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感谢丁香园站友 @东门重剑 分享的病例： 患者：男，50 岁。 简要病史：因「反复发作性胸痛、胸闷 4+ 年，再发加重 7 天」于 2022 年 07 月 09 日 08 时 09 分收住我科。 自诉 4 年前无明显诱因突然出现胸痛，疼痛部位以心前区为主，疼痛范围约手掌大小，呈压榨样疼痛，伴全身大汗、心悸、肩背部及咽喉部放射痛，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰、咯血，遂到昆明博亚医院就诊，经相关检查后，诊断为：急性心肌梗死。先后于外院行冠状动脉支架植入术、冠状动脉搭桥术、二尖瓣瓣膜置换术，经治疗后回家口服药物巩固治疗，规律服药。 于第二次术后半月，患者开始出现心悸、胸闷、胸痛、活动后呼吸困难，随病情进展，患者出现双下肢水肿、腹胀、腹痛，病情发作时多次到我院住院治疗好转出院。 7 天前患者上述症状再次复发，期间晕厥 1 次（当时呼之不应，意识不清，家属扶起后约半小时后苏醒，无四肢抽搐、口吐白沫、大小便失禁等），伴呕吐 1 次（非喷射状，呕吐物为胃内容物，量少），于家中口服药物治疗（华法林钠片），症状无明显缓解，遂于今日来我院门诊就诊。 门诊以「1. 慢性心力衰竭急性发作，心力衰竭 心功能 IV 级（NYHA 分级）；2. 冠状动脉粥样硬化性心脏病；3. 冠状动脉支架植入后状态；4. 二尖瓣机械瓣置换状态；」收入我科住院治疗。此次发病期间患者无低热、盗汗、呕血、便血等症状，7 天以来患者精神、睡眠差，食欲减退，大便难解，小便正常，体重增加。 体格检查：颈静脉怒张，肝颈静脉回流征（+）。HR：59 次/分，节律齐，心尖部听诊区可闻及 3/6 收缩期杂音，未闻及心包摩擦音。腹部视诊：腹部稍膨隆，未见脐周静脉曲张。触诊：腹部皮肤紧张，剑突下压痛，无反跳痛及及肌紧张，肝脾未触及。叩诊：移动性浊音阳性。听诊：肠鸣音 4 次/分。 辅助检查： 入院随机血糖：6.6 mmol/L。肝功能：γ-谷氨酰转移酶 102.3 U/L；总胆红素 62.23 μmol/L；直接胆红素 31.42 μmol/L；碱性磷酸酶 132.0 U/L，白蛋白 22.3 g/L。肾功能：尿酸 512.3 μmol/L。血脂：高密度脂蛋白胆固醇 0.48 mmol/L；载脂蛋白 A1 0.82 g/L，载脂蛋白 B 2.01 g/L。心肌酶：乳酸脱氢酶 237.0 U/L。肌红蛋白：56.07 ng/mL。心肌肌钙蛋白Ⅰ 0.69 ng/mL。电解质：钾 3.17 mmol/L。 12 导联心电图：1. 窦性心动过缓；2. 异常 QRS 心搏（异位早搏可能）；3. 宽 QRS，室内传导阻滞；4. T 波改变（低平）；4. QTc 延长；5. 电轴左偏。 CT（胸部 + 上腹部）平扫示：1. 心脏支架，瓣膜植入术后；2. 心影增大，心功能不全并腹腔积液。 彩超（腹部 + 泌尿系）：1. 肝实质回声增强欠均匀伴强光点（钙化点？）；2. 胆囊壁增厚声像；3. 双肾尿液结晶；4. 前列腺增生钙化声像；5. 上腹部、下腹部积液声像；6. 胰、脾、膀胱目前未见明显异常回声。 心脏超声检查提示：1. 左房、左室、右房、右室增大；2. 主动脉、主肺动脉内径增宽；3. 室壁运动幅度降低；4. 左心功能降低；5. 心率缓慢伴律不齐；6. 二尖瓣置换术后；7. 人工瓣二尖瓣返流；8. 三尖瓣、主动脉瓣、主肺动脉瓣反流。 临床诊断：1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病；2. 心力衰竭 心功能 IV 级（NYHA 分级）；3. 冠状动脉支架植入后状态；4. 冠状动脉搭桥术后状态；5. 二尖瓣机械瓣置换状态；6. 心律失常（窦性心动过缓）；7. 腹腔积液；8. 低蛋白血症；9. 低钾血症；10. 慢性支气管炎。 治疗经过 入院后给口服利尿、活性、扩张冠状动脉，于 2022 年 07 月 24 日 22 时 42 分，患者突然感不适，随之出现呼之不应，意识丧失。查体：颈动脉搏动消失，叹息样呼吸。
心电监护显示室颤，考虑患者恶性心律失常导致心跳停止，立即给予患者平卧位行胸外心脏按压，静脉推注盐酸利多卡因注射液 0.1 g/5 mL，医生立即给予电除颤一次（非同步双向波 200J）。 22 时 43 分立即给予盐酸肾上腺素注射液 1 mg 静脉推注；22 时 44 分给予盐酸利多卡因 0.1 g/5 mL 静脉推注；22 时 48 分给予 0.9% 氯化钠注射液 250 mL + 盐酸利多卡因注射液 0.25 g 静脉滴注；22 时 50 分持续心电监测及氧气吸入 3L/min，SP02：50%。 23 时 02 分持续胸外按压后，患者意识恢复，T：36.1℃，P：113 次/分，R：34 次/分，BP：78/56 mmHg，Spo2：88%；23 时 18 分心电监护显示室速，给予更换 0.9% 氯化钠注射液 250 mL + 盐酸利多卡因注射液 0.25 g 静脉滴注；23 时 27 分给予 0.9% 氯化钠注射液 250 mL + 氯化钾注射液 5 mL 静脉滴注。
23 时 30 分监测 T：36.2℃，P：118 次/分，R：28 次/分，BP：80/60 mmHg，Spo2：90%，立即给予 0.9% 氯化钠注射液 49 mL + 去甲肾上腺素注射液 2 mg 微量泵泵入 1 mL/h；23 时 46 分改去甲肾上腺素组微量泵 3 mL/h 泵入，23 时 58 分改去甲肾上腺素组微量泵 5 mL/h 泵入。 凌晨 00 时 11 分改去甲肾上腺素组微量泵 10 mL/h 泵入，00 时 49 分监测 P：113 次/分，R：25 次/分，BP：90/64 mmHg，Spo2：94%，患者诉胸痛难忍，给予盐酸曲马多注射液 50 mg 肌肉注射镇痛，30 分钟后症状稍缓解。 01 时 30 分监测 T：36.6℃，P：180 次/分，R：32 次/分，BP：82/64 mmHg，Spo2：90%，患者出现心率 180 次/分，考虑室上性心动过速，给予 5% 葡萄糖注射液 20 mL + 盐酸胺碘酮注射液 150 mg 静脉推注 。 01 时 52 分监测 T：36.4℃，P：125 次/分，R：27 次/分，BP：65/40 mmHg，Spo2：92%，患者再次出现胸骨疼痛难忍，给予盐酸曲马多注射液 50 mg 静脉推注，随之恶心，立即给予盐酸甲氧氯普胺注射液 10 mg 静脉推注，20 分钟后症状缓解。 00 时 00 分给予 5% 葡萄糖注射液维持静脉通道；02 时 09 分监测 T：36.6℃，P：180 次/分，R：32 次/分，BP：60/40 mmHg，Spo2：93%，患者心电监测 HR：180 次/分，考虑室上性心动过速，血压低，立即给予 5% 葡萄糖注射液 20 mL + 地西泮注射液 10 mg 静脉推注，给予同步电复律（双向波 100J）。 02 时 12 分监测 HR：130 次/分, 显示房颤心律，Spo2：94%；02 时 15 分监测 HR：105 次/分，节律不齐，Spo2：96%；02 时 20 分监测 T：36.0℃，HR：102 次/分，R：31 次/分，BP：66/52 mmHg，Spo2：90%，患者处于昏睡状态，给予 0.9% 氯化钠注射液 5 mL + 纳洛酮 0.4 mg 静脉推注，5% 葡萄糖注射液 500 mL 组加氯化钾注射液 1.5 g 静脉滴注。 02 时 45 分监测 P：169 次/分, 节律不齐，R：32 次/分，Spo2：93%，考虑房颤并快速心室律，给予 0.9% 氯化钠注射液 20 mL + 西地兰 0.4 mg 静脉推注；02 时 52 分监测 T：36.3℃，P：131 次/分，R：30 次/分，Spo2：96%；03 时 49 分监测 T：36.4℃，P：108 次/分，R：24 次/分，BP：78/66 mmHg，Spo2：93% ；04 时 19 分，心电监护显示房颤并快速心室率，给予西地兰 0.2 mg 静脉推注。 04 时 30 分监测 T：36.5℃，P：102 次/分，R：23 次/分，BP：80/62 mmHg，Spo2：94% ，患者呈嗜睡状态，持续心电监测及氧气吸入 2 L/min，半卧位休息中；04 时 52 分监测 P：101 次/分，R：25 次/分，Spo2：96% ，患者表情淡漠，仍诉胸痛不适，05 时 30 分监测 T：36.4℃，P：99 次/分，R：24 次/分，BP：84/66 mmHg，Spo2：95% 。 06 时 00 分患者能清楚对答，诉胸骨切口疼痛，生命征趋于平稳，初期抢救成功。因我院条件有限，和患者及家属沟通，建议转上级医院，家属同意后于 06 时 00 分 转上级医院治疗。 病人抢救过程很成功，但是还有几点问题你注意到了吗？ |
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