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跟骨骨折为临床常见病，发病率高，占跗骨骨折的60%，全身骨折的2%，治疗困难，预后差。骨折后，形态发生复杂的变化，包括G角、B角、宽度、高度、关节面的对合情况等等。 解剖学标志 最重要的就是两个角度： Böhler角 跟骨结节角
Böhler角 跟骨结节角
跟骨骨折的力学机制：
跟骨增宽（剪切力）
跟骨高度丢失（垂直暴力） 手术治疗 常见手术方式： 1、跟骨骨折经皮内固定术 2、跟骨骨折外侧L形入路切开复位内固定术 3、跟骨骨折微创入路切开复位内固定术 4、跟骨切开复位内固定+距下关节融合术 治疗的目标： 1、跟骨的整体外形：长度、宽度、高度 2、恢复关节面的平整：台阶＜1mm 3、Bohler 角、 Gissan's角等参数 4、三个关节面之间的正常解剖关系 5、恢复后足的负重轴线 手术适应症： 1、关节面不平整，台阶≥1mm 2、跟骨长度缩短明显 3、跟骨宽度增加≥1cm 4、跟骨高度降低≥1.5cm 5、Bohler 角缩小≥15° 6、Gissan's角缩小≥90°或增大≥130° 7、跟骰关节骨折块分离或移位≥1mm跟骨轴位片显示内翻畸形成角≥5°，外翻≥10° 经跗骨窦入路的解剖学基础：
跗骨窦入路手术步骤： 1.切口设计 2.显露过程 3.撬拔复位 4.临时固定 5.评估复位质量 6.插入钢板 7.经皮置钉 8.缝合包扎 切口设计：   切口：外踝尖下方至第4跖骨基底部作一直切口，在跗骨窦表面通过，斜向跟距关节前下方的直切口长约4-5cm 显露过程：  切开皮肤及皮下后，清除跗骨窦内侧脂肪组织和血肿，显露趾短伸肌起点，沿其下缘与腓骨肌腱交界处切开，牵开腓骨肌腱。 清除跗骨窦内的脂肪，切开关节囊即可显露关节面。通常塌陷的关节面会被G角周围的外侧壁骨折快遮挡，所以要牵开此处的骨折块才能显露塌陷的关节面 牵引撬拔 临时固定 评估复位质量
如何判断跟骨高度的恢复？ 如何判断跟骨宽度的恢复？ 术中如何判断后关节面的复位？
术中对于骨缺损的处理： 1、 多数情况下无需植骨 2、 骨缺损＞2cm³：主张填充性植骨 3、植骨方式：避免大块结构性植骨，应用自体松质骨或颗粒骨填充植骨 4、植入材料：自体松质骨、异体骨、人造骨 插入钢板： 插入钢板之前，必要时做外侧壁的骨膜下剥离 经皮固定： 术中可应用模板法定位经皮切口的位置，注意钝性分离并使用锁定套筒，减少对软组织及足外侧皮神经损伤的可能性。 缝合包扎： 术中注意事项： 1、单侧肢体用侧卧位，双侧肢体用俯卧位； 2、尽可能的不用电刀； 3、以距骨的下关节面为模板进行复位跟骨后关节面； 4、尽可能的固定载距突，载距突位于内踝尖向下再向前1cm； 5、缝合深层时，要用趾短伸肌覆盖钢板； 6、缝合浅层时，要将挫伤的皮缘予以剪去； 7、引流管可放可不放，但引流条一定要放，建议放在后侧的小切口内，一旦积血皮肤张力高，可能导致坏死 术后处理： 如果创口清洁干燥可予术后2周拆除缝线或关闭创口的定皮钉，使用支具保护，开始患肢足和踝关节的早期活动。 根据骨折程度、骨愈合的X线表现、足与踝关节的疼痛和肿胀程度、患者个体化的忍受程度、以及医师对行走的估计而决定什么时间可以在保护下逐步下地行走。完全负重需待X线摄片证实骨折完全愈合后才开始，一般在术后10—12周。 患者下地行走开始要对其作详细的局部检查，包括足背屈、跖屈的活动范围、后足的稳定性和活动度、以及整个足的外形。 经跗骨窦入路较常规L形切口入路的优势： ① 能够充分地显露距下关节面，允许直视下复位及固定关节面骨折块，有效地恢复 Böhler 角和Gissane 角 ② 切口行走于腓骨长、短肌腱的上缘，既可以避免损伤腓骨肌支持带，又能避开上方腓浅神经及下方腓肠神经的分支 ③ 术前等待时间和住院时间均较L形切口入路短，缩短住院周期 ④ 切口并发症少，减少创口皮瓣坏死率，有利于更早开展功能锻炼 一 病例 二 病例 小结 1、跗骨窦切口能解决大多数的跟骨骨折。 2、撬拨复位是治疗跟骨骨折的核心技术。 3、严重粉碎性关节面的复位技巧是先复位跟骨结节，再以距 下关节面为模板进行拼接关节面和植骨填充。 4、恢复后足的负重力线。 5、真正的难点是如何评估复位质量，需要术中反复透视X线。 |
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来自： 许志阳 > 《创伤骨科专业文章》
