种脉因证治“四者不失”的观点，体现了中医“辩证求因”、“审因论治”的特点。不过严氏以察脉为先，在疾病的诊断和预后判断上，特别重视脉象的变化，每病常列出生脉，易治之脉、难治之脉，死脉的不同表现，如认为“渚失血之脉，沉细者易治，脉数浮大者难治。”“心腹积聚，其脉牢强急者生，虚弱急者死。”凡此，对临床都有一定的参考价值。严氏重视察脉的学术特点，我们认为这与师传有很大的关系。如前所述，其师和师祖对脉学颇有研究，均有专著，严氏不能不受其深刻的影响。

二、强调脾肾作用，提出“朴脾不如补肾”之说：脾胃乃气血生化之源，为后天之本，所以严氏很强调脾胃在生理、病理上的作用，治疗上亦注重保护和扶持胃气。如在“呕吐论治”篇中说：“夫人受天地之中以生，莫不以胃为主。盖胃受水谷，脾主运化，生血生气，以充四体者也。”认为脾胃“冲和”不可伤，伤则为病，淳淳告诫用药注意“不坏脾胃”。我们体会，严氏所说的“冲和”，是对脾胃的特性和生理功能而言，脾气主升则健，胃气宜降则和。所谓“冲和失布”，“扰动冲和”，即是指脾胃在某些致病因素或不当的治疗方法等影响下，功能失其常度，“阴气当升而不升，阳气当降而不降”（按：脾为阴，胃为阳，这里所说的“阴气”，当指脾气，“阳气”，当指胄气)，这不仅会出现如呕吐、腹胀、泄泻等脾胃本身的病变，而且还影响其它脏腑而变证百出。严氏之所以强调脾胃“冲和”，原因当在于此。

值得指出，严氏既强调脾胃，更重视肾的作用。如在分析“补真丸”方义时说：“真阳衰虚，坎火不温，不能上蒸脾土，冲和失布，中州不运，…。古人云补肾不如补脾，余谓补脾不若补肾，肾气若壮，丹田火经上蒸脾土，脾士温和，中焦自治，隔开能食矣。”严氏强调肾中“真火”，对命门学说的发展，起了承前启后的作用。正因为严氏注重脾肾，所以《济生方》在处方用药上，偏重温补。温脾阳多用毕澄茄、干姜、肉果、丁香之类，补肾阳多取鹿茸、苁蓉、菟丝子、肉桂、阳起石、附子、补骨脂之属。诸如参附（人参、附子)、芪附（黄芪、附子）、沉附（沉香，附子）、茸附(鹿茸、附子)等温补脾肾之剂，乐于应用。

三、气道贵乎通顺，治病善于调气：严氏认为“人之气道贵平顺，顺则津液流通。”在这种学术思想指导下，故治病重视理气调气。如治疗中风，指出“若内因七情而得之者，法当调气，不当治风，外因六淫而得之者，亦先当调气，然后依所感六气随证治之，此良法也。”将八味顺气散(白术、茯苓、青皮、白芷、陈皮、乌药、人参、甘草)列为治疗中风的首方。对于痰饮，亦主张“顺气为先，分导次之，气顺则津液流通，痰饮运下自小便中出。”如所用五套丸(半夏、天南星、干姜、高良姜、茯苓、白术、丁香、木香、青皮、陈皮)于化痰药中，配合大队理气之品。再则治疗泄泻，提出“七情伤感所致，兼以调气药，随证主治，则不失其机要矣。”所用加味治中汤（干姜、白术、青皮、陈皮、砂仁、人参、甘草)，即是其例。值得指出，严氏所用理气调气药，大多是芳香之品，如丁香、木香、沉香、檀香等。此类药物味辛性温，既能通达气机，又能醒胃悦脾，是其长处。

四、对一些疾病辨证施治的经验：如前所述，《济生方》是严氏长期临床实践的经验总结，所以对某些疾病的辨证治疗，有不少独到的体会和见解。如对水肿的诊治，指出本病须与蛊胀鉴别，“蛊胀腹满不肿，水肿面目四肢俱肿。治蛊以水药，治水以蛊药，非其治也。”主张以实脾温肾为主，纵阳水实证，亦宜用清平之药，反对峻剂攻逐。如鸭头丸治阳水，仅取甜草苈之缓下，配以猪苓、防己之淡渗，葶苈丸中用牵牛亦是半生半炒，以缓其性。特别严氏指出“有年少血热生疮，变为肿满、烦渴、小便少，此为热肿”，并用赤小豆汤(赤小豆、当归、商陆、泽泻、连翘、赤芍、防己、猪苓，桑白皮、泽漆)治疗。这种病证，颇似现代医学所说的急性肾小球肾炎，值得取法。对唾血的治疗，反对寒凉过剂，并引前人“饮溲满者，十无一死，服寒凉者，百无一生”以为戒。又如对泄泻和掬疾的治疗，反对早用固涩断下药，如说：“泄泻一证.直须积滞己消，然后用以断下药。今人往往便固止之，蕴积于中而成荆疾者多有之”。“叹世之人初感此病，往往便用罂粟壳、石榴皮诃子肉、豆蔻辈以止涩之，殊不知痢疾多因饮食停滞于肠胃所由致，…必先导涤肠胃，次正根本，然后辨其风冷暑湿而为之。”·同样，对咳嗽的治疗，亦力戒早投乌梅、罂粟壳之类收敛止咳药。证之临床，收涩之剂虽取效于一一时，但不利于病邪排除，以致闭门留寇，每多变证，或缠绵难愈，演成痼疾。举此数端，足见严氏由临床体验所得的见解，确有指导意义。

五、在方剂和用药上的贡献：《济生方》给后世临床治疗学的影响是极为广泛深刻的，它丰富了中医方剂学的内容，渚如加味肾气丸、归脾汤、实脾散等，疗效显著，被后人广为采用。我们体会，严氏在方剂和用药上的主要贡献是：

1、刷繁就简，由博返约。唐宋时期方书盛行，方论浩繁，《千金方》合方论5300余首，《外台秘要》40卷合方论6900余首。到宋代更出现了大部方书，仅《太平圣惠方》100卷载方16834首，《圣济总录》二百卷集方二万以上，每一病种引方众多，不少方剂药味庞杂，方名重复，制法不一，确实使临床医生有望洋生叹、无所适从之感。严氏有鉴于此，在古今方论不可胜计的情况下，结合自己的实践经验，做了一些删繁就简，由博返约的工作。《济生方》五百余首方大多是切合实用，又便于掌握，这无疑对纠正当时方书庞杂的倾向，起到积极的作用。

2、广集单方验方，符合简便廉验。《济生方》收集了许多单方验方，介留了不少民回行之有效的治疗方法，为后人提供了多种治疗手段。这些治病的方药，极为简便，我们虽不能一一考证其出处，但至少可以看出严氏对流传于广大群众中单、秘、验方是做了一番搜集整理工作的。如治疗脏毒下血的蒜连丸，用一味黄连为未，煨大蒜，杵为丸服。治下痢(称肠风泻血)用一味椿根皮为末，醋和丸服。这三味药治荆均有较好的效果，至今仍广泛地在民间流传应用。治疗血症的大蓟汁饮、锦节丸、藕节饮，都是一些简验的方剂。在五官科方面，集便方则更多，如唇燥裂生疮，用一味橄榄灰拌猪脂外涂，栀子仁治酒齄鼻，香墨葱汁液滴治鼻血；香附子、青盐牢牙去齿疾。更奇特的是治耳聋的鸣聋散，用磁石豆大一粒，穿山甲炮为末一字，棉裹塞耳，再口衔小生铁，觉耳内如风声即住，这与现在所用磁水疗法治耳聋，机理相似。从上述例子，可见严氏重视单方验方之一斑。

3、注重制方法度，讲究药物炮制。严氏谓。“间有药用群队，必使刚柔相济，佐使合宜”，“用一刚剂，专而易效，须当用一柔剂，以制其刚，庶几刚柔相济，不特取效之速，亦可使之无后患也。”试观严氏制方，往往刚中寓柔，柔中寄刚，动静结合，阴阳相须，如归脾汤之用木香，补而不滞，鳖甲地黄汤之用肉桂，滋而不腻。又如治疗血证，不专事止血，多参以温化祛瘀之品，或入姜汁，或入锦纹，或入葱汁，或入乳香，如此配伍，止血而无留瘀之弊，于法可谓密矣。

严氏在制方上讲究药物炮制，以巴豆和附子的应用为例，巴豆除去油取粉入药外，还有炒它药取其气者，如治疝气的金铃子散，巴豆炒川模子去巴豆取棟子，治积案的香棱丸，巴豆炒莪术用莪术，却痛散用巴豆肉炒良姜用良姜。对附子的应用，有生用，有炮用，也有挖去心入它药蒸用，或以生姜自然汁淬之，使姜汁尽入而用者。举凡这些，说明严氏用药之精细，甚得制方之妙。

综上所述，严用和是一位治学严谨、注重实践的医学家，所撰《济生方》，立论精当，辨证简明，制方不泛不繁，既有继承性，又有创造性，很切合临床实用。但也应当看到，书中个别地方存在着一些不合理的成分，如诊断蛊胀，“以鹊皮置病人卧下，勿令病人知，病刷者是蛊，病不剧者非蛊也”，显然带有玄学的色彩，应予扬弃。但这并不影响其光辉灿烂的主流。总之，《济生方》是一部实用价值较高的古代方书，值得深入研究和探讨。

选自《重订严氏济生方》，人民卫生出版社