典型病例：来了一位「酱油色尿」的患者

乌龟rr 2022-11-03 发布于云南

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一、典型病例

3 天前患者劳累后出现四肢酸痛，不过无头痛、头晕、恶心呕吐等症状，无尿频尿急等症状，因此未加特别注意，亦未行诊疗。

2 天前饮酒后出现呕吐，呕吐物为胃内容物。

1 天前患者感觉全身酸痛，乏力，遂在当地卫生室予以「布洛芬」口服，症状未缓解。

3 小时前入住本院，导尿见尿液颜色为酱油样，肌酸激酶（Creatine Kinase，CK）、CK-MB、PCT（Procalcitonin）远远高于参考值，血钾亦高于正常值，患者自发病起，神志清醒，精神欠佳，体重无明显变化，结合临床症状及检查结果，考虑诊断为横纹肌溶解症。

图片来源：丁香园论坛病例数据制图

患者尿液呈现明显的酱油样，在随后的尿常规结果中，尿葡糖糖 2+，尿蛋白、隐血 3+。

图片来源：丁香园论坛

二、什么是横纹肌溶解症？

横纹肌溶解症 (rhabdomyolysis，RM) 是指各种原因引起的横纹肌 (骨骼肌) 细胞受损、溶解，从而使细胞膜的完整性发生改变，肌细胞内容物（包括钾、磷酸盐、肌红蛋白、肌酸激酶和尿酸）释放进入细胞外液及血液循环，并可致死的一组临床综合征，可出现局部及全身症状。如果未进行及时诊治，可出现严重的并发症，其中高达 30% 会发生急性肾功能衰竭。因此，对横纹肌溶解症的早期诊断和干预是防止晚期并发症的关键。

三、病因及诱因

能够引起横纹肌溶解症的病因有很多，各种病因的致病机制可能相互重叠，故目前仍未有严格的分类标准。不过，当前，比较认可的大致分类包括两种：非创伤性和创伤性两大类。

创伤性横纹肌溶解症的病因主要是外部的创伤，主要包括电休克、挤压伤、局部缺血、大面积三度烧伤等。

非创伤性横纹肌溶解症的病因包括酗酒、药物滥用、运动负荷、中暑、感染等，其中酒精和药物滥用引起的横纹肌溶解症占总病例的 80% 左右。在本病例中，患者两天前的饮酒，极有可能是引起其发病的病因。这是因为乙醇本身对肌肉有间接损害作用，容易造成能量合成障碍；此外，由于醉酒后长时间昏睡造成肌肉的直接压迫，导致肌肉缺血、水肿、筋模腔压力升高，最终导致肌肉坏死溶解，引发横纹肌溶解症。

同时，肌肉过度活动亦可引起非创伤性横纹肌溶解症，尤其是以前未经训练的人突然的过量运动。我们可以看到患者 3 天前进行体力活动，并出现了四肢酸痛的症状，此时可能已经对身体已经产生了轻度损伤，加之后续的饮酒，最终导致了疾病的发生。

四、临床症状

横纹肌溶解症患者的症状包括局部症状和全身症状，其中，局部的体征包括肌肉疼痛、无力、肿胀及肌肉触痛等，本病例中患者出现的四肢酸痛符合该特征。

全身症状主要包括全身不适、恶心、呕吐、精神错乱、少尿或无尿、棕色尿等，其中棕色尿常被作为首发临床体征。本患者出现的典型酱油样尿可协助临床诊断。

五、诊断及实验室检查

早期识别横纹肌溶解症并对其并发症做出及时处理是治疗成功的关键。详细询问病史，极有助于明确病因，比如是否有过度体力活动、挤压伤、酗酒、服用某些药物或毒物接触史等，这些都有助于疾病的诊断。

另外，还需注意追问患者是否具有乙肝病史，以及有没有服用核苷类抗病毒药物，如替比夫定、拉米夫定，因为很多病人出于个人隐私考虑会隐瞒此类病史的，这是很多非专科医生容易忽视的。

实验室检查时诊断横纹肌溶解症的重要依据：

1. CK 及其同工酶是最重要也是最敏感的指标，血清 CK 水平在肌肉损伤后，2～12 小时开始升高，1～3 天可达高峰，后续逐渐下降，不过，需要注意的是：CK 水平并不能直接反映病情的严重程度；

2. 尿液分析，尤其是肌红蛋白尿是诊断横纹肌溶解症的另一重要依据，这里也有一点需要特别注意，那就是肌红蛋白尿时，尿离心沉淀镜检并不会看到红细胞，而尿潜血却表现为阳性；

3. 电解质紊乱，早期的横纹肌溶解症可出现血钾、血磷的进行性升高，血清钙降低，这些指标也是协助诊断的重要依据；

4. 肌酐的检测，肌肉损伤时，会释放大量的肌酸，而肌酸在血液中会转变为肌酐，因此，横纹肌溶解症可出现肌酐异常，并且该指标可提示肾功能的变化；