病机

病机

病机：阴阳盛衰：

阴、阳，是个概括性的总则，“阴阳盛衰”，是指在疾病的发生、发展过程中，由于五脏系统发生相对的不平衡，所出现的阴阳相对的偏盛偏衰的病机变化，这种病机变化，即是在阴阳总则统领下的五脏系统的“脏腑、经络、气血、津液”相互关系失调的综合反映，是“表里出入、寒热进退、邪正虚实”等病机转换的高度概括。

大致来说，凡属“表、上、实、热”者，皆属于“阳”；“里、下、虚、寒”者，皆属于“阴”，然而阴阳之中，又有：阴、阳。

在表有实热，属：阳，虚寒，属：阴。

在里有实热，属：阳，虚寒，属：阴。

上病，属：阳，而阳位之中也有阴证。

下位，属：阴，而阴位之中也有阳证。

虚证，属：阴，而有赢状的假实者，其中隐藏实证的病机。

实证，属：阳，而有盛候的大虚者，其中隐藏虚证的病机。

热证，属：阳，而真寒假热，其实为：阴证。

寒证，属：阴，而真热假寒，其实为：阳证。

阳盛则阴病，阴盛则阳病，阳盛阴虚则热，阴盛阳虚则寒，“阳盛、阴盛、阳虚、阴虚”四者，是阴阳盛衰的基本形式。

阳盛，是在疾病发展过程中，所出现的阳气偏亢，脏腑机能亢进，邪热过盛的病理变化。

阳盛则热，是由于感受温热阳邪，或感受阴邪而从阳化热，或兼夹有七情内伤，五志过极而化火，或因“气滞、瘀血、痰浊、食积”等郁而化热所致。

阳盛则热的病机特点，多表现为阳盛而阴未虚的实热证，故阳气偏盛产生热性病变，会出现发热、烦躁、舌红苔黄、脉数等的“热、动、躁”阳性特点的症候。

由于阳的偏盛会导致阴相对的偏衰，所以同时还会出现口渴、小便短涩、大便干燥等阳盛伤津，津液不足的症状，故而“阳盛则阴病”的病机矛盾主要方面在于阳盛。

在这种病机状态下，阴虚只是相对的，若津液由相对的不足转而成为绝对的虚损，那么就会伤及阴精。

阳盛与津亏并存或只有阴虚而无阳盛，则病机便从实热转化为实热兼津亏或阴虚而内热，“阳盛阴虚则热”便是指实热及阴虚虚热的病机。

阴盛，是在疾病发展过程中，所出现的阴气偏盛，脏腑机能衰减，阴寒过盛的病理性变化。

阴盛则寒，多由感受寒湿阴邪，或素体有寒感受阳邪而从阴化寒，阳不制阴而致阴寒内盛的缘故。

阴盛则寒的病机特点，多表现为阴盛而阳未虚的寒实证。

阴以“寒、静、湿”为其特点，故阴偏盛产生的寒性病变，会表现为形寒、肢冷、喜暖、口淡不渴、苔白、脉迟等的寒、静、湿阴性特点的症候。

由于阴的偏盛，会导致阳的相对偏衰，所以同时还会出现“恶寒、腹痛、尿清便溏”等阴盛损阳的症候，故而“阴盛则阳病”的病机主要矛盾在于阴盛。

在这种病机状态下，阳虚也只是相对的，若阳的虚损到了绝对的不足，阴盛与阳亏并存或只有阳虚而无阴盛，则病机便从寒实转化为虚寒而阳虚或阳虚而外寒，“阴盛阳虚则寒”便是指寒实及阳虚虚寒的病机，这个与“阳盛阴虚则热”便是指实热及阴虚虚热的病机相互对应，表现了阴阳的相对性。

虚寒与虚热，是阴精或阳气亏虚所引起的病机变化。

阳气亏虚，阳不制阴，则阴气相对偏盛，形成“阳虚则寒”的虚寒证。

阴气亏损，阴不制阳，使阳气相对偏盛，便形成“阴虚则热”的虚热证。

自然界阴阳的变化对人体的阴阳盛衰的病理变化也会有影响。夏日炎热，阳气旺盛，对于寒性疾病就会助阳消阴；冬季寒冷，对于热性疾病就会助阴消阳。

因此，寒性疾病，就会在夏季减轻，而冬季加重，则“能夏不能冬”，热性疾病就会在冬季减轻而夏季加重，则“能冬不能夏”，这是一般规律，体现了“四时五脏阴阳”人与自然的整体性。这种自然阴阳变化，对人身阴阳盛衰的影响，是整体观念的体现。

张景岳，说：凡诊病施治，必须先审阴阳，乃为医道之纲领。阴阳无谬，治焉有差？医道虽繁，可以一言蔽之者，曰：阴阳而已！

故：证有阴阳，脉有阴阳，药有阴阳！

以证而言则：

表为阳，里为阴；

热为阳，寒为阴；

上为阳，下为阴；

气为阳，血为阴；

动为阳，静为阴；

多言者为阳，无声者为阴；

喜明者为阳，欲暗者为阴。

阳微者不能呼，阴微者不能吸；阳病者不能俯，阴病者不能仰。

以脉而言，则浮大滑数之类，皆阳也；沉微细涩之类，皆阴也。

以药而言则：

升散者为阳，敛降者为阴；

辛热者为阳，苦寒者为阴；

行气分者为阳，行血分者为阴；

性动而走者为阳，性静而守者为阴。

此皆医中之大法。至于阴中复有阳，阳中复有静，疑似之间，辩须的确。

病机：正邪虚实：

正与邪不两立，在疾病发生、发展的过程中，始终贯穿着正邪的较量，正邪的斗争不但关系着疾病的发生，还对疾病的发展与归转起到决定性的作用。

正邪相搏的斗争，在病机的变化上就是正邪虚实的变化，正邪彼此消长，也如“表里出入、寒热进退”一样体现着疾病发展的趋势，即邪盛正衰则病进，正胜邪却则病退。

虚实是衡量邪正的标准：

即如《素问·通评虚实论》所说：“邪气盛则实，精气夺则虚”。也是两个相对的概念。

实，即为邪气亢盛而正气未衰，正邪斗争激烈，功能亢进。

虚，是正气虚衰，不能与邪气抗争，功能低下。

实的病机，一定是在感召邪气，或有“痰、饮、水、湿、食、瘀”等为内应，在疾病的初期，或一定的阶段，正气尚未虚损的情况下发生，症候的表现比较严重，如“发热恶寒、头疼身痛、腹痛腹胀、咳痰胸疼、呕吐泄泻”等诸多症候的反应，在自我感觉比较严重，是正气与邪气正面斗争的结果。

虚的病机，一定是在或身体平素虚弱，或在疾病的后期，因抵抗力低下，不足以与邪气抗争，或邪去正伤的情况下发生，邪去正伤还可以因为在与疾病斗争的过程中，损伤“气、血、津、液”，而发生阴或阳的相对虚性亢奋。

实证易医：

实证因为正邪斗争激烈，一旦得到正确治疗手段的参与，则正气即可借助这些手段而很快的祛除邪气。

虚证难疗：

在正气虚的情况下，或因为正气无力抗邪，或因为正邪相搏导致的“气、血、津、液”等精微物质的耗损，就是得到正确治疗的帮助，病愈也得个一定的过程，甚至再难以恢复而正邪双亡，其结果就是生命的终结。

《灵枢·五禁》：“形肉已夺，是一夺也；大夺血之后，是二夺也；大汗出之后，是三夺也；大泄之后，是四夺也；新产及大血之后，是五夺也，此皆不可泻”。

举例指出一些虚的表现、原因以及治疗的禁忌。

邪正双方的相搏斗争，彼此消长，不仅可以产生虚实消长的病机变化，也可以导致虚实的互相转化，或形成虚实错杂的复杂局面。

在疾病的长久持续中，由于失治或误治，邪气不去持续为实，正气耗伤而变虚，也可以因为正气本虚而不能运化“气、血、津液”，以至于气滞为郁，血滞为瘀，津液不归正化而为痰饮水湿，邪气则与病理产物相互勾结，更加损害正气，则正气愈来愈虚，形成“至虚有盛候”的局面。

也可因为有实邪结聚，阻碍气机的运行，气机不能运化，反而见到正气似乎虚弱的现象，如因腹胀而不能食、或因水肿而皮色咣白、或阳气因邪阻碍，则形寒肢冷，而神倦嗜卧，这里不是正气的真虚，是因为邪气所致，这就形成了所谓的“大实有赢状”的症候，这些虚实的真假，也是阴阳异常变动的表现。

虚实也如表里、寒热一样，有一定的病象可凭。

《素问·玉机真脏论》：“脉盛，皮热，腹胀，前后不通，闷瞀，此谓五实。脉细，皮寒，气少，泄利前后，饮食不入，此谓五虚”。

举例说明：脉大有力、皮肤热、大、小便不通，闷胀这是五种实证，脉细无力、皮肤寒、大、小便无约束、饮食不下，这是五种虚证，这些实际就是五脏的虚实表现，“心、肺、脾、肝、肾”虚实的大致概括，反应了五脏系统的机能状态。

在《伤寒论》中，多有关虚实的辨别方法，如对“表虚里实证、表实里虚证、虚实夹杂证、虚实真假证”四方面都有深刻的论述，从发热、恶寒、有汗、无汗，脉紧、脉弱等来判断表证的虚实，从饮食情况、大便软硬、小便清赤、腹痛性质、腹诊痛否等来判断里证的虚实，这些复杂的症候，可以错综出现，而又形成了虚实夹杂的病机，大实、大虚，又可以出现：真实假虚、真虚假实。

如病本热结肠胃痰食壅滞，大积大聚之实证，却见神疲乏力，身寒肢冷，脉沉伏或迟涩等的假虚；如病本虚弱至极，而又见腹胀满而痛，脉弦而紧，若仔细辨别则可发现腹虽满痛，而移时减轻，不似实证的常满不减，虽有腹痛，但喜温喜按，脉虽弦紧，却重按无力的假实。

邪正相搏斗争的彼此消长变化，决定了疾病的转归与预后。

《素问·玉机真脏论》：“浆粥入胃，泄注止，则虚者活；身汗得后利，则实者活”，饮食入胃而泄利下注止，则胃气来复而虚证可以活；身汗而表邪去，二便通利而里邪去，表里双解则邪气去而实证可以活。

邪气盛、正气衰，则疾病日趋恶化，邪气去，正气复，则疾病逐渐向愈。

邪正虚实的进退，在一定的阶段还有相互对峙的局面，那就是邪气不盛，正气不衰，这是大多数慢性疾病的规律。

病机：寒热进退：

寒与热：

是对疾病性质的概括，是属于疾病所导致的人体机能病理性衰退与亢进的病机，是两种性质相反的病理变化，是阴阳盛衰的具体表现。

阳盛则热，阴盛则寒，是一般规律。

《素问·刺志论》：“气实者，热也，气虚者，寒也”。气实就是功能亢进的代名词，而气虚就是功能低下的代名词。

寒热并非但指身体的恶寒与发热，这就是说，有恶寒并不代表是寒，有发热并不代表是热，主要是指病理性的机能变化，就是疾病的本质。假若以脾胃的消化功能来说寒热，则消谷善饥运化功能亢进为气热，饮食不化、腹胀泄泻运化功能低下为气寒。

寒热也以象见。

《灵枢·师传》：“胃中热则消谷，令人悬心，善饥，……胃中寒则腹胀，肠中寒则肠鸣，飧泄”。同样，其他脏腑的寒热病理变化，也是机能亢进与衰退所表现出来的病象，都以象而见。

《素问·至真要大论》：“诸转反戾，水液浑浊，皆属于热。诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒”。

诸般转筋挛急，并不一定都是热，但是同时见到排出的水液浑浊，则都属于热。

诸般疾病排出的水液感觉清亮、寒冷，则都属于寒，浑浊与澄澈、清冷形成明显的对比，热则水液浑浊而发黄，寒则水液澄澈而清冷，这就是因为寒热不同的性质所导致的病理变化的外在表现，如从“唾液、泪液、痰液、脓液”等的“颜色、清浊”可以鉴别疾病的寒热性质，这是一般规律。

一般来说：寒性病变可以表现为恶寒喜暖、蜷卧肢冷、面色咣白，口淡不渴、小便清长、大便泄泻等，而热性病变就表现为恶热喜凉、烦躁不宁、面红目赤，口渴喜饮，小便黄涩、大便燥结等，这是临床判断疾病寒热性质的一些主要证据。

寒热统一在阴阳之中，若想判断疾病的阴阳性质，就要首先辨析寒热，对寒热的判断就可以定位疾病的阴阳属性。

《伤寒论》：“病有发热恶寒者，发于阳也，无热恶寒者，发于阴也”。比对发热与恶寒，若发热并见恶寒，则病为阳，恶寒而不发热，则病为阴，这是判断有寒热表现的疾病阴阳性质的总纲。

寒热的变化，又是阴阳盛衰的具体表现，阴阳之性，有余而往不足随之，不足而往往有余从之。

在系统内，阴阳是相对平衡的，阳多则阴少，阴多则阳少，相互对立统一，又相互制约。

《灵枢·刺节真邪》：“阳盛者则为热，阴盛者则为寒”。所以，热可以因为阳盛，也可因为阴虚，寒可以为阴盛，也可以因为阳虚。

《素问·调经论》：“阳虚则外寒，阴虚则内热；阳盛则外热，阴盛则内寒”。以此来概括寒热病机所产生的症候，此处阴阳所指各有不同，阴阳的虚是指正气虚，阴阳的盛是指邪气盛，则寒热的虚实也不尽同，有虚寒、虚热，有寒实、实热之异。感受外来的阳邪，或感受外来的阴邪而化热、或五志化火也就使机能亢进则为阳盛，相对的正气的阴气就要病了，会导致津液或阴精的不足，口渴喜饮，便干尿赤等都是。

阳邪导致热性的病变，则发热、烦躁、舌红苔黄而脉数大。

外感阴邪，或正阳不足即可为寒，机能低下则为阴盛，阴盛则阳气不足而脘腹冷痛、尿清便溏，恶寒、喜暖、口润不渴，舌淡苔白而脉紧弦。

阴虚、阳虚，为正气之虚，阴虚、阳虚的寒热变化，进一步发展，就可以出现阴阳俱虚，甚至亡阴亡阳的病机。

阴损及阳，则可兼见虚寒的症候，阳损及阴，也可出现虚热的症候，阴阳俱虚可发生阴竭阳脱，阴竭阳无所附而飞越，则出现大汗淋漓，汗出而冷，面赤如妆，脉大无根或脉细欲绝的症候。

阳虚则阴无以生化而源泉枯竭，出现汗出如油而粘，肌肤热，手足温，脉细而数或数大无根的症候。“阴阳离决，精气乃绝”，危亡立现。

寒热的病机，在疾病发展过程中还可以互相转化。

“寒极生热，热极生寒”！

“重寒则热，重热则寒”。寒邪外束，郁而化热，则外寒也可转化为内热；里热盛极，迫津外泄，汗出不止，阳随津脱，则可出现肢冷脉绝的外寒。

寒热的病机与寒热的症候，一般是相符合，而表里如一的，但是在疾病发展的过程中，也可出现不一致的状态，这就是真热假寒与真寒假热，所谓“病人身大热，反欲得近衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也”。皮肤指外，骨髓指内，欲与不欲是寒热的真实表现，不在于皮肤的寒热。

真热假寒，热盛于里，格阴于外则外恶寒，称为阳盛格阴。真寒假热，阴盛于里，格阳于外则外热，称为阴盛格阳，这些症候的形成，病机在于阴阳的极致变化。

在《伤寒论》中，对于寒热的辨析很透彻，透过现象看本质，也从寒热的多少来判断疾病的归转，如“伤寒发热四日，厥反三日，复热四日。厥少热多者，其病当愈”。“伤寒厥四日，热反三日，复厥五日，其病为进。寒多热少，阳气退，故为进也”。

厥，手足逆冷：

厥与热的比较可以看出阴阳正邪的较量，厥少热多是阳进阴退为病退，寒多热少是阴进阳退为病进，则寒热的多少与进退甚至可以作为判断疾病预后的标准。

寒热还可错综复杂的同时出现：

如“表寒里热、表热里寒、上热下寒、上寒下热”，甚至“脏热腑寒、脏寒腑热”等。形成这些复杂病机有多方面的原因，其一、可以是因感召不同的邪气，其二、可以因为脏腑本来就有阴阳的偏盛、寒热不均，其三、还与错误的治疗有关。

一、表寒里热：是寒在表，而热在里。

外感于风寒，或素体里就有热，或外寒治疗不当，传里化热而又表寒未解。具体可以表现为恶寒发热而无汗，头疼、身痛、骨节痛的外寒，又见口渴、烦躁、尿赤便干等的里热。

二、表热里寒：是热在表，而寒在里。

外感于温热，以为里热而清、下，误治里而伤阳气，导致寒从里生，或素体虚寒，又感召温热，见身热而渴，或汗出不恶寒的外热，又同时见到大便溏泄，小便清白、四肢不温的里寒。

三、上热下寒：是热在上，而寒在下。

如上见胸中烦躁，口苦呕吐的热，下则见腹痛喜暖，小便清长、大便稀溏的寒。

四、上寒下热：是寒在上，而热在下。

如上见肺气逆而咳嗽清稀痰液、胃脘冷痛而呕吐酸水清涎的寒，下则见小便短赤、大便燥结的热。

“表里、上下、寒热”，错综并见是寒热进退，阴阳变化的特殊表现，病当难治，是因为识证难，用药难。

病机：表里出入：

表里是对病位的概括，表里也如阴阳一样，是个相对的概念，有多重意义。

若以肌肤为表，则脏腑为里，以三阳为表则三阴为里，以六腑为表则五脏为里，但是若作为辨证的纲领来说表与里，一般还是说的肌肤与脏腑，则病变部位不在表便在里。

在《伤寒论》中，张仲景又提出来“半表半里”的概念，是为表里之半，有表又有里之谓。

表病的发生，多为外感六淫而来，六淫侵犯肌肤，常见发热、恶寒的症候，是为正邪相搏斗争的结果，称为：表证。

“七情、劳倦、饮食”致病则病位在里，可见诸多脏器的病变症候，称为：里证。

《素问·太阴阳明论》：“故犯贼风虚邪者阳受之，食饮不节，起居不时者，阴受之。阳受之则入六腑，阴受之则入五脏。入六腑则身热不时卧，上为喘呼；入五脏则䐜满闭塞，下为飧泄，久为肠澼”。

就是说贼风虚邪伤人，外表的阳气先受侵害；饮食起居失调，内在阴气先受损伤。

阳分受邪，多传入六腑；阴气受病，多病及五脏。

入六腑可见发热不得安卧，气上逆而喘促；入五脏则见脘腹胀满，闭塞不通，在下为大便泄泻，病久还可以发生痢疾。

在表则病轻浅，在里则病深重，在表则易愈，在里则难疗，这是表里疾病的一般规律。

疾病的发生、发展是动态变化的，在表不一定始终在表，在里也不一定始终在里，这个就是表里出入。

由于脏腑组织是互相联系的，表里是相通的，故病可以由表入里，也可由里出表，表里出入在大多数的疾病中代表着疾病的发展趋势，就是出表为向愈，入里为加重。

《素问·皮部论》：“百病之始生也，必先于皮毛，邪中之则腠理开，开则入客于络脉，留而不去，传入于经，留而不去，传入于府，廪于肠胃”。

许多疾病的产生，必然是先从皮毛开始，邪气中伤了皮毛则肌肤腠理张开，开则邪气就进入到络脉，邪气留滞而不去，于是进入经脉，再留滞而不去，于是便内传于腑，聚集于肠胃。这就是表病入里的传变。

在《伤寒论》中，对于表里的传变分析尤其透彻，在以后的学习中将深入分析领会。

相反，病在里也可由里出表，比如有些疾病，本为里病，即有在外的表现，也可以顺势通过从表来治疗的手段来使之由深出浅而愈。

吴又可，《瘟疫论》，论瘟疫的表里传变，有九传之说：“其变或从外解，或从内陷，从外解者顺，从内陷者逆。更有表里先后不同，有先表而后里者，有先里而后表者，有但表而不里者，有但里而不表者，有表里偏胜者，有表里分传者，有表而再表者，有里而再里者，有表里分传而又分传者”。

这九传的论述，也说明了疾病表里出入的复杂性，很具有代表意义。

表里出入的病机转化：

主要取决于邪正的盛衰消长，若邪气太甚，或正气虚弱，正不胜邪则表病也易由表入里，疾病则由轻到重。

反之，正气来复，正胜邪却则里病就易由里出表，代表着疾病由深出浅，由重到轻，向痊愈的趋势发展。

所以，表里的传变，在一定程度上可以看出疾病发展的趋势。

若以脏腑来分表里，则腑病为表，脏病为里，脏病难疗而腑病易医，病由脏出腑为向愈，而由腑入脏为加重。

故《素问·阴阳应象大论》说：“故邪风之至，疾如风雨，故善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治经脉，其次治六府，其次治五藏。治五藏者，半生半死也”。

《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》：“问曰：寸脉沉大而滑，沉则为实，滑则为气，实气相搏，血（邪）气入脏即死，入腑即愈。此为卒厥。何谓也？师曰：唇口青，身冷，为入脏即死；知（如）身和汗自出，为入腑，即愈”。

“问曰：脉脱入脏即死，入腑即愈，何谓也？师曰：非为一病，百病皆然。譬如浸淫疮，从口起流向四肢者，可治，从四肢流来入口者，不可治。病在外者可治，入里者即死”。

前一条论述卒厥，也就是从卒然昏厥的发生病机以及从症候看发展的趋势，入脏就容易死亡，而入腑就容易病愈，旨在说明脏病病深而难疗，腑病病浅而易治。

后一条承接上文进一步举脉脱、浸淫疮为例，来说明推断疾病凶吉的规律，除了脏病病深而难疗，腑病病浅而易治外，还说明病势由外向内者为病进，病势由内向外者为病退，这些都是疾病的一般规律。

病变的部位除了“表、里、半表半里”之外，还有“上、下”的不同，可从疾病“上、下”的位置，来判断邪气的性质。

如《灵枢·百病始生》：“黄帝，问于：岐伯，曰：夫百病之始生也，皆于风雨寒暑，清湿喜怒，喜怒不节则伤脏，风雨则伤上，清湿则伤下，三部之气所伤异类，愿闻其会。

岐伯，曰：三部之气各不同，或起于阴，或起于阳，请言其方，喜怒不节则伤脏，脏伤则病起于阴也，清湿袭虚，则病起于下，风雨袭虚，则病起于上，是谓三部，至于其淫泆，不可胜数”。

许多疾病的发生，都与“风、雨、寒、暑、清、湿”等外邪的侵袭，以及“喜、怒”等情志内伤有关。若“喜、怒”不加节制，则伤及内脏，“风、雨”则伤人体的上部，“清、湿”则伤人体的下部，“上、中、下”三部所伤的邪气不同。

喜怒、风雨、清湿，三种邪气的性质不同，或病生于阴部，或病生于阳部，大概情况就是，喜怒不节制则内伤五脏，五脏为阴，所以脏伤则病起于阴，清湿邪气侵袭人体下部虚弱之处，所以病起于下；风雨邪气侵袭人体上部的虚弱之处，所以病起于上，这就是所说的邪易犯的三部，所谓邪之害人各从其类。

至于邪气在人体浸淫后的复杂变化，甚至是难以计算的。

邪之害人，各从其类，风为阳邪清轻则伤上，湿为阴邪重浊则伤下，这种轻浊邪气不同而伤人部位也不同的病机也是一般规律。

《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》：“清邪居上，浊邪居下，大邪中表，小邪中里。馨饪之邪，从口入者，宿食也。五邪中人，各有法度，风中于前，寒中于暮，湿伤于下，雾伤于上。风令脉浮，寒令脉急，雾伤皮腠，湿流关节，食伤脾胃。极寒伤经，极热伤络”。

尤在泾说：“清邪、风露之邪，故居于上，浊邪、水土之邪，故居于下。大邪漫风，虽大而力散，故中于表，小邪、户牖隙风，虽小而气锐，故中于里。谷、饮食之属，入于口而伤于胃者也。是故邪气有清浊大小之殊，人身也有上下表里之别，莫不各随其类以相从，所谓各有法度也。故风为阳而中于前，寒为阴而中于后，湿气浊而伤于下，雾气清而伤于上。经脉阴而伤于寒，络脉阳而伤于热。合而言之，无非阳邪亲上，阴邪亲下，热气归阳，寒气归阴之理”。

由于人体“上、中、下”各部位的相互联系性，各部位所感邪气也可顺经络、气血而传变，所以《素问·太阴阳明论》说：“阳病者上行极而下，阴病者下行极而上”。这是因为足阳经从头走足，足阴经从足走胸腹的缘故。

上下也是病理变化的部位所在，如《素问·至真要大论》说：“诸厥固泄，皆属于下，诸痿喘呕，皆属于上”。

大凡厥逆、二便不通，或失禁，都属于下，患“痿、喘、呕吐”，都属于上，这是因为肾为阳气之根，司二便，痿因肺热叶焦，喘、呕，为肺胃气逆的缘故，则看症候便知病的部位所在。

脏腑病机之：瘀血阻滞：

由于血液运行不畅，或离经之血未能消散而留滞不去，都是形成瘀血的原因。

瘀血本为病理产物，也如痰饮一样会成致病因素。气为血帅，气行血行，气滞则易血瘀。血气者喜温而恶寒，寒则涩而不流，温则消而去之，故而气滞、血寒是导致瘀血的主要因素。

外伤以及其他原因导致的出血，离经之血会在局部停留，如果不能及时、完全消散，也是产生瘀血阻滞的重要原因。瘀血形成之后，会更加阻碍气机的运行，产生各种与瘀血相关的病症。

《素问·玉机真脏论》：“脉道不通，气不往来”、《素问·脉要精微论》：“因血在胁下，令人喘逆”、《素问·缪刺论》：“恶血留内，腹中胀满，不得前后”，这些都是内有瘀血导致的疾病。

在《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六》中，仲景对瘀血的病机及其表现有深刻的论述，说：“病人胸满，唇萎舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，病人言我满，为有瘀血”，离经之血，蓄结不散而为瘀血。

瘀血停滞，气机运行受阻，可自我感觉胸腹满，虽然感觉口干舌燥而不欲饮，口唇萎而不华，舌头泛见青色。

又说：“病者如热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴伏，是瘀血也，当下之”，瘀血日久不去，与阳气相搏，所以会见犹如发热的烦躁、腹满症状，津液不能上走而口干舌燥，脉象反而不见热脉，是瘀血潜伏在血分的缘故，当以下法祛除瘀血。

瘀血停留日久不去，还可导致有形的病变，是症瘕积聚的病根。

《灵枢·水胀》：“石瘕生于胞中，寒气客于子门，子门闭塞，气不得通，恶血当泻不泻，衃以留止，日以益大，状如怀子，月事不以时下，皆生于女子，可导而下”，《说文》：“衃，凝血也”，即为凝结成赤黑色的败血，陈旧败血滞留就会成为有形病变的病因。

瘀血在不同的部位作祟，会出现不同的病候，如：

瘀阻在心脉，则心气痹阻而胸闷心痛，口唇青紫。

瘀阻在肺，则肺气不畅，络脉破损而胸痛咯血。

瘀阻在胃肠则易使络脉破损而呕血、便血。

瘀阻在肝，则胁下刺痛或生肿块。

瘀阻在胞宫则少腹刺痛，月经不调，甚至络脉破而崩漏。

瘀血在下焦不去，与阳气相搏，还可以导致神智病变等。

此等即为瘀血不去则新血不生、瘀血阻碍则血不归经所导致的病变。

瘀血与水肿还有密切关系，如《金匮要略·水气病脉证并治第十四》分析女子瘀血与水肿的关系说：

“问曰：病有血分水分，何也？师曰：经水前断，后病水，名曰血分，此病难治；先病水，后经水断，名曰水分，此病易治，何以故？去水，其经自下”，月经闭止，瘀血阻滞水道导致水肿，病候虽然为水，而病根在血，叫血分，比较难治，是因为通瘀难于去水；先水肿而后月经闭止，是因水肿导致经闭，叫水分，比较易治，因为把水肿去了，血脉也就会通畅，月经就会自己下来了。

“经为血，血不利则为水”，所以血、水可相关为病，互为因果，标本缓急，自有不同。推广之，大凡严重顽固的水肿多有瘀血作祟，故而治疗顽固水肿不可只利水而不治血。

痰饮也为水所变而异类，故而瘀血也可与痰饮相互勾结致病，痰饮、瘀血症候也相互掺杂出现，治疗往往也该痰瘀并治。

王清任是清代的一位注重实践的医家，他对气血理论作出了新的发挥，特别是在活血化瘀治则方面有独特的贡献，创立了很多活血逐瘀方剂，注重分辩瘀血的不同部位而分别给予针对性治疗。

尤其强调气血相关的重要性，说：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”，因而提出补气活血和逐瘀活血两个治则，这都是在前人的基础上又勇于实践所得来的宝贵经验，而来源还在于对经典的发挥。

脏腑病机：痰饮停蓄：

痰饮，是脏腑功能失调，气化阻碍导致津液不归正化而出现的病理产物，积水成饮，饮凝成痰，病理产物一旦生成，达到一定的量又可成为新的致病因素。

一般来说，以较稠浊的称为痰，清稀的称为饮，痰饮也常常互称，痰字在古典中也写成淡字。

痰饮不仅是指咳吐出来有形可见的痰液，还包括停滞在皮肤、肌肉、脏腑等组织中的似痰似饮的液体，咳吐的痰饮可见，称为有形之痰饮，在内看不见，但是可以从症候表现判断出来的称为无形之痰饮。

痰饮的产生，多由外感六淫、饮食不节，及七情内伤等，引起“肺、脾、肾”、三焦各脏腑气化功能失常所致。

肺主治节，若肺的宣发肃降功能失常，则津液敷布失常，就可凝聚津液成为痰饮；脾主运化，为胃行其津液，脾阳失去健运，则水湿内停，也可凝聚津液成为痰饮；肾司开合，肾阳虚衰，开合不利，则水湿上泛，也可聚津液而为痰饮；三焦通行水道，三焦气化有碍，则津液停聚，变化为痰饮。

痰饮一旦形成，就会潜伏在脏腑组织之中，阻碍脏腑的气化而成为致病因素，随所在部位不同而产生不同的病候。

若痰饮蓄肺，则胸闷咳嗽喘息；痰阻心窍，则神昏、痴呆；在脾则肌肉重着、肿胀；痰饮蓄胃，则脘痞眩晕、呕吐痰涎；痰扰胆腑，则惊悸不寐，虚烦呕恶；痰浊上犯，则眩晕、昏冒、头重；痰凝结咽喉，则咽中梗阻，吞之不下，吐之不出；痰在经络筋骨，可致瘰疬、痰核，肢体麻木，半身不遂，或成阴疽流注等。

痰饮还可以与其他病邪合邪，而成为更为复杂的致病因素，如：

与风相合即为风痰，

与热相合即为热痰，

与寒相合即为寒饮，

与湿相合则为痰湿，

与燥相合则为燥痰，

与郁同见则为痰郁，

与食相合则为食痰，

如此等等不可尽数。

故而痰饮导致的病变，是相当广泛的，有“怪病多为痰作祟”之说，很多奇怪的疾病，甚至体内的有形肿块都可从痰饮施治，治疗痰病的法则也甚多，如“宣肺化痰、涤痰开窍、清心豁痰、燥湿化痰、熄风化痰、清热化痰、软坚化痰、通络化痰”等。

《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》：

水在心，心下坚筑，短气，恶水不欲饮。水在肺，吐涎沫，欲饮水。

水在脾，少气身重。

水在肝，胁下支满，嚏而痛。

水在肾，心（脐）下悸”，这是水饮侵及五脏的大致症候。

还把不同部位的“痰、饮”分开表述，定义为“痰、悬、溢、支”四饮。

其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之：“痰（淡）饮”；饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之：“悬饮”；饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之：“溢饮”；咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之：“支饮”。

水饮在肠胃，阻碍精华吸收所以日渐消瘦，叫：痰（淡）饮。

水饮稽留胁下，阻碍气机运行，咳嗽吐痰也会引起疼痛，叫：悬饮。

水饮随着经络流行到四肢，阻碍汗孔，应当汗出而不能，导致身体疼重，叫：溢饮。

水饮稽留在胸膈之间，导致咳嗽气急，短气不得平卧，形体如肿，叫：支饮。

饮为阴邪，故“病痰（淡）饮者，当以温药和之”，不仅阳虚而饮邪不化者应与温药，就是攻逐、利水、发汗之剂中均应佐以温药，这是治疗痰饮病在主要法则。

脏腑病机：气陷、气闭与气脱：

气陷是气机陷下而不升的病理状态，气陷常常在气虚的基础上发展而来，以气虚无力升举为主要特征。

中气虚是气陷发生的主要原因，而中气的强弱与脾有密切相关，脾气弱则水谷精微吸收障碍，日久机体失去营养导致诸气皆虚，气虚日久则中气下陷，可见脏器下垂，发生脘腹胀满重坠、久泄脱肛、甚至大便随矢气溢出、子宫脱垂等，诸症可在劳累后加重，伴见舌淡苔白，脉细弱，气短乏力、头晕眼花、神疲懒言等气虚表现。

气除了升降之外，还有出入的运动形式，如：呼吸的出入，饮食的出入，神明的寤寐，阳气的卫外，阴气的内守，阳气的外出，阴气的内入等……这些内外的互相交通的气机运动都是气的出入表现。若因某种原因，导致这些出入的气机运动突然发生只入不出或只出不入的变化，就会出现气闭或气脱。

气闭是气滞或气逆发生到极致的时候，突然出入受阻，闭塞不通的一种病理状态。如大小便不通，呼吸受阻，胸腹闷胀欲死等。气闭还会导致诸般厥证的发生，《伤寒论》：“凡厥者，阴阳气不相顺接便为厥”。因情志刺激、或因瘀血、或因痰浊、或因食积、或因痛极等影响了气的运行，而突然昏晕，不省人事而“手足逆冷”。

气脱则相反，是气虚或气陷发生到极致的时候，突然不守而外脱散失，多因久病、重病，正气极度虚弱，或因卫气不固而大汗，血不归经而大出血、或因频繁吐泻等因素致使阳气随着津液的亡失而脱所致。

阳气或阴精骤然散失，即为脱，《临证指南医案·脱》说：“脱之名，惟阳气骤越，阴阳相离，汗出如油，六脉垂绝，一时急迫之症，方名为脱”。

气脱，是诸气濒于竭绝的危急症候，不及救治则“神机化灭”导致死亡。

气机失常，可波及“表里内外、五脏六腑、四肢百骸、五官九窍”的病变，所以气机失常是疾病的一种基本病理变化，在《伤寒论》中有很多关于气机失常的治疗大法，后世医家在《内经》、《伤寒论》的基础上多有进一步的发挥，如李东垣发挥脾胃升降学说，黄元御对六气运动的精辟论述等。

脏腑病机：气逆：

气逆，是指气机升降失常，气逆于上而难下的病理状态。

升降，是气的基本运动形式，具有一定的规律性，升已而降，降已而升，升降相因，是维持脏腑机能活动所必须的条件。

气的升降：

是由各脏腑的机能活动共同协调完成的，如果脏腑机能紊乱，则气的升降运动就会失去原有的规律，从而出现气机升降出入失常的改变，气逆便是其中也很常见的病理变化。

在脏腑的气机升降中，“肺、胆、胃”主降，降则不上逆，气逆也如其他气机失常一样，可以从病象来见如：

肺气上逆则咳嗽喘息。

胃气上逆则恶心呕吐。

胆气上逆则胁闷呕苦。

肝气本生发而疏泄行，若肝木生发太过，则也为逆，可见头胀，头痛，面红目赤，甚至血随气逆而见衄血、咯血、吐血等症候。

肝升则脾也升，若肝气逆则乘脾而腹痛腹泻，当抑肝木而扶脾土。

脏腑病机：气滞：

气滞，是指气运行不畅，而郁滞的病理变化，形成全身，或局部的气机运行不畅，或阻滞不通。

气机流行通畅，需要肝气的疏泄，大凡气滞都与肝气郁滞有关。

肝主疏泄的功能正常，则气机条达，“气、血、津、液”流通顺畅，经脉通畅，脏腑器官的功能活动就能保持协调，从而维持机体正常的生理活动功能。

如肝失疏泄，导致诸气郁滞，不但表现为肝脏本身的病变肝气郁结，而且影响气机的运动，导致血液运行失常，出现气滞而血瘀，也影响“肺、脾、肾”和“三焦”的气化功能，导致津液的代谢障碍，凝聚成痰饮或者发为水肿，而见梅核气、瘿瘤、瘰疬、臌胀等。

情志活动与肝的疏泄功能密切相关，心情舒畅是保持肝气舒畅的关键，肝气舒畅则气机调畅，血行无碍。

肝失疏泄导致的气滞，可以见到情绪失常的表现，如情志抑郁，胸闷喜叹息以及性情急躁易怒等。

肝的疏泄功能正常，也是脾胃功能正常的重要保证，气机调达可促进脾气的上升，升降有序则胃气下降，使消化吸收的功能正常。

如肝失疏泄而气滞，可以出现肝木贼脾或胆木克胃。

由于气机郁滞不畅是气滞的病机特点，故出现气滞的病机以在局部，以“闷、胀、痛”等症状，为常见表现。

肝以疏泄调节气机的运行，在保持气的运动顺畅中有重要作用，故有“肝为五脏之贼”的说法，大凡气滞导致的病症，勿论气滞在何处，多以调肝为治疗方向，则疏肝理气为治疗气滞的主要法则。

脏腑病机：气机失常：

导读：

在疾病的发生、发展过程中，内因是决定因素，是导致疾病脏腑机能阴阳失调的关键，是正常生理功能的异常病理变化的原因，这个就有了气机失常、六淫内生的脏腑病机，以及痰饮停蓄、瘀血阻滞的病理产物，又成致病因素的复杂变化。

气机失常：

升降出入，是气的基本运动形式，“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”。

在生理状态下，气遵循着一定的规律不断的升降出入的运动，没有休止，如果因为致病因素的影响导致了脏腑气机的运动失常，就会形成气机的紊乱，造成升者不升，降者不降，出者不出，入者不入的气机失常。

气机的失常，通常会发生几种情况，那就是“气虚、气滞、气逆、气陷、气闭、气脱”，这六者是气机失常的主要内涵。

气机的失常，也与其他病机一样，可由病象而见。

肺主一身之气，肺气一虚则诸气皆虚，导致脏腑机能低下，抗病能力下降，气虚的形成与先天禀赋不足，后天失养都有关系。

前边说过，气是人体最基本的物质，由肾中的精气、脾胃吸收运化的水谷精微和肺吸入的清气共同结合而成。

气虚，泛指虚弱乏力、呼吸短促、动则汗出、语声低微等病候，包括“元气、宗气、卫气”的虚损，以及气的“推动、温煦、防御、固摄、气化”功能的减退，从而导致机体的某些功能活动低下或衰退，抗病能力下降等衰弱的现象。

气虚，是一种多发证，多因先天不足、营养不良、年老虚弱、久病未愈、及疲劳过度等。

在临床上，气虚包括“肺气虚、心气虚、脾气虚、肾气虚”等诸证。

肺主气而司呼吸，肺气虚，则影响宗气的生成。“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉而行呼吸焉”，宗气是由肺吸入之清气与脾胃运化的水谷精微所生成的，肺气一虚则宗气生成不足，则可表现为呼吸功能的减退。

宗气贯心脉，宗气虚则可导致心气虚，心气虚运血无力，血流不畅而阻滞，形成心肺气俱虚，可并见气虚血瘀，呼吸不畅而胸闷心痛等病候。

脾气虚证病在脾脏，见纳少，腹胀，食后尤甚，大便溏薄或浮肿等症候为特点，多同时并见肺气不足，脾虚失运，则为两者复合的脾肺两虚，因为肺气由脾气资助而生。

肾气亏虚，则生长生殖机能衰退，摄纳下焦脏器的功能也减弱，可见腰膝酸软、滑精遗泄，尿有余沥，频数而清等病候。

肺气虚日久，气不归根，肾失摄纳，形成肺肾气虚，既有肾气虚的表现，又见肺气虚的表现，并见气短自汗、倦怠无力、面色咣白等症候。