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2016年10月，美国内分泌学会（TES）发布了《成人腺垂体功能减退症激素替代治疗临床实践指南》，新版指南内容涉及成人腺垂体功能减退症（AI）的诊断、治疗、治疗风险、妊娠期管理、围手术期处理等。 本文对指南要点进行翻译与解读。 垂体功能减退症的诊断 中枢性肾上腺皮质功能减退症 1.1 建议将测定血清皮质醇水平的时间点设为上午8-9点。 1.2 不推荐用随机皮质醇水平诊断AI。 1.3 建议将皮质醇水平﹤3μg/dL作为诊断AI的切点，当皮质醇水平﹥15μg/dL时可排除AI。 1.4 当皮质醇水平介于3-15μg/dL之间时，建议使用促肾上腺皮质激素刺激试验来诊断AI，如果30或60分钟时皮质醇峰值水平﹤18.1μg/dL（500nmol/L），可确诊AI。 1.5 建议口服氢化可的松（HC）的患者至少在服药18-24小时后再进行下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴的相关检测，使用合成糖皮质激素（GCs）的患者所需间隔时间更长。 中枢性甲状腺功能减退症（CH） 1.6 推荐使用游离甲状腺素（fT4）和促甲状腺激素（TSH）水平来诊断CH。 1.7 垂体疾病患者如出现fT4水平偏低，应考虑轻度CH可能。如果合并相关症状，或者fT4水平减少20%以上，应启动左旋甲状腺素（L-T4）治疗。 1.8 不推荐使用动态TSH分泌试验来诊断CH。 生长激素缺乏症（GHD） 1.9 对于疑似GHD的患者，推荐行GH激发试验，单纯GH检测不足以确立诊断。 1.10 推荐使用体重指数（BMI）对GH峰值切点进行调定。 1.11 不建议对有明确GHD特征的患者进行GHD相关生化检测。 男性中枢性性腺机能减退症 1.12 对于疑似男性中枢性性腺机能减退的患者，推荐行血清T、FSH和LH检测。 1.13 男性中枢性性腺机能减退症患者应在上午10点前（禁食一夜后）行激素水平检测，并除外合并急性/亚急性疾病，同时还要检测血清催乳素（PRL）水平。 女性中枢性性腺机能减退症 1.14 对于月经过少或闭经的患者，推荐检测血清雌二醇（E2）、FSH、LH。 1.15 GnRH动态测试无助于确立诊断，不建议使用。 1.16 对于绝经后女性，如无血清高FSH、LH水平存在，可确诊性腺功能紊乱。 中枢性尿崩症 1.17 对于多尿患者（大于50ml/kg*d），推荐同时检测血清、尿渗透压。 垂体功能减退症的治疗 激素替代治疗 糖皮质激素替代治疗 2.1 建议口服氢化可的松（HC），每日总剂量15-20mg，可单次或多次给药。 2.2 特定情况下，可使用长效糖皮质激素。 2.3 临床医生应教育所有AI患者在应激和紧急情况下正确补充糖皮质激素，AI患者应随身携带包含AI信息的医疗急救卡/手链/项链以及含高剂量糖皮质激素的紧急注射装置。 2.4 不推荐继发性AI患者使用氟氢可的松治疗。 肾上腺危象 2.5 临床医生在治疗由继发性AI导致的疑似肾上腺危象（AC）患者时，推荐立即静脉注射50-100mg氢化可的松。 甲状腺激素替代治疗 2.6 推荐应用L-T4将血清fT4维持在参考范围上半水平。中枢性甲状腺功能减退症患者所需L-T4约为1.6μg /kg/d，应依据临床状态、年龄、fT4水平等因素调整药物剂量。 2.7 不建议使用L-T3、甲状腺提取物、或甲状腺素的其他制剂治疗CH。 2.8 不推荐根据血清TSH水平来调整CH患者的甲状腺素替代剂量。 睾酮替代治疗 2.9 对于成年男性中枢性性腺机能减退症患者，若无药物使用禁忌症，建议睾酮替代治疗。 绝经前女性的雌激素替代疗法 2.10 对于患有中枢性性腺机能减退症的绝经前女性，若无药物禁忌症，推荐予性腺激素替代治疗。 生长激素替代治疗 2.11 对于确诊GHD的患者，如无药物禁忌症，推荐行GH替代治疗。60岁以下起始剂量为0.2-0.4mg/d，60岁以上起始剂量为0.1-0.2mg/d。 2.12 推荐通过调整GH剂量，将IGF-1水平维持低于正常值上限，如出现药物副作用，应及时减少剂量。 2.13 对于IGF-1水平较低且没有垂体或下丘脑疾病的老年人，不建议给予GH治疗。 2.14 不推荐使用GH提高运动成绩，这在美国属于非法，缺乏科学或伦理学依据，且没有持续效果。 尿崩症 2.15 给予去氨加压素（DDAVP）治疗尿崩症时，应采用个体化治疗方案。患者应避免过量使用DDAVP，以减少低钠血症发生风险。 2.16 对于垂体后叶手术引起尿崩症的患者，应在DDAVP用药数周/数月后暂停给药，以明确垂体后叶功能恢复状况。 2.17 对于存在渴感减退的尿崩症患者，应谨慎使用DDAVP，限制液体摄入，密切监测血清钠水平和体重。 2.18 建议所有尿崩症患者佩戴有急救标志的手链或项链。 替代激素之间的相互作用 糖皮质激素与生长激素 2.19 对于未接受GC替代治疗、且垂体-肾上腺功能正常的患者，应在GH替代治疗前后检测HPA轴功能。 糖皮质激素与甲状腺激素 2.20 建议在L-T4治疗前评估CH患者的AI状况。 糖皮质激素与雌激素 2.21 在评估肾上腺储备功能、确定氢化可的松治疗剂量时，应考虑到雌激素会作用皮质醇结合球蛋白（CBG）引起血清皮质醇浓度升高。 生长激素与甲状腺激素 2.22 GHD患者在启动GH治疗时，应确保甲状腺机能正常，以预防CH风险；如果fT4水平已经低于正常范围，应给予L-T4治疗。合并GHD的CH患者，在启动GH治疗后，需要增加L-T4剂量以维持fT4水平在目标范围内。 2.23 CH可能会干扰GHD的诊断，建议在进行GH刺激试验前先治疗CH。 雌激素与甲状腺激素 2.24 对于需要调整雌激素治疗方案的CH患者，建议检查fT4水平，通过调整L-T4剂量将fT4水平维持在目标范围内。 生长激素与雌激素 2.25 与正常性腺功能的男性或女性相比，雌激素替代治疗的女性需要更高剂量的GH。 糖皮质激素与尿崩症 2.26 AI会掩盖部分尿崩症病情，建议在糖皮质激素替代治疗后监测尿崩症的进展；相反，对于已经进展为尿崩症、但未曾确诊AI的患者，应进行AI相关检查。 腺垂体机能减退症激素替代治疗的风险 骨病 2.27 医生应个体化评估糖皮质激素替代疗法，避免剂量过高，以降低骨质疏松发生风险。建议使用小剂量氢化可的松替代疗法，以增加骨形成、重建骨平衡。 2.28 对于糖皮质激素剂量过高、伴骨折风险的男性垂体功能减退症患者，建议进行椎体骨折评估。 2.29 对L-T4替代疗法应保持监测，避免剂量过高，以降低骨折风险。 心血管风险 糖皮质激素治疗过度 2.30 对于中枢性AI患者，推荐使用最低耐受剂量的氢化可的松，以降低代谢及心血管疾病风险。 甲状腺激素替代疗法 2.31 建议通过调整L-T4剂量，防止CH患者的fT4水平过低或过高，避免因甲状腺激素不足或过量而引发长期心血管疾病风险。 特殊情况 库欣病 3.1 在ACTH分泌性肿瘤切除后，糖皮质激素替代疗法应持续至HPA轴完全恢复正常。 3.2 库欣病根治手术后，应在替代治疗开始前复查甲状腺和生长激素轴。 泌乳素瘤 3.3 对于巨泌乳素瘤患者、以及使用多巴胺受体激动剂治疗的中枢性性腺功能减退患者，应重新评估所有垂体轴的激素水平。 手术和/或放疗后肢端肥大症的GH替代治疗 3.4 对于肢端肥大症和有GHD病史的患者，如无已知禁忌情况，建议使用较低剂量GH替代治疗。 垂体功能减退症的围手术期处理 垂体手术 3.5 推荐AI患者在术前使用类固醇应激剂量，术后根据复查结果逐渐减量。 3.6 对于术前肾上腺功能正常的患者，建议使用个体化临床方案调整术后糖皮质激素剂量，直至HPA轴评估正常。 3.7 对于术前CH患者，应在非紧急手术前、以及整个围手术期使用L-T4治疗。 3.8 对于术前甲状腺功能正常的患者，建议持续监测fT4水平6-8周，以便对术后CH进行评估。 3.9 建议将短效抗利尿激素（ADH）作为尿崩症的初始治疗药物。 3.10 尿崩症快速缓解后存在诱发低钠血症的风险，且术后7-10天存在抗利尿激素分泌失调综合征（SIADH）的发生风险，因此，在术后第一周内，DDAVP的给药剂量应视临床情况而定。 3.11 患者出院后可口服或鼻滴DDAVP，应明确教育患者在发生明显多尿时使用此类药物。 3.12 建议在垂体手术后6周复查垂体轴功能，并定期监测垂体功能不全的进展。 非垂体手术 3.13 手术当天，应根据疾病和重要应激因素的严重程度，调整糖皮质激素剂量。 3.14 轻至中度手术应激情况下，推荐氢化可的松使用剂量为25-75mg/24h（通常持续1–2天）。 3.15 重度手术应激情况下，建议先静脉注射100mg 氢化可的松，此后持续静脉输注，剂量为200mg/24h（或者50mg/6小时静注或肌注）。 妊娠期垂体功能减退症的管理 糖皮质激素 3.16 氢化可的松是妊娠期间糖皮质激素类首选药物，应根据个体临床情况调整剂量。妊娠后期可能需要更高剂量。 3.17 对于妊娠期间的中枢性AI患者，应密切监测糖皮质激素替代治疗前后的临床症状和体征，例如体重增加、乏力、体位性低血压或高血压、高血糖等。 3.18 地塞米松在胎盘中无活性，不推荐在妊娠期间使用。 3.19 与重度手术应激相似，在分娩活跃产程期间应使用化可的松应激剂量。 甲状腺 3.20 对于妊娠期间的CH患者，推荐每4-6周监测fT4或tT4水平，必要时提高L-T4剂量以维持fT4水平在目标范围内。 去氨加压素 3.21 尿崩症患者进入妊娠期后，可继续使用DDAVP，并根据情况调整剂量。 生长激素 3.22 由于缺乏明确的有效性和安全性证据，且胎盘能够分泌GH，在妊娠期间应停止GH替代治疗。 垂体卒中患者的垂体功能减退管理 3.23 推荐对所有垂体卒中患者进行急性垂体功能不全的相关检查。 3.24 由于急性AI有较高的死亡率，糖皮质激素治疗应持续至实验室检查确诊且患者垂体功能维持正常。 3.25 垂体功能减退症可随时间进展，无论是手术减压治疗还是保守治疗，都应监测垂体卒中患者的垂体轴功能。 抗癫痫药物治疗时的垂体功能减退症患者管理 3.26 对于接受非地塞米松GCs治疗、以及启用酶诱导抗癫痫药物（AEDs）治疗的患者，应告知其AI的早期症状和体征。 3.27 对于使用地塞米松治疗的AI患者，在联用酶诱导AEDs时，应增加地塞米松剂量。 3.28 对于接受L-T4治疗的CH患者，建议在开始使用AED治疗至少6周后检查fT4水平，如果fT4水平低于正常范围，应及时增加L-T4剂量。 3.29 对于已开始雌激素替代治疗的女性，建议评估AED水平，并在必要时调整剂量。 3.30 对于已开始AEDs治疗的患者，应监测DDAVP使用剂量，并根据需要做进一步调整。 |
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