顺铂输注时需要避光吗？如何水化？警惕铂类药物引起的 3 大不良反应！

顺铂作为第一代铂类药物，其抗肿瘤活性强，被广泛用于多种实体瘤的常规治疗。

本文通过 3 个问题来解答一下顺铂使用过程中的注意事项，以期对临床有所帮助。

问

Q1. 顺铂输注时需要避光吗？

问题来自于丁香园论坛 @ 风 ***D 发布的话题贴：输注顺铂时都使用了避光输液器，那么在配置前不采用避光措施合适吗？

图源：丁香园论坛

实际上，图片反映的情况是顺铂在配置前没有进行遮光贮存。这种情况在临床上确实常见。严格来说，顺铂应该在配置前拆开纸盒包装，而不应该先拆开包装放在塑料筐里。

大多数药物都要求避光保存，有一些还要求避光输注，如甲钴胺注射液 —— 见光易分解，开封后立即使用的同时，应注意避光。

顺铂说明书中的储存条件是：遮光，密闭保存。但没有明确要求「避光输注」。而临床上输注顺铂时常常采用避光输液器。

那么，需要遮光保存的药物在输注时是否需要避光输注呢？

注意：避光贮存 ≠ 避光输注。一般在室内输液时是没有太阳光直射的，所以顺铂在室内无日光灯及太阳光直射的条件下，是不需要用避光输液的。当然，输注时进行避光，也没有问题。

问

Q2. 顺铂输注时如何水化？

问题来自于丁香园论坛 @z***4 发布的话题贴：关于顺铂（DDP）水化问题我比较困惑。查了好多资料，论文中查到的，《现代肿瘤学》中的，以及药物说明书中的，说法不一。那么，多大剂量需水化呢？适量水化怎样理解？

顺铂是第一代铂类药物，给药后 90% 通过肾脏排泄，不足 10% 通过胆道排泄。顺铂的肾毒性、耳毒性、消化道毒性、神经毒性均较强，肾毒性是主要的剂量限制性毒性反应，给药前后给予水化增加尿量可减轻肾毒性。

i. 药物说明书中的用法用量：

本品需用 300 ~ 500 mL 氯化钠注射液稀释滴注。

静脉滴注：一次按体表面积 20 mg/m²，一日 1 次，连用 5 日；或 30 mg/m² ，一日 1 次，连用 3 日，间隔 3 周再重复，可重复 3 ~ 4 个疗程。亦可 80 ~ 100 mg/m²，同时进行水化疗法和利尿，每 3 ~ 4 周用药 1 次。

动脉灌注：介入化疗联合用药时，每次 40 ~ 50 mg/ m² ，4 周 1 次，需给予水化、利尿。

胸腹腔注射：每次 30 ~ 60 mg。

说明书中有需要水化的剂量要求，但没有明确的具体水化方案。

ii. 以下为文献报道的水化方案：

经典水化方案：一般每天液体量 3000 ~ 4000 mL，输液从 DDP 给药前 6 h 开始，持续至 DDP 滴完后 6 ~ 12 h 以上。如有大剂量 DDP 一次性给药，则连续大量输液 3 天；治疗过程中需密切观察液体超负荷现象，并及时处理，注意监测电解质、尿常规、肌苷、尿素氮、β2-MG 等。

肠道水化方案：即适量输液加上大量饮水（以果汁、汤类为主），每天的输液量少于 2500 mL/m²，但不少于 1000 mL/m²，连用 3 天。

经典的水化方案对患者来说，输液量大，输注时间过长，尤其在患者合并心肺疾病或老年患者无疑是不利的。而肠道水化方案，即适量输液的同时加大量饮水，研究结果表明，在尿量充足的情况下，适量输液量的多少在减轻肾毒性作用上亦无明显差异。

问

Q3：铂类药物不良反应及其管理？

铂类药物可引起全身各系统不良反应，一些患者也可出现药物反应，特别是过敏反应，该如何预防和处理？

NO1. 血液学毒性

血液学毒性是铂类药物最常见的不良反应，化疗后可导致不同程度的骨髓抑制。需根据患者骨髓抑制程度、化疗方案、患者年龄、是否具有高危因素及治疗目的等因素进行综合判断，进而分层处理和预防。

i. 粒细胞减少

粒细胞减少是铂类药物最常见的不良反应。单次口腔温度 ≥ 38.3 ℃，或 ≥ 38.0 ℃ 持续超过 1 h，外周血中性粒细胞绝对值（ANC）＜ 0.5×10⁹/L，或预计 48 h 后 ANC ＜ 0.5×10⁹/L，称为粒细胞减少伴发热，是化疗最严重的不良反应。

预防和处理：

3 级及以上骨髓抑制，可使用长效或短效粒细胞集落刺激因子（G-CSF）或粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子预防或治疗化疗引起的粒细胞减少。

粒细胞减少伴发热患者，治疗包括输血、广谱抗生素和 G-CSF 等。必要时可考虑下一疗程调整铂类药物的给药剂量或延长化疗间隔。有研究显示，应用细胞保护剂如氨磷汀可降低 3、4 级中性粒细胞减少的发生率。

ii. 贫血

铂类药物可促进红细胞凋亡，同时造成肾小管细胞损伤使内源性促红细胞生成素（EPO）减少而导致贫血。20% ~ 90 % 的铂类药物化疗患者可发生化疗相关性贫血（CRA）。

预防和处理：

根据贫血严重程度、治疗目的、伴随症状、患者对既往治疗的反应等因素进行综合评估。根据个体贫血风险评估，考虑 EPO 和/或补充铁剂和叶酸等治疗。

CRA 3 级（血红蛋白＜60 g/L）有症状如持续心动过速、呼吸急促、胸痛、劳力性呼吸困难、轻度头晕、晕厥、重度乏力妨碍工作和日常活动等，应进行红细胞输注。

iii. 血小板减少

预防和处理：

对高出血风险的血小板减少患者，应根据其血小板计数和出血情况，给予治疗性或出血前预防性血小板输注；同时重组人促血小板生长因子、重组人白介素-11对于血小板的恢复有一定帮助；必要时可考虑下一疗程调整铂类药物的给药剂量。

二级预防主要适用于上一个化疗周期发生过 3 级及以上血小板减少的患者，以及上一个化疗周期发生 2 级血小板减少，同时伴有以下任一项出血高风险因素的患者：如出血史，化疗前血小板计数＜75×10⁹/L，既往接受过含铂类、吉西他滨及蒽环类药物等化疗方案，接受过放疗等。

3 级血小板减少伴有出血倾向时建议输注单采血小板，如果患者为 4 级血小板减少，无论有无出血倾向，均应输注血小板。

NO2. 非血液学毒性

i. 胃肠道毒性

恶心呕吐是铂类药物常见的不良反应。其中，顺铂是高致吐风险的细胞毒药物，卡铂根据曲线下面积（AUC）不同其致吐级别不同， AUC ≥ 4 为高风险，AUC ＜ 4 为中风险。奈达铂、奥沙利铂和洛铂属于中致吐风险的细胞毒药物。

预防和处理：

使用高致吐风险铂类药物的化疗方案，需应用肾上腺皮质激素（地塞米松）、5-羟色胺 3（5-HT3）受体拮抗剂和神经激肽-1（NK-1）受体拮抗剂三联止吐方案预防和处理。

ii. 肾毒性

铂类药物肾毒性反应主要由铂元素沉积于肾脏导致，可直接或间接引起肾小管细胞的急性坏死。

顺铂肾毒性为剂量限制性毒性。当顺铂用药剂量达 90 mg/m² 以上，是肾毒性发生的高危因素，常于用药后 3 ~ 7 d 发生，表现为血尿，血尿素氮和血肌酐水平升高，低镁血症，蛋白尿，肌酐清除率降低等。

预防和处理：

顺铂剂量＞50 mg/m² 时，化疗前后需水化，以预防和减少顺铂引起的急性肾衰竭，否则可能引起不可逆的肾损害。3 级及以上肾毒性需停药。

iii. 神经毒性

不同铂类药物引起神经损伤的发生率和类型不同，其中奥沙利铂、顺铂的末梢神经毒性较常见，卡铂、奈达铂、洛铂引起神经损害的报道较少。

铂类药物神经毒性多为剂量限制性毒性，当顺铂累积剂量达 500～600 mg/m² 时出现，表现为神经末梢障碍，以肢体麻木、感觉迟钝、头晕、耳鸣等为主。

奥沙利铂引起的神经毒性多为慢性神经毒性，与奥沙利铂的累积给药剂量相关，当累积剂量为 780～850 mg/m²  时，3 级以上神经毒性的发生率为 15%；当累积剂量达 1170 mg/m²  时，慢性神经毒性的发生率增加至 50%。其引起的神经损害大多可恢复，恢复时间为停药后 12 ~ 13 周或更长。

预防和处理：

钙镁合剂、还原型谷胱甘肽、B 族维生素、氨磷汀、神经生长因子等，对神经毒性有一定的缓解作用，但缺少高级别循证医学证据。推荐度洛西汀用于治疗奥沙利铂引起的神经性疼痛。

NO3. 药物反应

所有药物输注时均可能发生输注反应或过敏反应，可发生于输注过程中或输注完成后（甚至是数天之后）。大多数药物反应为较轻的输注反应，但也可发生更严重的超敏反应甚至是致命的过敏性休克。

铂类药物 （卡铂、顺铂）相关的过敏反应，常发生于再次应用同类药物时。

预防和处理：

处理措施取决于反应的严重程度和引发反应的药物，基于既往发生反应的次数和严重程度推荐再次用药和脱敏。

✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

作者：A-Dong；排版：景胜杰