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鼻病 一．鼻疔：火毒上攻所导致的外鼻部局限性红肿疼痛为主要特征的疾病，以局部红肿疼痛，呈粟粒状突起为特征，疖肿一般呈单个出现，有时也可以多个。 ①与鼻疔关系密切的因素是挖鼻 ②疔疮走黄：毒入血分，内功脏腑所导致，可见疮头紫暗，顶陷无脓，根脚散漫，鼻肿如瓶，目胞合缝等表现的危证 ③外治法排脓的原则：脓成顶软者，局部消毒后，用尖刀挑破脓头，用小镊子钳出脓头，或用吸引器头吸出脓栓。切开排脓，切开时不可以切及周围浸润的部分，切忌挤压。禁忌早期切开引流，挤压，挑刺灸法，以免脓毒扩散，入侵营血，内犯心包，引起疔疮走黄的危证。 1. 外感风热：五味消毒饮 2. 火毒内陷黄连解毒汤+犀角地黄丸 歌诀：鼻疔风热五味饮，火毒黄连犀角汤 二．鼻疳：湿热邪毒上犯或血虚生风化燥所导致的鼻前孔以及附近的皮肤红肿、糜烂、渗液、结痂、灼痒、皲裂为主要特征的疾病。西医的鼻前庭炎，鼻前庭湿疹 1. 肺经蕴热：黄芩汤 2. 脾胃湿热：萆薢渗湿汤 3. 阴虚血燥：四物消风饮 歌诀：鼻疳肺热黄芩汤，湿热萆薢渗湿汤，血燥四物消风饮 三．伤风鼻塞：感受风邪所导致的鼻塞，流涕，喷嚏为主要特征的急性鼻病。 1. 风寒外袭：通窍汤 2. 风热外袭：银翘散 歌诀：伤风鼻塞分寒热，风寒通窍热银翘 四．鼻窒：脏腑失调，邪滞鼻窍所导致的经常性鼻塞为主要特征的疾病 诊断要点：1.病史：伤风鼻塞反复发作史2.临床症状：以鼻塞为主要症状，鼻塞可呈间歇性，交替性，病程较重者，可呈持续性鼻塞，鼻涕不容易捻出，久病者嗅觉减退，或有头晕、头痛、咽部不适等症状3.检查：早期鼻黏膜色红或者是暗红，下鼻甲肿胀，表面光滑，触之柔软，弹性好。久病者可以见到下鼻甲肥大，呈桑葚状或者结节状。触之有硬实感，弹性比较差。部分患者有严重的鼻中隔偏曲。 1. 肺经蕴热：黄芩汤 2. 肺脾气虚：肺气虚为主，温肺止流丹；脾气虚为主：补中益气汤 3. 气滞血瘀：通窍活血汤 歌诀：鼻窒肺热黄芩汤，肺脾温肺补中汤，气滞通窍活血汤 五．鼻槁：阴津不能滋养鼻窍所导致的鼻内干燥，粘膜萎缩，鼻腔宽大为主要特征的慢性鼻病 六．鼻鼽：脏腑虚损，卫表不固所导致的突然和反复发作的鼻痒、打喷嚏、流清涕、鼻塞为主要特征的疾病。 诊断要点：1.病史：过敏史及家族史2.突然和反复发作的鼻痒、打喷嚏、流清涕、鼻塞，起病快，消失快，反复发作，病程比较长3.检查：发作时鼻黏膜多为灰白或者谈蓝色，也可以见到粘膜充血，鼻甲肿大，鼻道内有较多的水样分泌物。间歇期以上特征不明显。 1. 肺气虚寒：温肺止流丹 2. 脾气虚弱：补中益气汤 3. 肾阳不足：真武汤 4. 肺经伏热：辛夷清肺饮 歌诀：鼻鼽肺寒温肺丹，脾气补中肾阳武，肺热辛夷清肺饮 七．鼻渊：是指外邪侵袭或脏腑失调所致以鼻流浊涕，量多不止为主要特征的鼻病。《素问 气厥论》：胆移热于脑，则辛頞鼻渊。鼻渊者，浊涕下不止也。鼻渊的发生，实证多是由于外邪侵袭，引起肺、脾胃、胆的病变而发病，虚证多是由于肺脾脏气虚损，邪气久留，滞于鼻窍，缠绵难愈。 1．肺经风热：银翘散。 2．胆腑郁热：龙胆泻肝汤。 3．脾胃湿热：甘露消毒丹。 4．肺气虚寒：温肺止流丹。 5．脾气虚弱：参苓白术散。 歌诀：鼻渊风热银翘散，胆热龙胆泻肝汤，湿热甘露消毒丹，肺寒温肺止流丹，脾虚参苓白术散 诊断要点：1.病史：伤风鼻塞，鼻窒的病史2.以脓涕量多为主要症状，常同时伴有鼻塞及嗅觉减退，部分病人可伴有明显的头痛，头痛有一定的规律性。3.检查：①鼻黏膜充血肿胀，中鼻甲和中鼻道明显，中鼻甲肥大呈息肉样变，中鼻道及嗅裂见分泌物引流②鼻窦区有压痛③上额窦穿刺或体位引流④影像学检查有助于诊断。 鼻渊头痛的特点： 额窦炎：前额痛 压痛点：眶内上角 上颌窦炎：面部痛，上午轻，午后重 压痛点：犬齿窝 筛窦炎：鼻根痛，午后轻，晨起重 蝶窦炎：头深部痛，晨起轻，午后重 鼻窒与鼻渊，鼻息肉等所致鼻塞鉴别 鼻窒：可有伤风鼻塞反复发作史。鼻塞呈间歇性或交替性。病变较重者，可呈持续性鼻塞，鼻涕不易擤出，久病可有嗅觉减退。 鼻渊：可有伤风鼻塞史。本病以脓涕量多为主要症状，常同时伴有鼻塞及嗅觉减退，症状可局限于一侧，也可双侧同时发生，部分病人可伴有明显的头痛，头痛的部位常局限于前额，鼻根部或颌面部，头顶部等，并有一定的规律性。 鼻息肉：多有鼻鼽或鼻渊病史。一侧或两侧鼻窍渐进性鼻塞，逐渐呈持续性，嗅觉减退，多涕，头闷头痛。 八．鼻衄：是因热伤血络或气不摄血所致的以鼻出血为主要特征的病症. 1．肺经风热：桑菊饮。 2．胃热炽盛：凉膈散。 3．肝火上逆：龙胆泻肝汤。 4．心火亢盛：泻心汤。 5．肝肾阴虚：知柏地黄汤。 6．脾不统血：归脾汤。 歌诀：鼻衄肺胃肝心火，桑菊凉膈龙泻心，肝肾知柏脾归脾。 鼻衄的外治法：对于正在鼻出血的病人，要遵照“急则治其标”的原则，立即“止血”。 1冷敷法：取坐位，以冷水浸湿的毛巾或冰袋敷于患者的前额或颈部，以达凉血止血的目的。 2压迫法：用手指紧捏双侧鼻翼10-15分钟，或用手指掐压患者人前发际正中线1—2寸处，以达止血目的。 3导引法：令病人双足浸于温水中，或以大蒜捣烂，或用吴茱萸粉调成糊状敷于同侧足底涌泉穴，，有引火下行的作用，以协助止血。 4滴鼻法：用血管收缩剂滴鼻。 5吹鼻法：选用云南白药，蒲黄，血余炭，马勃粉，田七粉等具有收涩止血作用的药粉吹入鼻腔，粘附于出血处，而达到止血目的。亦可将上述药物放在棉片上，贴于出血处或填塞鼻腔。 6烧灼法：适用于反复少量出血能找到固定出血点者。用30%--50%硝酸银或30%三氯醋酸烧灼出血点，应避免烧灼过深，烧灼后局部涂以软膏。此外还可以用电灼法或YAG激光烧灼出血点。 7鼻腔填塞法：用上述方法未能止血者，可用此法，以持续加压达到止血目的。 另外，还可在局麻下行冷冻止血法或微波凝固治疗，对上述方法治疗无效者，可行术结扎颈外动脉，上颌动脉等。 咽喉病 一．喉痹：指因外邪壅遏肺胃或脏腑、咽喉失养所致的以咽痛或咽部不适感，喉底有颗粒状突起为主要特征的疾病。 1．外邪侵袭，上犯咽喉：（风热）疏风清热汤。（风寒）六味汤 2．肺胃热盛，上攻咽喉：清咽利膈汤。 3．肺胃阴虚，虚火上炎：（肺阴虚）养阴清肺汤（肾阴虚）知柏地黄丸。 4．脾胃虚弱，咽喉失养：补中益气汤。 5．脾肾阳虚，咽失温煦：附子理中丸。 6．痰凝血瘀，结聚咽喉：贝母瓜篓散。 歌诀：喉痹疏风清热或六味，肺胃清咽利膈汤，养阴清肺肾知柏，脾补阳附痰贝母 诊断：喉痹主要表现为咽部痹阻不通，具体有两种表现类型1.以咽部疼痛为主，吞咽时尤甚，检查见咽部黏膜红肿，咽后壁或见脓点，患者大多有外感病史，病程比较短。2.以咽部异物感，哽哽不利为主，或出现咽干、咽痒、咽痛及灼热感等各种不适，可反复发作，病程一般比较长检查见咽粘膜肥厚增生，咽后壁有颗粒状突起，或见咽粘膜干燥萎缩。 二．乳蛾因邪毒积聚喉核或脏腑虚损、喉核失养所致的以咽痛或咽部不适感，喉核红肿，表面有黄白脓点为主要特征咽部疾病。 1．风热外袭，肺经有热：疏风清热汤。 2．邪热传里，肺胃热盛：清咽利膈汤。 3．肺肾阴虚，虚火上炎：百合固金汤。 4．脾胃虚弱，喉核失养：六君子汤。 5．痰瘀互结，凝聚喉核：会厌逐瘀汤合二陈汤。 歌诀：乳蛾风热肺胃热，肺肾脾胃痰瘀结，疏风清热咽利膈，百合六君会厌陈 诊断：急性发作者，常有受凉、疲劳、外感史，表现为，咽痛剧烈，吞咽困难，痛连耳窍。全身可伴有畏寒，高热，头痛，纳差，乏力，周身不适等。小儿可有高热，抽搐，呕吐，昏睡等症。检查：喉核红肿，喉核上可有黄白色脓点，重者喉核表面腐脓成片，但不超出喉核范围，且易拭去，颌下有核。迁延日久者，咽干痒不适，哽哽不利，或咽痛，发热反复发作。检查可见喉关暗红，喉核肥大或干瘪，表面凹凸不平，色暗红，上有白星点，挤压喉核，有白色腐物自喉核溢出。 三．喉瘖：指因外邪侵袭或脏腑虚损、喉失濡养所致的以声音嘶哑为主要特征的喉部疾病。喑病因病机：有虚实之分。实者多由风寒，风热，痰热犯肺，肺气不宣，邪滞喉窍，声门开合不利而致，即所谓“金实不鸣”，“窍闭而喑”。虚者多因脏腑虚损，喉窍失养，声户开合不利而致，即所谓“金破不鸣”。 1．风寒袭肺：三坳汤。 2．风热犯肺：疏风清热汤。 3．痰热壅肺：泻白散。 4．肺肾阴虚：百合固金汤。 5．肺脾气虚：补中益气汤。 6．血瘀痰凝：会厌逐瘀汤 歌诀：喉瘖寒热肾阴虚，三坳疏风百合固，痰热泻白脾补中，血瘀痰凝会厌汤 诊断：本病主要表现为声音嘶哑，轻者仅声音发毛，变调，声音不扬；重者，有明显的声嘶，甚至完全失音，病程可长可短。检查：喉粘膜及声带充血肿胀，或声带淡红肥厚，边缘有小结或息肉，声门关闭不全；或喉粘膜及声带干燥变薄；声带活动受限、固定；或声带松弛无力 四．喉咳以阵发性咽喉奇痒，干咳连连为主要特征的疾病。西医学的“喉源性咳嗽” 1. 风邪犯肺：止嗽散 2. 肺胃不固：玉屏风散+桂枝汤 3. 脾气虚弱：补中益气汤 4. 阴虚火旺：百合固金汤 歌诀：喉咳风邪止嗽散，肺胃玉屏桂枝汤，脾补阴虚百合固 五．梅核气：指痰气互结于咽喉所致的以咽部异物感，如梅核梗阻，咯之不出，咽之不下为主要特征的疾病。 1．肝郁气滞：逍遥散。 2．痰气互结：半夏厚朴汤。 本病多与七情郁结、气机不利有关。 1.肝郁气滞 情志所伤或平素情志抑郁，肝失条达，肝气郁结，气机阻滞，肝气循经上逆，阻结于咽喉而发病。2.痰气互结 思虑伤脾，或肝郁日久，横逆犯脾，以致脾失健运，聚湿生痰，痰气互结阻于咽喉而发病。 六．鼾眠：睡眠中鼾声过响，或者呼吸暂停为主要特征的疾病。 1. 痰瘀互结：导痰汤+桃红四物汤 2. 肺脾气虚：补中益气汤 歌诀：鼾眠导痰桃四物，肺脾补中益气汤 七．喉痈：是指因内外热毒搏结咽喉所致的咽喉及其邻近部位的痈肿。西医学的扁桃体周围脓肿，急性会厌炎、会厌脓肿、咽后脓肿、咽旁脓肿 1．外邪侵袭，热毒博结：五味消毒饮。 2．热毒困结，化腐成脓：仙方活命饮。 3．气阴耗损，余邪未清：沙参麦冬汤。 歌诀：喉痈外邪五味饮，热毒仙方活命饮，气阴沙参麦冬汤 根据喉痈发生部位不同，可分为喉关痈、会厌痈、里喉痈、颌下痈。各种喉痈的共同症状是咽喉疼痛剧烈，吞咽困难，语言含糊，张口困难，多伴有发热，全身不适。 喉关痈：多继发于乳蛾，一侧软腭明显红肿隆起，喉核被推向前下方或者后下方，并被肿胀的舌腭弓以及软腭所覆盖，悬雍垂被推向对侧。 会厌痈：会厌红肿增厚，尤其以会厌舌面为主，甚至肿胀成球形，影响呼吸。如果已经成脓，会厌红肿处有黄白色脓点，喉关多无明显的红肿。 里喉痈：3岁以下的小儿多见，咽底一侧隆起，脓肿较大者，可将患侧腭咽弓及软腭向前推移。患侧颌下核肿大，压痛明显，颈侧位X线片，可见咽后壁隆起之软组织阴影，有时尚可见液平面。 颌下痈：生于颌下，咽旁间隙。颈部僵直，一侧颌下肿胀，压痛，成脓后可有波动感，穿刺可抽出脓液。同侧咽壁及喉核被推向咽腔的中央，但喉核不红肿，颈部B超或CT扫描可显示脓肿大小。 判断脓肿已经形成：①咽喉红肿疼痛的病程4-5天以上②局部红肿高突，有光亮感③疼痛明显加剧，呈跳痛、刺痛、痛觉集中④局部有压迫感⑤穿刺可抽出脓液 八．喉风：因风痰或火毒上攻咽喉所致的以吸气性呼吸困难为主的咽喉危急重症。主要症状：吸气性呼吸困难，常伴有吸气期喉鸣、咽喉疼痛、声音嘶哑、痰涎壅盛、语言难出、声如拽据、汤水难下等症状。 喉源性呼吸困难的分度：一度：患者安静时无症状，活动或哭闹时出现喉鸣和鼻翼煽动，吸气时出现三（四）凹征二度：安静时亦出现上述呼吸困难表现，活动时加重，但不影响睡眠和进食三度：呼吸困难明显，喉鸣较响，并因缺氧而出现紫绀、烦躁不安、自汗、脉数等，三（四）凹征显著。四度：呼吸极度困难，病人坐卧不安，唇青面黑，额汗如珠，身汗如雨，甚则四肢厥冷，脉沉微欲绝，神昏，濒临窒息。 气管插管：一二度呼吸困难，以病因治疗为主，做好气管插管或切开的准备。三度呼吸困难，在严密观察下积极使用药物治疗，随时做好气管插管或切开的准备，如果药物治疗未见好转，全身情况比较差，或估计在短时间内难以消除病因的，及时进行气管插管或切开。四度呼吸困难，立即行气管插管或切开，必要时行紧急气管切开或环甲膜切开术，为进一步处理赢得时机。 九．骨鲠：是指各种骨类或其他不同的异物哽于咽，喉或食道等部位而言。 诊断：1.咽异物：出现咽喉疼痛及吞咽困难，尖锐性异物呈针刺样痛，非尖锐性性异物呈钝痛，巨大异物可引起吞咽以及呼吸困难，小儿可出现流涎、呕吐、呛咳。检查异物多存留于扁桃体窝、舌根、会厌谷、梨状窝、咽侧壁等处。 2.食道异物：吞咽梗阻感，疼痛剧烈甚至痛及胸背。异物多存留与食道入口以及胸上段。 3. 喉、气道异物：剧烈咳嗽，并出现呼吸困难甚至窒息。气道异物可出现反复咳嗽、发热、咳血甚至胸痛。影像学检查可发现异物。 治疗：1.咽部异物 可用镊子取出。部位较低者，可在间接喉镜下或内镜下用咽异物钳取出。2.食道异物 在食道镜检查时或电子胃镜检查时取出异物3.喉异物 在直接喉镜下取出异物。4.较小尖锐异物 若较小的尖锐异物存留部位隐藏，检查时未发现，但咽喉疼痛、吞咽更甚者，可用软化、松脱骨鲠法。具体方法：威灵仙30g，水两碗煎成半碗，加醋半碗徐徐咽下，口服1~2剂。 十．喉藓由于脏腑虚损，瘵虫侵蚀所导致的咽喉干痒、溃烂疼痛、腐衣叠生，形似苔藓为主要特征的疾病。 诊断要点：1.病史：多有肺痨病史或肺痨病接触史2.临床症状：咽喉干痒疼痛，如有芒刺，吞咽时尤甚，甚则吞咽困难，或有声音嘶哑，全是可有潮热、盗汗、咳痰不爽、形体消瘦等症状3.咽部或喉部粘膜可见灰白色或红色斑点状溃疡，边缘不整齐。肺部x片检查有粟粒样或者清润型肺结核的特征影像。结核菌素试验、细菌学检查、病理学检查有助于与确诊。 十一．咽喉菌：发生在咽喉部的癌肿。临床上有咽喉异物感或疼痛，声音嘶哑。咳痰带血，颈部恶核为主要症状 诊断要点：1.病史：嗜好烟酒史，不洁气体吸入史，长期咽喉不适，反复咽痛或声音嘶哑的病史2.临床症状：咽菌：初期仅有咽部异物感，随着肿物的增大，咽喉有梗阻及微痛，或咽痛呈进行性加重，以至耳痛、头痛、面部麻痹、张口困难、呛咳等。喉菌：主要以声音嘶哑，甚至失声，伴有咳嗽，痰中带血，口气恶臭，吞咽梗阻等症状，晚期可出现吸气性呼吸困难，喉鸣等症状3.检查：咽喉部可见菜花样肿物，表面有血丝，或肿物溃烂，有污秽分泌物附着。晚期则声带固定，喉摩擦音消失，颈部有恶核。CT及MR有助于了解肿物的浸润范围。病理学检查有助于诊断。 十二．鼻咽癌：发生在鼻咽部的癌肿。临床上有血涕、鼻塞、耳鸣耳聋，颈部恶核及疼痛为主要症状。 诊断要点：1.家族史2.临床症状：早期可有回吸性血涕，逐渐出现单侧或双侧鼻塞，单侧耳鸣耳聋或堵塞感，听力下降，颈部肿块，晚期可出现一侧持续性，部位固定的头痛，或出现面部麻木，视物模糊甚至失明，复视，眼睑下垂，食入反呛，声音嘶哑，伸舌偏斜等症状。3.检查：鼻咽顶后壁或者咽隐窝有结节状或菜花状隆起的新生物。颈部可触及无痛性肿块，质硬，固定不移。CT及MR有助于了解肿物的浸润范围。病理学检查有助于诊断。 |
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