【原】围麻醉期突发低体温或高体温典型病例分享

机体在正常情况下，体温是比较恒定的。但在麻醉状态下，体温可随环境温度而改变。当围术期中心体温低于36℃时，称为低体温。随着医疗技术的发展，外科疑难、危重及复杂手术在临床开展越来越多，围麻醉期“低体温”的发生率也逐渐增加。低体温，也成为麻醉和外科围术期常见的并发症。

本期，我们从《围麻醉期突发事件的挑战》一书中找出典型病例分享给大家：

病例1：

患者，女性，79岁，体重约35kg，继往体健，否认药物过敏史和外伤手术史。因倒塌物砸伤腹部伴血尿2小时入院，诊断为腹部闭合性损伤、膀胱破裂？拟行剖腹探查术。

术前体检：患者精神欠佳，疼痛面容，体型消瘦，神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双肺呼吸音清晰，未闻及哕音，心音有力，未闻及杂音，腹平，无胃肠型及蠕动波，肠鸣音3~ 5次/分，腹肌紧张，中下腹有明显压痛，无反跳痛，无移动性浊音。四肢活动及肌力正常。体温36.1℃，脉搏90次/分，呼吸15次/分，血压95/55mmHg。术前检查心电图、胸片、血常规及电解质正常。腹部B超示：腹腔少量积液、膀胱破裂。积极完善术前准备，拟在全麻下行剖腹探查术，术前病情估计ASA III级。

术前半小时肌内注射苯巴比妥0.1g和阿托品0.3mg。入手术室后常规监测心电图、SpO2、血压。建立静脉通道，输注室温林格液，心电图正常，SpO2 96%，心率88次/分，血压105/63mmHg，依托咪酯5mg、顺式阿曲库铵5mg、芬太尼0.2mg行全身麻醉诱导，气管插管顺利，控制呼吸。

手术开始时加入芬太尼0.1mg，吸入七氟醚1.5%，瑞芬太尼0.5mg/h泵注维持，持续监测呼气末CO2，术中生命体征平稳。

术中探查发现是膀胱破裂，做膀胱破裂修补术。1小时后手术修补完毕，开始关腹膜时关闭吸入麻醉药并停止瑞芬太尼泵注，并将氧流量加大至6L/min，30分钟手术结束。手术历时1个半小时，手术顺利，麻醉过程平稳，SpO2 98%以上，心率75~ 85次/分，血压110/70mmHg，呼气末CO2 45mmHg左右。术中从腹腔吸出血性液体约200ml，手术出血约300ml，共输注林格液1000ml。

术毕，SpO2 100%，心率88次/分，血压112/75mmHg，此时患者无任何苏醒迹象，双瞳孔等大等圆直径2mm，对光反射不灵敏，对疼痛及气道内吸痰等刺激无任何反应，也无心血管系统反应，继续行控制呼吸，氧流量为3L/min。

观察1小时后无任何苏醒迹象静脉推注纳洛酮0.3mg、阿托品0.5mg、新斯的明1mg，10分钟后仍无任何苏醒迹象，亦无心血管系统的任何变化，SpO2 100%，心率87次/分，血压110/73mmHg，双瞳孔等大等圆直径2mm，对光反射不灵敏。期间，又输入林格液500ml。此时患者全身冰凉，测鼻咽温度为32.6C，遂行人工加温，输入温盐水，电热毯加热，加盖厚棉被，大动脉处加热水袋，增加室温。

又经过1小时观察，体温逐渐升至35.4℃，患者苏醒，意识清楚，自主呼吸恢复良好，SpO2 100%，心率90次/分，血压120/82mmHg，安全返回病房。

病例2：

患儿，男性，6岁，18kg。因间断胸闷、气短1年入院。术前诊断先天性心脏病，房间隔缺损（II孔型，多孔），右心扩大，三尖瓣关闭不全（中度），肺动脉高压（38mmHg）。积极完善术前准备，拟在全麻下行先天性心脏病房间隔缺损修补术，术前病情估计ASAII级。

术前用药：东莨菪碱0.2mg肌内注射。手术当日9：00患者入室，听诊双肺呼吸音清晰，常规监测：血压90/55mmHg，心率105次/分，SpO2 98%开放静脉通道，麻醉前准备完善。

9：20行麻醉诱导：咪达唑仑0.1mg/kg、丙泊酚2.0mg/kg、罗库溴铵0.5mg/kg和舒芬太尼0.5微克/kg静脉注射诱导，气管插管顺利，脉搏100次/分，血压102/60mmHg，吸入七氟醚麻醉维持。VT120ml，呼吸频率18次/分，气道压在11 ~ 13cmH2O，异丙酚6ml/h 加瑞芬太尼0.4mg/h泵注维持，持续监测呼气末CO2 40mmHg，生命体征平稳。

麻醉诱导后，经左桡动脉和右颈内静脉置管行有创动脉压和中心静脉压监测。9：45行鼻温和肛温监测时发现鼻温38.9℃、肛温39.1℃，及时采取相应的降温措施：

①降低室内温度，去除或减少体表覆盖物，停止主动加温，并撤去过多的绝热物，体表敷冰袋；

②用温酒精擦浴颈部、腋窝、腹股沟区域的皮肤；

③输注适量冷液体；

④加深麻醉，预防寒战反应；

⑤适量应用糖皮质激素和利尿药；

⑥肛门塞入吲哚美辛栓1/3粒。

经上述综合处理，10：35患儿肛温逐渐降低至37.8℃，急查血常规各项基本正常，持续监测呼气末CO2 42mmHg，生命体征平稳。

经与外科医生和患儿家属充分沟通后决定继续手术治疗。术中监测体温在正常范围，麻醉过程平稳，手术顺利完成，术后随访未见麻醉相关并发症，经治疗后患儿痊愈出院。

那么，针对围麻醉期突发低体温或高体温，我们有哪些思考？

1.麻醉医生应认真、仔细、全面术前访视患者，高度重视围麻醉期低体温和高体温发生的多种因素及环节（患者因素、麻醉因素、手术因素）。

2.对于早产儿、新生儿、低体重新生儿、婴幼儿、老年人及急危重症患者手术，加强围麻醉期体温监测，同时加强血气分析、呼气末CO2的早期监测，纠正电解质、酸碱平衡紊乱。

3.及时采取行之有效措施，预防围麻醉期低体温和高体温的发生。

4.避免应用去极化肌松药琥珀酰胆碱等可能诱发恶性高热的麻醉药物，加强呼气末CO2的早期监测，同时加强血气分析、及时纠正电解质、酸碱平衡紊乱，早期诊断和等效剂量的丹曲林正确应用，积极防治围麻醉期恶性高热。

5.对围麻醉期可能发生低体温和高体温的高危患者，麻醉医生术前访视患者时应与患者本人及家属充分沟通，获得患者本人及家属充分理解，并做好围麻醉期可能发生低体温和高体温的应急处理预案。

参考文献及更多案例：详见《围麻醉期突发事件的挑战》

该书针对61种围麻醉期高危害性突发事件及5类严重威胁医患安全的突发事件，按原因分析、应对策略、思考以及案例分享思路，进行了全面而系统的分析，让麻醉医师轻松面对围麻醉期突发事件的挑战。