蒲辅周桂附八味丸的配方组成、的配方组成、作用与功效、经验

【配方组成】熟地黄四钱,山药六钱,山茱萸三钱,茯苓五钱,泽泻三钱,牡丹皮六钱,桂枝四钱,附子三钱等.

【作用与功效】温肾阳,滋肾阴.

【适应证】小便短而频,腰背酸痛,足冷.

【蒲氏临证心得】曾治病例:张某,男,86岁,住某医

院,1960年4月25日会诊.患者腰背酸痛,足冷,小便短而频,不畅利,大便难,口干口苦,饮水不解,舌淡少津无苔,脉象右洪无力,左沉细无力.脉证兼参,属阴阳两虚,水火皆不足,治宜温肾阳滋肾阴,以八味地黄丸加减.处方:

熟地黄三钱,茯苓二钱,山药二钱,泽泻一钱五分,熟附子一钱五分,肉桂(去粗皮盐水微炒)五分,牛膝二钱,杜仲(盐水炒)三钱,补骨脂三钱,水煎取汁,加蜂蜜一两兑服,连服三剂.复诊:服前方,腰背酸痛、口干口苦俱减,足冷转温,大便畅,小便如前,舌无变化,脉略缓和,原方再服3剂.三诊:因卧床日久未活动,腰仍微痛,小便仍频,西医诊断为前列腺肥大,其余无不适感觉,高年腰部痛虽减,但仍无力,宜继续健强肾气,以丸剂缓服.

处方:熟地黄三两,山茱萸一两,茯苓二两,山药二两,泽泻一两,熟附子一两,肉桂三钱,牛膝一两,补骨脂二两,杜仲二两,菟丝子(炒)二两,巴戟天一两,共研为细末,和匀,炼蜜为丸(每丸重三钱),每晚服一丸,并每早服桑葚膏一汤匙,开水冲服,连服两剂而恢复健康,至今五年多未复发.

【解读赏析】'肾者主水,受五脏六腑之精而藏之'.命门居肾中,统司水火,为人身生命之本.所以命门之火谓之元气,命门之水谓之元精.五液充则形体赖以强壮,五气治则营卫赖以和调.今以高龄之人,真阴本亏,元阳亦微,津涸气馁,不能传送,致成尿频便结,阳虚阴结证象,故主以水火两调之剂.用桂附八味丸去牡丹皮凉血之品,加牛膝、杜仲、补骨脂、菟丝子、巴戟天补肝肾,强筋骨之药,既育阴以滋干涸,复温化以培阳气,俾肾中水火渐充,而形体得健,营卫以和,故腰疼足冷、尿秘便难均能得治.

蒲氏此之桂附八味丸方证,首见于张仲景《金匮要略》

但古今方名略有不同.方于《金匮要略》书中凡两见:先见于'血痹虚劳病脉证并治第六'篇,名曰'八味肾气丸'.又见于'妇人杂病脉证并治第二十二'篇,删去'八味'二字,仅名'肾气丸'.因此方首出《金匮要略》,后世称之为'金匮肾气丸',此名至今尚在沿用.现时之'金匮肾气丸'与仲景原方不尽一致,已略有变动,故有改称'桂附八味丸'者.

《金匮要略》之肾气丸药用:'干地黄八两,山茱萸、薯蓣各四两,泽泻、茯苓、牡丹皮各三两,桂枝、附子(炮)各一两.'其所治证为'虚劳腰痛,少腹拘急,小便不利者'及'转胞'而'不得溺'者,用肾气丸于补益肾气之基础上,'但利小便则愈',可见桂枝于此方中不仅有协助附子以温肾之效,更重要的在于增强膀胱气化,以利小便.但后世之肾气丸,多用以治疗肾阳虚衰之证,常不兼夹水液代谢障碍,故不用桂枝而用肉桂,以增温肾纳气、引火归元之力,更有利于肾衰阳虚内寒或虚阳浮动之证.

原方中干地黄改用熟地黄,则滋肾之功尤胜.古时之干地黄即今时之生地黄,古之生地黄则为今之鲜生地.故仲景之百合地黄汤方可用地黄捣汁,职是故也.仲景何以于肾气丸中不用熟地黄,余未加考证,似汉时尚未发明加工熟地黄之法.熟地黄滋补真阴、摄纳肾气之功远胜地黄.

如清代许松如于《诊余脞谈》中曰:'徐洄溪、陈修园辈,以熟地黄柔腻滞胃,宜入丸剂而不宜入煎剂,引古以为证,此拘牵之说也.余见肾虚宜填纳而胃气不弱者,服之利益甚大.佐以流动之品,绝不碍胃.且应用熟地黄之时,即以枸杞子、女贞子、龟甲辈代之,效力亦逊,讵可悬以为禁,没其功用乎?'许氏所说为临证有得之言,皆从经验中来熟地黄滋腻碍胃之弊,除'佐以流动之品'而外,尚有重用一法.盖熟地黄少用则滋腻,多用反不碍胃.所谓多用,即每剂或每次单服用至30g即可.此余临证屡经试验,乃屡试不爽者也.

世传有用熟地黄拌砂仁之法,法非不善,而虚损症常多脾肾双亏、胃气伤残者,虽些少砂仁亦难接受,不如上法为妥.但熟地黄服用不当以致胃气腻滞、经络壅塞者,又非砂仁、沉香不能开.有肾阴亏极、虚阳上浮者,舍熟虚损症,真阴虚衰而致倦怠乏力,吸吸少气,上重下轻,头脑昏沉不清,腰酸肢软,遗精频频,纳差神呆,余于其对症方中加熟地黄,首次服药后即觉有气自头中下降入腹,立见头脑清醒、精神倍增,腹笥充实,两足有力.以后续服前方,胸腹经络之间,常有气机走动之感,不用熟地黄则不见气感,此乃熟地黄招纳虚阳下归之效.由此可知,真阴虚衰者,要非熟地黄无以为用.无怪乎景岳好用熟地黄,致有张熟地黄之美名,不为无因.'熟地黄之选材加工炮制方法,对于药效至关重要.

王汝霖曾曰:'唯此丸(桂附八味丸)中之熟地黄,必须用九煮九蒸九晒制极透者,否则无效.有心活人者,须自制为妥.'此说聊备一格,姑且存而勿论.

向来桂附八味丸之方义解释,多属随文敷衍,未抉精要.

如《医方集解》释曰:'熟地黄滋阴补肾,生血生精;山茱萸温肝逐风,涩精秘气;牡丹泻君相之伏火,凉血退蒸;山药清虚热于肺脾,补脾固肾;茯苓渗脾中湿热,而通肾交心;泽泻泻膀胱水邪,而聪耳明目.''唯附子、肉桂,能入肾命之间而补之,故加入六味丸中,为补火之剂.'又如《医贯》

曰:'熟地黄、山茱萸、牡丹皮、泽泻、山药、茯苓皆濡润之品,所以能壮水之主.肉桂、附子,辛润之物,能于水中补火,所以益火之原.水火得其养,则肾气复其天矣.'以上释义,皆就肾脏本身之生理病理及方中诸药之功能而言,固属不谬,然则难免有浅近之嫌.

而尤在泾于《医学读书记》中论六味地黄丸则曰:'六味地黄丸多用熟地黄、山茱萸、山药,味厚体重者,补阴益精.

而以茯苓、泽泻之甘淡助之下降.…气浮者多热,牡丹之寒所以清浮热.'肾气亏损,阴阳失调之病理中,属肾阴虚耗者,必致阴不恋阳而虚阳上浮,若单以熟地黄滋填摄纳犹难招浮阳归于窟宅,故佐苓泽以引导下降,直趋命门.尚有散见之浮阳,则以牡丹皮清之.由是阴阳重归和合,水火继续交媾,而复其生理之常矣.据此,方中茯苓、泽泻,非仅为通利小便而设,仲景制方有出神入化之妙,而钱仲阳将八味丸去桂附而变为六味地黄丸,立滋补真阴之祖方,乃深得个中意趣者.

故用方之时,更须斟酌尽善,不宜随便删除泽泻,易以他物.

泽泻除用以利水之外,李时珍谓其还具固精之功,可治遗泄.而肾精为肾中阴阳二气之物质基础,无论肾阴虚症或肾阳虚症,必然波及肾精,因而固护精气实为治疗肾气亏损必不可少之环节,而于全方中虽地黄、山茱萸、山药皆兼此能,而无突出之效,唯有泽泻独擅其功,是以仲景用泽泻不特治水而已,自有更为重要之作用在.泽泻固精止遗其功独特,单味煎服即可取效,一般每次用10g即可.

《本草纲目》谓此物宜于湿热遗精,其实用于虚证亦效,虚证宜辨证选加熟地黄、山药、枸杞子、沙苑子之类,则效验更彰.泽泻具止、通两种功能,除固精止遗之外,还善治前列腺肥大之排尿不畅以致癃闭.是以说明六味地黄丸,桂附八味丸用泽泻,并非仅为利水一端而已.倘仲景肾气丸中用泽泻只为通利小便,则后世之用六味、八味多为单纯肾虚而设,理宜效景岳之左右归,去泽泻而不用之,何以直至今时.六味、八味方中,仍用苓、泽,钱仲阳将肾气丸方去桂附而成补阴之祖方,而却留利水、伤阴之泽泻,可见此方(六味丸同)中用泽泻,其意至深,既能降上升之浮阳,又可摄下流之阴精,更能于生殖系统散结、消炎、决癃排尿,不可以其'能泻泽中之水'而忽视.然肾虚兼见津液损伤者,则不用苓、泽为宜.

肾为先天之本,中含真阴真阳,就形质而言,阴阳即水火也.赵献可曰:'君子观象于坎,而知肾中具水火之道焉.

夫一阳居于二阴为坎,此人生与天地相似也.'昔贤每以卦象易理以释岐黄之学,以坎卦象于肾,卦之上下各为阴爻而中间则为阳爻,以明肾中阴阳水火,含蓄交融之义.而坎中一点真阳,亦称命门之火,为人身生命之根,景岳于《大宝论》

中振笔捷书:'天之大宝唯此一丸红日,人之大宝,只此一息真阳.'是以命门之真火于人身最为重要也.然朱丹溪倡'阳常有余,阴常不足'之论,奠定滋阴学说之理论基础.其实,肾中阴阳二气皆不可偏废.

《素问·阴阳应象大论》曰:'阴在内,阳之守也:阳在外,阴之使也.'真阴为真阳之物质基础,无阴则阳为独阳;而真阳又为真阴之发挥运用,无阳则阴为孤阴,'孤阴不生,独阳不长,'孤阴独阳必致阴阳离决.故阴阳二气对于人身,皆至关重要,不可执此以废彼.肾中真阴真阳并不等量齐观,虽有参差,但在健康人体,两者不断处于交融协调之动态平衡中.阳火刚劲,秉乾健之运;阴水滋柔,具坤顺之德.因而,在正常人体,以水多火少为顺.

近贤彭子益于其遗着《古方推论》中曾说:'肾中水火二气,水气多于火气为顺.缘人身中气,为身体整个运动之枢机,肾气为中气运动之始基.水气多于火气,火藏水中,乃能生气.若火气多于水气,水气不能包藏火气,火气遂直冲上越,运动遂灭.'寥寥数语,已将肾中水火二气之交融平衡关系点破真谛.故'此方附子极少,山药地黄牡丹皮山茱萸独多',即是此理.然人身阴阳二气,阳火易盛,水寒易散,而真阴极难滋填.故有'水多生寒之病,用附子以温水寒,一剂便奏全功.若水少补水,一年半年尚难补起也'之说.

中医五行学说中,有生克制化规律,将五脏六腑之关系,统一于一个有机整体之中,肾亦不例外.

按五行理论,肺为肾母,肝为肾子,心为所胜,脾为

所不胜.其中对于肾生理关系最大者,无过肺肝两脏,虚则补其母,实则泻其子,则补肺可以益肾之虚,泻肝可以泄肾之实.然肝肾为母子之脏,肝木既可子盗母气以虚肾,亦可反馈奉养以益之.故治肾虚之证,须兼顾肺肝,始为周全.

彭子益先生对此研究甚深,他指出:'肾气丸补金润木滋肾水,又用附子温肾阳.凡阴液不足,肾阳又虚之病,总以此方为大法.'不仅肾气丸具有金水相生、肝肾同源关系,即六味地黄丸理亦一致,钱仲阳将肾气丸方去桂附,名六味地黄丸,专治肾水不足,极有功效.彭子益曰:'而不知全是补金润木之功.补金以培生水之源,润木以杜耗水之路.肾水有生而无耗,故肾水足也.再于水中补火,水中有火则生气,此肾气二字之起源也.肾气者,元气也,中气之根也.'可见肾中真阴真阳,与其他诸脏,尤其肺肝二脏,有其生克制化关系,故一旦发生疾病,必须考虑并利用五脏之相互关系以为治,始更切合实际.彭氏'人身中气为人体整个运动之枢机'及'肾气为中气之根'二语,精辟揭示人体先天后天之关系及其在生命活动中之重要作用,同时深刻揭示虚劳病证之治疗首重脾肾之理论根据.明代绮石先生亦早已认识并倡导运用五脏关系以治病.其治虚劳一症,从阴虚阳虚两者入手,但不直接补益于肾.而是阴虚之证养其肺阴,阳虚之证益其脾气.肾阴不足,养肺阴以滋化源,此虚则补母之法.

而补脾以治真阳之虚,有火土相生之妙.理虽如此,而病已涉及先天,不治其肾终非其治.

绮石于《理虚元鉴》中将阳虚成劳归纳为三种类型:'曰夺精,曰夺气,曰夺火.'而最后以'急救中气为先,将'阳虚三夺统于脾'.须知虚劳之病症及肝肾者,常兼真火衰微,纯补中气恒见病情好转而难彻效,观彭氏之论其义自明.至于桂附之雄烈,不宜于久虚之体,自可改用柔润之品,正不必执定桂附也.真阴损伤之人,用六味丸滋阴,亦宜参酌肺肝.盖六味地黄丸为阴凝之物,易碍胃气,而肝木具疏泄之能,可以疏达土气.故彭氏倡言:'六味地黄丸补水,不如归芍地黄丸补水功大而活动,'因'归芍活动木气,不用活动木气之药,必凝胃矣.'同样'肺为阴根,肺阴足则全身津液自足'.而肺为肾母,有金水相生之妙,阴亏及津者,更宜于六味丸中加西洋参、麦冬,谓之参麦地黄丸,亦有称为八仙长寿丸者.现代成药则以北沙参易洋参,则更易推广使用.

王汝霖曰:'肾为人生之最重者也,肾中藏一水一火,左肾属水,水生木,木行春令,为万物发生之源.右肾属火,火生土,土为万物之母.故肾为五脏六腑之总枢纽,最为重要,不可不补,以遂其生生不息之机也.且肾为坎水,不易满而易招损,故肾一虚,而百病丛生.'然则肾虚而宜用桂附八味丸之指征若何?王氏之经验为:'凡脉见浮濡、浮虚、浮大、浮散,或微细短弱,或数大无根,左虚于右,或尺脉无根者,每用桂附八味丸治之,无不效验如神.'《笔花医镜》则详列本方之适应证候:'肾之虚,脉左右常细软.其症为头痛、为耳鸣、为耳聋、为盗汗、为夜热、为健忘、为咳嗽、为喘、为吐血、为腰痛、为腿酸足软、为目视无光、为大便结、为小便不禁、为戴阳、为久痢久疟.'彭子益则曰:'人年四十以后,善保肾家,左脉充足,皆能有八十以上之寿.因水足乃能有藏火之处.水亏不能藏火,中气失根,则阳气飞越,中气消散,无药可回也.'我们在临床上,可以见到有些病人,有肾阳虚而不宜用桂附,尤其附子,属于走而不守,通行十二经,辛烈异常.

故《理虚元鉴》论'阳虚三夺'谓'回衰甚之火者,有相激之危.'关于这一点,附子纯阳,其性上升.如水寒不大而多用附子或水不寒而误用附子,附子下咽,能将肾中阳根拔动而起,使水气从此不能包藏火气,则易为祸,这种情况,近年已有许多识者指出.如遇这种情况'除纯寒之证不能不用附子外,其内伤肾阳不足,肾并不寒之证,莫如用甜苁蓉、巴戟天柔润和平益肾之品,以代附子,最为妥当.猪腰子不去膜,用生黄土拌湿包固,柴火烧熟放冷,胃强者嚼食腰子,胃弱者将腰子煮汤食'.彭氏说'此方温补肾阳,和平力大,凡先天不足,与肾家阳虚之人,皆可奉为再造之宝'.但猪腰子虽为和平服食之物,而终带温热之性,食多热动者,可配养阴之品.如果患者阳虚而难受桂附八味丸者,尚有单服甜苁蓉法:'剪碎吞服一钱,水火双补,可代肾气丸.'如上诸述,俱可参考.