【原】反复洗手、行为怪异的女孩的认知行为治疗（4）

新用户7261osYC 2022-11-06 发布于陕西

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1、案例介绍

2、临床评估

3、临床诊断

4、强迫症(OCD)临床评估的要点

5、强迫症选用CBT需要一种新的分类

6、OCD的认知行为分析需要关注三种成分：

7、治疗目标和计划

8、治疗过程

9、讨论

7、治疗目标和计划

强迫症认知行为治疗的目标是对激起患者焦虑的强迫观念、想象或冲动要达到最大程度的暴露而不发生减轻焦虑的“中性化”行为（包括仪式行为和回避）。我同患者商定经过治疗要达到的目标是： “能平静地做家务和料理个人卫生，接触日常生活用品，并且做到洗手适度，没有仪式行为”。

治疗的三个关键是：

（1）仔细考虑对患者回避的事物与情境的暴露。

（2）对恐惧的刺激和想法设计暴露的步骤，根据患者年青、肯学习、求治心切、愿意配合的特点，拟用示范法促进暴露。

（3）对患者强迫洗手和仪式行为制定反应预防的实施细则，达成一致的协议。由于仔细检查该患者未见强迫性精神仪式和强迫询问（寻求保证），故其反应阻止较易操作，家庭作业可由其母协助监督。

患者有两项需要暴露的任务：怕灰尘泥土和怕颜料油漆，对油漆尤为恐惧，故宜先暴露对灰尘泥土的恐惧。

她有洗手过度且有很多仪式行为与卧床不起的回避行为，是对怕脏怕污染强迫想法的反应，需要帮助她预防或阻止这类行为反应。反应预防或反应阻止是打破恶性循环的关键，需要和患者讨论具体实施计划。

8、治疗过程

（1）心理健康教育：决心自救是强迫症患者康复之路的起点

在临床工作中，我们注意到大多数OCD患者对治疗持消极态度，缺乏信心。因为他们觉得对闯入性的、令他们焦虑不安而又纠缠不休的强迫想法克制不了，他们采取的仪式行为只有一时安宁，却使痛苦的强迫想法出现更多、更频繁，因此患者通常觉得束手无策，只有被动屈从。头脑内频频出现恐惧的强迫想法和怪诞的行为仪式更怕被人认为是精神病，为他人讪笑或歧视，他们常回避接触这些可怕的想法，也不相信能通过心理治疗好转，常不愿就医，或不执行医嘱包括家庭作业，常过早中断治疗。因此，帮助患者改变消极态度、建立希望和信心是CBT开始时的一项任务。首先要帮助这位女患者消除患精神病的误解，我向患者解释：

大脑里面有神经回路，具有检测危险或威胁的功能，这对我们生存有好处，你想，如果危险来临我们不能及时发现采取措施消除或避开，我们就可能受到伤害。但是，如果大脑神经回路兴奋过度，不断发出“危险”的虚假信息，脑内不停地闯入“危险”的想法，如你感到怕脏、怕污染会伤害皮肤的想法，这些想法出现后迫使你立即采取消除“危险”的行为反应，包括反复洗手和数数等仪式化行为。所以，你要明白，是大脑检测“危险”的系统过于兴奋热情引起了你的焦虑不安，不过你内心要明白它本意是保护你的。你把这种闯入性想法和为了减轻担忧的防范行为与仪式化行为反应误认为是自己患了精神病，这是你的误解，你并没有精神分裂症，你为过度洗手、数数和仪式化行为苦恼，迫切要求治疗，因此这是一种“非精神病性心理障碍”，我们叫做“强迫症”。这种心理疾病能够通过适当的心理治疗或药物治疗好转，最后能重获健康。希望她下决心在医生的帮助下自救。（因此，我建议停用氯丙嗪和氯氮平，长达数月服用已证明对你的强迫症无益。）

我向患者说明通过CBT将能重新获得自我控制的生活，帮助患者建立希望和信心。我在《让心中的太阳发光—心理疾病患者的自助方法》（上海医科大学出版社，1997）一书中说过：“决心自救是强迫症患者康复之路的起点”，而且确实有患者在决心自救、解决了自己的心理问题后获得了成功。因此，治疗师鼓励OCD患者树立自救的态度作为治疗的第一步，我认为实在是非常重要的，对治疗成功非常宝贵！

（2）帮助患者认识对危险的过度夸大，改变绝对化、完美主义的思维方式

在临床观察中，我们发现患强迫症的人常有过分而夸大的“责任感”和过度而僵硬的“道德心”，他们坚持绝对和完美主义的要求，过分地夸大可能的危险，从而引发了像反复清洗、检查、寻求保证等一系列行为反应，旨在排除、回避可能的危险。例如，这位怕污染引起自己皮肤病的强迫症患者要求绝对干净，常常夸大手或身体弄脏后的危险。为了减少这种危险，于是她采取了过度洗手的行为和一套行为仪式。由于绝对和完美的要求，她失去了洗手的“度”，直到筋疲力尽。由此可见，强迫症患者是有认知障碍的，对危险的过度夸大、绝对性思考、完美主义的标准是强迫症认知障碍的核心。明白了强迫症的认知问题在哪里以后，我们怎么办呢？首先要帮助患者辨别绝对性思考、完美主义的不合理，要记住“物极必反”的道理，选择积极灵活的思维方式。“完美主义意味着瘫痪”，可说是一句至理名言！我们鼓励患者准备接受新的观点，尝试自己原先不敢做的行为方式，放弃原先僵化的信念和陷入惰性的行为反应。我以骑自行车为例，向患者说明改变认知和行为的重要性。假如我们在大路上骑着自行车高速前进，我们兴高采烈。但是，不料在前面出现了一个急转弯，此时如果我们执意要求高速度，那么将会来不及转弯，于是从车上跌下来，跌破头皮或发生手足骨折。所以为了骑车的稳定，我们需要放弃原先使我们高兴的高速度，改变车速以适应转弯的要求。这就是灵活性，不固守原先的信念和行为模式。如果强迫症患者能够勇敢地跳出思维的误区，知道日常生活中的一切观点、看法都是有条件的、相对的，人们对待同一事物、同一问题的解决方法可以有多种不同的选择，那么他们实际上已迈出了重要的一步。

徐俊冕简介

徐俊冕，男，教授。1962年上海第一医学院医疗系毕业。復旦大学上海医学院（原上海医科大学）中山临床医学院医学心理学教研室主任。曾任中山医院心理医学科主任，精神病学和精神卫生学硕士研究生导师，享受国务院特殊津贴。

徐俊冕教授1987年起在国内开展认知心理治疗实践，在上海市综合医院开设第一家心理门诊，是国内最早从事认知心理治疗的学者之一，首创中医药治疗儿童多动症，获上海市西医学习中医优秀论文奖，率先研究误诊为精神分裂症的情感性疾病，获上海精神医学科技进步奖，"抑郁症的治疗项目"获培林临床医疗成果奖，《医学心理学课程创立与培训》获1993年上海市高等教育优秀成果二等奖，主编《医学心理学》获卫生部1996年第三届高等优秀教材一等奖，2000年7月15日香港现代医学研究中心授予"紫荆花杰出医学成就奖"。2004年4月中国心理学会医学心理学专业委员会颁发"医学心理学科贡献奖"。

主要专业特长：擅长心理治疗和心理咨询，在行为医学和心身医学方面也有较多研究。