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脑出血（ICH）后卒中和心血管事件发生率高。血压（BP）控制是降低这些风险的最有效的干预措施，但该患者群体的最佳治疗目标仍然未知。本研究试图通过2项队列研究中1828名自发性脑出血幸存者的数据来验证比当前指南建议更严格的血压控制（收缩压<130 mmHg和舒张压<80 mmHg）的ICH患者的主要不良心脑血管事件和死亡率风险是否更低。结果发表在2022年11月2日Stroke上（Online ahead of print）。 01 研究背景 血压（BP）控制是预防自发性脑出血（ICH）后继发卒中的关键。高血压控制不良的ICH幸存者不仅更容易复发ICH，而且还面临重大心血管和脑血管不良事件（MACCE）和死亡风险。目前美国心脏协会/美国卒中协会（AHA/ASA）ICH指南建议ICH幸存者的血压目标值<130/80 mmHg。然而，目前还缺乏明确的证据表明，更严格的血压目标是否能进一步减少脑出血后出血性卒中和MACCE的复发。 在SPRINT试验（收缩压干预试验）中，将收缩压（SBP）控制在<120 mmHg可降低所有心血管事件和死亡的风险，但卒中幸存者被排除在本研究之外。在ACCORD试验（控制糖尿病心血管风险的行动）中，卒中患者也没有很好的代表性，其中SBP＜120 mmHg降低了卒中风险，但没有降低心血管风险。在SPS-3试验中，近期腔隙性梗死患者的目标SBP＜130 mmHg与卒中风险无显著降低相关，而ICH风险显著降低。此外，已发表的证据表明，实现较低的血压控制目标可能会增加心血管事件和死亡率的风险，尤其是在糖尿病和严重冠状动脉疾病患者中。 无法为ICH幸存者确定最佳血压控制策略是因为目前缺乏专门针对这一高风险患者群体的研究。大多数高血压试验招募了既往无脑出血的高血压或心血管疾病患者。更严格的血压控制对脑出血幸存者的影响尤其重要，因为他们有更高的脑出血复发风险（每年约4%–5%）和缺血性中风或缺血性心脏病（每年约2%–3%）。因此，本研究试图利用2项大型、正在进行的单中心前瞻性研究的纵向数据，以确定在ICH后实现低于当前推荐的血压目标是否与进一步减少ICH复发和MACCE发生率，而不会相应增加死亡率。 02 研究方法 参与者招募 分析了2项非脑出血幸存者研究的随访数据；在波士顿（MA）和香港进行了高度协调的BP纵向数据采集过程。
基线数据收集 人口统计数据、社会史和病史由两个研究点的训练有素的研究人员通过对患者的当面访谈以及在登记时对电子病历的审查来收集。根据先前验证的方法，分析入院计算机断层扫描以确定ICH的位置、血肿体积和脑室内出血的存在。对所有神经影像学进行临床信息盲分析。 纵向随访 ICH后3个月和6个月，以及此后每6个月由专门的研究人员联系患者或护理人员，了解临床进展、后续血压测量和药物使用情况。来自香港大学队列的患者每3至6个月由临床医生随访一次，如果有临床指示，则更频繁。所有患者的随访数据，包括临床病史、血压测量和药物使用，均记录在全港电子病历系统中。专用研究人员从电子病历中检索数据。随访数据补充了纵向电子病历的半自动审查，以确认和补充患者报告的信息。 风险和结局 根据先前验证的方法，在ICH后3个月和6个月以及之后每6个月对患者进行一次血压测量，为患者分配一个单一（中值）血压值，将每个研究时间点每个参与者的SBP值分为3组：（1）SBP≥130 mmHg（即未达到当前推荐的血压控制目标）；（2） 收缩压120-129 mmHg（即达到当前推荐目标，但不是更高强度的目标）；（3） SBP<120 mmHg（即实现更严格的血压控制目标）。同样将舒张压（DBP）分为3组：（1）DBP≥80mmHg；（2） 舒张压70至79 mmHg；（3）DBP＜70mmHg。然后，根据先前验证的方法，将SBP和DBP作为独立的、个体特异的、时变的分类变量进行分析。研究结果包括：（1）MACCE，具体包括复发性脑出血、缺血性卒中、心肌梗死（MI）；（2） 血管死亡率（定义为复发性脑出血、缺血性卒中或心肌梗死引起的死亡率）；（3） 全因死亡率。 统计分析 使用R v4.1.3进行分析。为复发性ICH、MACCE、所有原因和血管死亡率创建了单独的多变量模型。预先指定了患者年龄、性别、自我报告的种族/民族、参与研究（MGH与香港大学）、ICH指数年份（2年增长）、ICH位置（脑叶与非脑叶）、既往ICH、既往缺血性卒中/短暂性脑缺血发作的调整。 敏感性和亚组分析 通过使用倾向评分匹配进行额外的敏感性分析，将初步分析中的混淆降至最低。还进行了预先指定的亚组分析，根据脑出血位置、患者年龄、性别、心血管风险和出院修正的Rankin量表，比较了复发性脑出血、MACCE、全因和血管病变风险，并将其与BP目标进行比较。 03 研究结果 研究参与者 在研究入学期间，共有3245名连续的原发性ICH患者（MGH-ICH研究：2354名；香港大学（HKU）-ICH：891名）提交给参与机构。在排除90天内死亡且随访血压或数据缺失的患者后，分析共包括1828名ICH幸存者（MGH-ICH研究：1305；HKU-ICH研究，523）（图1）。正如预期的那样，MGH和HKU队列中的ICH幸存者在种族/族裔上有很大差异（表1）。MGH队列年龄也更大，更有可能存在高血压、缺血性卒中、冠状动脉疾病和心房颤动病史（均P<0.05）。参加香港大学ICH研究的参与者更常出现深度位置ICH，入院时血压测量值更高（均P<0.05）。
研究随访和结局 MGH-ICH队列的总随访时间为5973人-年，中位随访时间为50.6个月（四分位数区间为41.6–62.3），年失访率为1.1%。在此期间，共有129例复发性脑出血事件（年发病率为4.2%[95%CI，2.9%-8.2%]）、43例缺血性卒中事件（年患病率为1.4%[95%CI，0.7%-2.1%]）、40例心肌梗死事件（年死亡率为1.2%[95%CI，0.6%-2.0%]），139例血管死亡事件（年发生率为4.9%[95%可信区间，3.6%-8.7%]）和331例全因死亡率事件（年死亡率为10.4%[95%置信区间，5.2%-13.4%]）。香港大学ICH队列的研究参与者共接受了1710人-年的随访，中位数为34.6个月（四分位数区间为23.5–49.8），年随访损失率为1.4%。在此期间，共有37例复发性脑出血事件（年发病率2.9%[95%CI，2.0%-3.6%]）、25例缺血性卒中事件（年患病率1.6%[95%CI，1.1%-2.7%]）和29例心肌梗死事件（年死亡率1.8%[95%CI，1.3%-3.0%]），41例血管性死亡事件（年死亡率3.1%[95%可信区间，2.2%-3.9%]）以及98例全因死亡率事件（年致死率6.4%[95%置信区间，4.8%-8.4%]）。 血压测量和ICH后心脑血管事件风险 在多变量模型（表2）中，与收缩压达到120-129 mmHg的患者相比，ICH后收缩压达到120 mmHg以下的患者复发出血性卒中的风险更低。还发现SBP＜120 mmHg和随访期间的更低MACCE风险存在关联。与收缩压120至129 mmHg相比，收缩压<120 mmHg的运动裤的全因死亡率和血管死亡率均未显著增加（表2）。倾向性评分匹配分析证实，SBP<120mmHg与复发性脑出血（HR，0.71[95%CI，0.51-0.97]）和MACCE（HR）（0.65[95%CI，0.43-0.96]）风险降低之间存在关联。将参与者的ICH和MACCE复发风险作为SBP的函数，如图2所示。没有发现DBP<70 mmHg与相关结果之间的关联（与DBP 70–79 mmHg相比；图S1）。入学地点（MGH与香港大学）与感兴趣的结局无关（所有P>0.20；表S1）。
亚组分析 达到SBP<120 mmHg与脑叶和非脑叶ICH的ICH和MACCE风险较低相关，且在年龄、性别、心血管风险和残疾水平定义的患者组中（均P<0.05；表3）。在年龄>75岁的患者中，以及在改良Rankin量表评分为4-5分的患者中SBP<120 mmHg与全因死亡率相关，但与血管死亡率无关（表3）。对于心血管高危患者，SBP＜120 mmHg与全因死亡率无关（校正HR，0.84 [95%CI，0.68–1.02]），但另一方面，与显著降低的血管死亡率相关（校正HR，0.77[95%CI0.60–0.97]；表3）。
04 研究结论  译者简介 汪美华 复旦大学附属华山医院神经外科神经重症亚专业组 博士（在读），在导师胡锦教授团队从事神经外科出凝血管理及神经重症相关临床、科研工作。 |
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