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胡希恕先生讲：“处方用药是根据理法而来，好的理论必有好的方剂。能传下来又能再传下去的方剂，叫经方。仲景经典方证必将永流传。有成功的方剂必有成功的理论，看到处方就可以衡量医者的理论水平。”胡老因“辨方证是辨证的尖端”而名扬医林。 桂枝汤方证 桂枝三两 芍药三两 炙甘草二两 生姜三两（切） 大枣 12 枚（劈） 水煎温服。服后少许时，食稀粥一小碗，以助药力。温覆取微似有汗者佳，不可令如水流漓，病必不除。服一剂尽，病证犹在者，更作服。若汗不出，可照服二三剂。 【仲景有关的论说】 太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。（12） 太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。（13） 太阳病，发热，汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出。欲救邪风者，宜桂枝汤。（95） 【方解】 桂枝汤在《汤液经》中叫小阳旦汤，为公认的天下第一方。仲景用桂枝汤 30 次，多于大承气的 23 次和小柴胡的 18 次。桂枝汤的经文有 20 条，类方有 19 首。可谓方出名门，地位显赫。 诸教材各医家，多认为本方证治法为解肌祛风（或发表、或解表），调和 营 卫。细 读 经 文：解 肌 1 条（16）， 发 汗 8 条（42、53、54、56、57、234、240、276），解外 2 条（44、45），解表 1 条（164），攻表 1 条（372），救表 1 条（91），调和营卫 3 条（53、54、95），和解 1 条（387），救邪风 1条（95）。 遵上原文，发汗者 8 条，解肌仅 1 条，教材认定桂枝汤为中风表虚证，表虚有汗，何必再发汗，令人费解。故教材选用解肌。然而，仲景在服药法中强调，“遍身 微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除”，从而达到“营卫和则愈”（53）。服桂枝汤要加服热稀粥一升，二者相加实有小建中汤之义，热稀粥与胶饴同属谷气，“汗源于谷气”（《内经》）。再看，《神农本草经》载：桂枝，辛温无毒，主治除上气、咳逆、结气外，还“补中益气”。芍药，苦平无毒，主治除邪气腹痛，血痹外，还“益气”。姜、枣、草甘温，则补益中气无疑。因此，桂枝汤功用实为补中，纠正中气虚，谷气不足，所致的阳浮而阴弱，从而达到固表止汗、调和营卫之作用。仲景谓发汗，只能发由谷气而来的小汗，不可发令如水流漓之大汗。微似有汗，方可“汗出表和故也”（93）。本篇后曹颖甫《经方实验录》医案，可以说明此论可信。 邪留在表，势须汗解，但精气已虚，不得再伤。精气来自水谷，化生于胃，甘温安中以益液，最是培根固本，稀粥温覆取微汗，亦极为助精祛邪的要妙。甘温除热之道，已显示于此。 桂枝汤合真武汤（生姜易干姜）为胡希恕老师常用的经典组合。治疗痹证、腰膝关节痛、下肢冷（北京称老寒腿）、肢体麻木不仁、因寒湿性功能减退者有良效。若寒甚有痰饮之变者，再合麻黄附子细辛汤；若有便秘“以温药下之”，再合大黄附子汤（《金匮要略》）。并谓：本方证为阴、寒、湿之证。桂枝汤调和营卫祛风，附子温阳松动凝滞之寒邪，苍术祛湿，再用大黄把寒湿之邪排出。 日人汤本求真《皇汉医学》称本合方为桂枝加苓术附汤，谓“方义复杂，而临床应用范围广大也”。 何谓复杂广大？试细说之。胡老常以上述四方合为方证，辨证施治应对多种病证，可谓有章有法。四方合为方证，虽用药十二味，却实括 28 首经方方证之功效，应用广泛（《伤寒论》21、《金匮要略》7），在《伤寒论》113 方中占 18%。细说如下：桂枝汤、桂枝加附子汤、桂枝加大黄汤、桂枝去芍药汤、桂枝去芍药加附子汤、桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤（《金匮要略》）、桂枝去桂加茯苓白术汤、苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤、甘草汤、桂枝甘草汤、甘草麻黄汤（《金匮要略》）、芍药甘草汤、茯苓甘草汤、大黄甘草汤（《金匮要略》）、甘草干姜汤、干姜附子汤、四逆汤、通脉四逆汤、《近效方》术附汤（《金匮要略》）、桂枝附子汤、甘草附子汤、白术附子汤（《金匮要略》）、大黄附子汤（《金匮要略》）、麻黄附子汤（《金匮要略》）、芍药甘草附子汤、麻黄附子细辛汤、真武汤。28 方中，用附子者有一半。可见温阳散寒，增进新陈代谢机能，为第一要义。 经方之精，无与伦比。 桂枝汤的临床应用医案 医案一、曹颖甫《经方实验录》佐景医案 王右，无表证，脉缓，月事后期而少，时时微寒，背部为甚，纳谷减，此为血运迟滞，胃肠虚弱故也，宜桂枝汤和之。处方：川桂枝三钱，大白芍三钱（酒炒），炙甘草三钱，生姜三片，大枣十二枚，水煎服。 佐景按：病者服后，随觉周身温暖，经脉舒畅，如曝冬日之下，如就沐浴之后。二三剂后，便乃畅行，且胃开矣。令化谷食为精微，渊源既开，血乃渐滋。不出汗，但觉周身温暖而已。若夫素体虚寒之老人及妇女服此，诚有意想不到之效力。 医案二、余无言老师医案 患者，女，32 岁，1963 年 11 月 21 日就诊。重感风邪，头痛恶心，恶寒发热，拟方解表和中：川桂枝三钱，炒白芍四钱，炙甘草二钱，粉葛根三钱，香白芷三钱，制半夏三钱，青防风三钱，六神曲四钱，生姜三片，红枣五枚三剂，水煎服。 医案三、右手掌疼痛案 李建刚，男，54 岁，林场工人，2017 年元月 5 日初诊。 主诉：2016 年 10 月初，右手掌指关节开始疼痛，此后逐渐加重，右手明显发凉，皮肤颜色变白，在玛纳斯县医院吃药打针，不见好转。继而双手、双肩、双足都有疼痛，走路无力，行动困难，最严重时右手不能用筷吃饭。10 月 28 日去乌鲁木齐市新疆医学院一附院住院治疗，各项检查均属正常，唯血沉 60mm/h 较高。住院 8 天花 1 万多元，右手掌疼痛仍不见好转。出院诊断：软组织风湿病、腕管综合征、尺神经炎。 患者精神差，右上肢发困无力，右手掌各关节都疼，不能拿东西，可以用勺吃饭，手凉皮肤微白，脉微细无力，舌质淡苔薄白，饮食二便尚可，证属太阳少阴并病，予桂枝合真武汤 7 剂。处方：桂枝 10g，白芍 10g，炙甘草 6g，茯苓 15g，炒白术 15g，黑顺片 15g（先煎 15 分钟），生姜 3 大片，红枣 6 枚。7 剂，水煎服，每煎小火煮沸 20 分钟。 元月 12 日复诊，右手掌指关节疼痛明显减轻，别无不适，患者心喜，仍予上方 10 剂，此后仍服上方黑顺片加至 18g，先煎 18 分钟。至 3 月初血沉降至 20mm/h，嘱加强上肢锻炼，继续服上方到 5 月，血沉降至 5mm/h，病愈，无复发。 医案四、痹证案（一） 患者，女，36 岁，2012 年 9 月 3 日就诊。素体虚弱，1 年多来，感觉腰及膝关节，明显疼痛，乏力怕冷，双下肢发凉，不敢穿裙子及凉鞋，有时有虚汗，月经量少，色淡，饮食乏味，舌质淡苔薄白而湿，脉细无力，给桂枝合真武汤。处方：桂枝 10g，炒白芍 10g，炙甘草 6g，茯苓 15g，炒白术15g，黑附片 12g（先煎 20 分钟），生姜 3 片，红枣 4 枚。5 剂，水煎服。药后效果明显，手足已温，连服 20 剂，愈。 医案五、痹证案（二） 患者，男，40 岁，电焊工人，2013 年 11 月 4 日就诊。近两年来，患者双膝关节反复疼痛，以右侧为重，下肢发凉，服药后症状时轻时重，化验风湿五项未见异常，患者面色青黄，饮食一般，大便干燥，小便清白，脉细无力，舌质淡苔白。给予桂枝合真武加大黄汤。处方：桂枝 10g，炒白芍 10g，炙甘草 6g，茯苓 15g，炒白术 15g，黑附片 15g（先煎 20 分钟），酒大黄 10g（后下），生姜 3 片，红枣 5 枚。5 剂，水煎服。服第一剂头煎后，有轻微腹痛，大便通，并有黏性稀便排出，5 剂后膝关节疼痛明显减轻，又服 10 剂，诸症基本消失。 原创作者：陈雁黎 主任医师，经方大师胡希恕先生嫡传弟子,南京中医药大学国际经方学院客座教授。主编《胡希恕伤寒论方证辨证》、《胡希恕经方二百首辨析》、《跟师胡希恕辩证五十证》、《胡希恕伤寒论带教笔记》等。 本公众号仅用之进行学术交流，若有侵权请联系删除，转载请注明出处。 |
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