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条文：356 356、伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥。不尔，水渍入胃，必作利也。 【解说】 本证为胃阳不足，水停心下胃脘。最突出的临床表现就是“心下悸”，治当以温胃散水为法，故本方生姜剂量一定要大，既能温胃散寒，又可通气化饮，合苓、桂以助通阳化气之功。 ----摘自《伤寒名医验案精选》   // 356、伤寒厥而心下悸者，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥；不尔，水渍入胃，必作利也。 “伤寒”，也指着太阳伤寒。“厥”是四肢厥冷，所以这四肢厥冷是一个证候啊，你要细辨。“心下悸”这是有水之证候。《金匮》上有，在痰饮篇里头，所以人“饮水多，那么水停心下，甚者则悸，微者短气”，所以胃要停饮，水在这块儿多，非心下悸不可，跳；那么水少呢？短气。所以咱们遇着“短气”，不一定就得补，（很有可能）那是有水，也短气。这就得整个辨证了。 那么这一个“厥而心下悸”，肯定这里头有水，哪里有水？胃有水。所以先制水，“宜先制水”。用什么药呢？偏于治心下悸的药，又得祛水，他用茯苓甘草汤。你看看茯苓甘草汤这个方药，它以桂枝甘草为基础的，桂枝甘草汤咱们在太阳篇里头讲过了，（第64条）“心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之”，桂枝它是治气上冲，气往上冲逆，如果再有其他的问题，心下跳得非常凶，桂枝甘草汤也治心下悸呀！又有水，他搁茯苓，水在胃，他搁生姜。生姜，是个健胃的药，那么当然这个病也有呕逆的现象，他没说，仲景这个（侧重于）把主要症状说了，只是说个“心下悸”，可有可无的症状他就不说了。 据这个方剂（茯苓甘草汤）这四味药上说，应该有呕，“气冲欲呕，心下悸”，因为水整个儿在胃里头呢。所以在这一个（条文），如果我们遇着这个“伤寒四肢厥”，要有“心下悸”的话，这个“心下悸”底下应该有个“者”字儿，《玉函经》就有个“者”字，也就是“伤寒厥而心下悸者”，我们应该添个“者”字，因为有个“者”字，语气才完足。那么这一类的厥，也不是热厥，也不是寒厥，就是有水，“当先制水”。用什么药呢？用茯苓甘草汤。“却治其厥”呀，然后再治厥。虽然是说然后再治厥，也就是制水就所以治厥，不是然后再治厥了。 假设不这么治的话，那么“水渍入胃”，水老在胃里头泡着，必作利也，不但厥而且马上就是既厥又利，病就是深入了。所以别等他作利，你就用茯苓甘草汤，不但水能治，厥也必治啊。这言外之意就是啊，他这书上没这么说。 我们遇着这个方证，也就会用药了。如果胃有停水，停水就得祛水，当然就得用祛水利尿的药了。药的配伍，要是胃有水，你要配合生姜，胃有水准要用的。那么冲逆得厉害，到心下悸，你配合桂枝甘草汤。所以这个地方对这药物的配伍，也得在这上慢慢来认识。我们在临床上怎么加减呐？根据古人这个方子，你看他怎么用药？时间长了你自然就会了。 --------摘自《胡希恕伤寒论讲座》 356、伤寒厥而心下悸者，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥；不尔，水渍入胃，必作利也。 这一条论述水停心下而致厥的证治。 “伤寒”，就是这个病从伤寒来的。“厥”’，就是手足厥冷，同时有“心下悸”，心下就是胃的上面悸动，是水饮停留胃中所致。茯苓甘草汤在太阳病篇出现过，现在更要说其本质的证候表现了。胃里有水，水气相搏，所以作悸。悸者筑筑惕惕，惕者欲捣也，就像有东西打击。胃阳被水饮之邪所阻碍不能达于手足，故手足发凉。邪在胸之下，偏于下。既有水邪，也有阴寒，所以和瓜蒂散证还有些不同，瓜蒂散证完全是实邪，实邪凝滞，胸阳不达；茯苓甘草汤证虽然也有水邪，也是阻碍阳气，但是还有阴寒，阳气偏于虚衰的问题。 有寒也有水，怎么治？是先用四逆汤扶阳以消阴，还是先用茯苓甘草汤治水饮的心下之悸？这有一个程式的问题，一个是有寒厥，一个是有水饮。张仲景告诉我们应当先治水，不应当先治寒，当服茯苓甘草汤来治水，为什么先要治水？是“水渍入胃，必作利也”，水虽然是标，阳虚是本，但是水不去则下利，下利既伤阳也伤阴，阳气就会更虚，所以先治水邪。先治水就用茯苓甘草汤，水治好了，“却治其厥”，然后再用温热之药治其寒厥。也有的注家认为吃茯苓甘草汤，厥好了，心下悸也好了，不必用另外的方子治其厥，这和原文精神不大符合。 这两条合起来看，一个是胸中实，一个是胃中有饮。胸中实是阻遏阳气不达于四肢，所以吐以后就好了。胃中有水还有厥寒的问题，比较复杂，既有阳虚之厥，也有胃中之水，要先治其水后治其厥。病都是互相影响的，水饮对于厥冷也是有影响的，因为水也是寒，水寒之邪也是阻碍阳气的，所以得把水饮去了，不但是预防下利，对手足厥逆也有好处。 --------摘自《刘渡舟伤寒论讲稿》  有关茯苓甘草汤证，本公众号分两篇推送，另一篇见“太阳蓄水证相关证之 茯苓甘草汤证”文章中。  |
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