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咳嗽的五种治法 治疗咳嗽的主要任务，是要祛邪外出。那么，主要都有哪些邪气，需要我们重点关注呢？首先就是表邪。如果一个人在咳嗽，同时还有恶寒表现，说明表邪还在，这时候首要任务就是解表。记得吧，我们前面讲《治病》，讲过几个原则，第一条就是，表里同病，优先解表。荆芥、防风也好，银花、连翘也好，有表邪，先解表，把敌人挡在门口，肯定比关门打狗的效果更好。 要解表止咳，那张治咳的小方，人参败毒散，就可以派上用场了。里面的羌活、独活和柴胡，都是很好的解表药。根据情况，也可以换成荆芥、防风，力量比羌活、独活，更温和一些。中成药的话，通宣理肺口服液，就比较合适。 那如果敌人已经进来，不在体表了，又该怎么治呢？对肺脏来说，邪气入里的结果，往往是化热。所以，清热是治咳嗽的重要治法。我们前面讲过麻杏石甘汤，就是清肺热的经典方。另外，像蒲公英、鱼腥草，也经常会用到。而常用药里，清肺热力量最大的，就要属苦寒直折的黄芩了。 所以，各种中成药里，但凡写着清肺止咳之类的字样，看一下成分，里面往往都是麻杏石甘打头，然后用黄芩或者鱼腥草之类，配合清肺热的。 类似的成药比较多，我们前面举过一些，比如小儿清肺化痰、小儿肺热咳喘，还有儿童清肺之类，基本都是这么做的。 儿童清肺 麻黄10g 苦杏仁20g 石膏40g 甘草10g 桑白皮（蜜炙）30g 瓜蒌皮30g 黄芩40g 板蓝根40g 葶苈子10g 青礞石（煅）10g 薄荷30g 浙贝母40g 枇杷叶（蜜炙）40g 橘红30g 法半夏30g 紫苏子（炒）20g 紫苏叶20g 白前30g 前胡20g 天花粉30g 石菖蒲30g 细辛8g 解表、清热之后，接下来要面对的邪气，就是痰了。咳嗽的时候，经常会有痰。不过，留意观察一下会发现，各种痰的样子，不太一样。有些是白色的稀痰，有些是黄色的浓痰，还有些痰很干，很粘。 那种白稀的，是湿痰，里面有大量水湿邪气；黄稠的，是热痰；又干又粘的，是燥痰，里面缺津液。 对这些不同类型的痰，治法也是不一样的。对湿痰，需要燥湿化痰，用二陈；中成药的话，可以用止咳橘红。热痰呢，需要清热化痰，用贝母、瓜蒌、鲜竹沥。前面提到的小儿清肺化痰，或者复方鲜竹沥，都可以用。对燥痰，需要润燥化痰，用川贝、麦冬，用紫菀。成药的话，轻的可以用川贝枇杷，重的燥热咳嗽，可以用羚羊清肺。 止咳橘红口服液（颗粒） 化橘红66g 陈皮44g 法半夏33g 茯苓44g 款冬花22g 紫菀33g 瓜蒌皮44g 甘草22g 桔梗33g 苦杏仁（去皮炒）44g 紫苏子（炒）33g 麦冬44g 知母22g 地黄44g 石膏44g 复方鲜竹沥液 鲜竹沥400ml 鱼腥草150g 枇杷叶150g 桔梗75g 生半夏25g 生姜25g薄荷素油1ml 川贝枇杷 川贝母5g 枇杷叶130.9g 百部23.4g 前胡14.1g 桔梗9.1g 桑白皮9.4g 薄荷脑0.16g 羚羊清肺 金银花50g 黄芩25g 大青叶25g 板蓝根25g 金果榄25g 栀子50g 牡丹皮25g 熟大黄25g 羚羊角粉6g 浙贝母40g 蜜桑白皮25g 前胡25g 桔梗50g 蜜枇杷叶50g 炒苦杏仁25g 陈皮30g 薄荷25g 甘草15g 麦冬25g 天冬25g 天花粉50g 地黄50g 玄参50g 石斛100g 除了上面提到的几种化痰药，对这种咳嗽、咳痰的情况，还有一些专门的止咳化痰药，比如前胡、白前、苏子。 这些药，同时兼有化痰和理气的作用，而且性情比较温和，可以和上面的各种化痰药配合在一起用。说到理气，刚刚提了一下，这也是咳嗽的重要治法。不过，理气的目的，并不是要祛邪，而是要扶正。 我们体会一下，正常情况下，我们的呼吸，是均匀的一上一下进行的；而咳嗽的时候，我们通常是先憋住一口气，然后使劲往上咳。也就是说，咳嗽的时候，我们的气处在一个停滞和上逆的状态，是乱的。一直这样的话，肺气祛邪的效果，自然会受影响。这时候，用向下的杏仁、前胡、苏子，帮着气往下顺；再用桔梗，帮着气向上宣发，气乱的状态得到改善，肺气再要祛邪外出，就轻松多了。这是说，通过理气，来改善肺气的状态，是扶助正气的一种方法。那如果正气已经很虚弱，靠理气没法改善了，该怎么办呢？ 这就要分情况来看了。 对肺脏来说，正气不足，主要有两个方面。首先是肺气不足，咳嗽的时候，一点劲都没有，说话也觉得没力气，声音很低沉。这种情况，用人参败毒散就可以，一边治咳嗽，一边补气。 另外一种虚，是津液不足。伸出舌头一看，舌体瘦小，发干；咳嗽没有痰，或者痰很少很粘，也就是上面说的燥痰。这种津液不足，就需要润肺化痰止咳了。 上面说的成药川贝枇杷，以及更严重的话，养阴清肺，都可以用。如果咳嗽时间比较长，比如一个多星期了，还在咳；咳嗽的程度也不厉害，但着一点小风就咳嗽、咳痰。这时候，邪气已经不多了，但正气不足明显，就可以加上一些收敛药，比如五味子、罂粟壳。成药的话，可以用强力枇杷。 养阴清肺 地黄250g 玄参200g 麦冬150g 白芍100g 牡丹皮100g 川贝母100g 甘草50g 薄荷脑0. 3125g 强力枇杷 枇杷叶69g 百部15g 白前9g 桑白皮6g 桔梗6g 罂粟壳 50g 薄荷脑0. 15g 好，关于咳嗽的治法，我们讲了5种：解表、清热、化痰，还有理气和补虚。彭鑫博士讲解：如何冬季养生 音频： 00:00 09:04 【本篇是：彭博士讲《黄帝内经》系列（附语音）-精华篇-之四十七。（更多精彩内容持续更新中……）】 “冬三月，此謂閉藏，水冰地坼，無擾乎陽，早臥晩起，必待日光，使志若伏若匿，若有私意，若已有得，去寒就温，無泄皮膚，使氣亟奪，此冬氣之應，養藏之道也。逆之則傷腎，春爲痿厥，奉生者少。”——《黃帝內經・四氣調神大論》 今天我们学习的内容是“冬三月”的养生方法，这段话来源于《黄帝内经·四气调神大论》，原文是这样写的：“冬三月，此谓闭藏，水冰地坼，无扰乎阳，早卧晚起，必待日光，使志若伏若匿，若有私意，若己有得，去寒就温，无泄皮肤，使气亟夺，此冬气之应，养藏之道也。逆之则伤肾，春为痿厥，奉生者少。” “冬三月”指的是立冬以后的三个月，“闭藏”指的是生机潜伏，阳气内藏。这里的“水冰地坼”，“坼”指的是裂开的意思，“使气亟夺”，“亟”就是急切的意思。“春为痿厥”，“痿厥”指的是手足软弱无力而逆冷。什么叫逆冷呢？从指尖往肘部和肩膀这地方发冷，叫手足逆冷。 这段话的意思是什么呢？是冬季的十月、十一月和十二月，这里指的是农历。这三个月指的是冬季，是万物生命现象潜藏的季节。 自然界中的阳气深藏，阴寒之气旺盛，表现出风寒凛冽，水结冰、地冻裂的这种景象。为了适应这个环境，人们也要减少活动，这就是“天人相应”的意思。就是说人的活动应该与天地自然的活动是相应的，大自然这个状态人也应该与它相应。所以，与环境相应而言，人应该减少户外活动，叫做“无扰乎阳”，不要扰动体内的阳气。 “早卧晚起”就是早早休息，晚点起床。“必待日光”，必须要等到太阳升起的时候再起床，这样才能避免寒气的侵袭。“使志若伏若匿”，要使自己的思想情绪平静，“伏”就是安抚下来，“匿”就是藏，要使自己的思想情绪平静下来，好像有所收获，而不肯泄露私密的事情，不肯泄露机密那样，这种心态才能“养藏”。 冬季是生、长、化、收、藏的最后一个环节，就是“养藏”。让心情保持平静，外表不露声色，这个时候还应当要注意保暖和躲避寒气，不要让皮肤轻易的开泄而出汗，以免阳气散失。上面这些就是适应冬季“藏”这个节气的特点的养生方法，如果违背了这个方法，就会伤害到肾脏，到了春天就会发生“痿病”和“厥病”。 “痿病”和“厥病”就是手足软弱无力而逆冷这种情况。因为冬季是春天的基础，“冬藏”好了之后，春天才能生发。如果冬天没有很好的藏精、藏阳气，就相当于植物没有根一样。到了春天应该发芽，应该生长的时候却生长不起来了，就会发生“痿病”和“厥病”的这种病症。 《黄帝内经》的“四气调神”整体始终贯穿着一个原则，就是上一个节气没养好，下一个节气就会受损伤。比如，秋天的时候要是“收”养不好，到了冬天就会变成“飧泄”，就会变成腹泻，完谷不化。 冬天没有养好“藏”，到了春天生发不起来，人手脚就容易凉，就容易没劲，变成手足软弱无力。这都渗透一个道理，就是说上一个节气恰恰就是下一个节气的根基。所以，生、长、化、收、藏的循环，每一个环节都是下一个节气的开始和基础。根据《黄帝内经》里边讲了这个原则，我们就知道，冬天应该闭藏，什么叫做闭藏？就是两点。第一，要让精神保持平静，叫做“若伏若匿，若有私意”，就是让心情平复，就好像藏着什么东西似的，好像自己有一个私密的事情，不告诉别人似的，保持这种安静，保持这种收藏的状态，这是精神。第二，身体叫做“无扰乎阳，去寒就温，无泄皮肤”。不要扰动阳气，不要大汗淋漓，不要让皮肤开泄出很多汗，要“去寒就温”，就是要到温暖的环境中，不要太寒，太寒伤身体经脉。 我们都知道五行当中“水克火”，火对应的脏器是心脏，水对应的节气是冬天，冬天的时候，心脏最容易受伤。 所以，我们看到，尤其是北方到了冬天的时候，心脏病发作的频率就会上升，脑血管病变也会上升。 这个时候从中医眼光看来，这都是“心”这个脏器出了问题，这都是阳气受损所致。 对应到现在我们也发现，到了冬天的时候很多人的心脏出问题，就会出现心悸、心慌。心脏心前区包括它的反射区，后背还有胳膊这些地方就会疼痛。 一遇到寒冷的天气，或者说一遇到阴天、下雪、大风，这种天气变化的时候，身上的脏器首先有了反应，就像天气预报一样。第二天就要降温了，自己的心脏这个部位先有反应。这就是心中的阳气不足，中医叫做心阳不足，心阳虚。 在临床上通常都是用桂枝、干姜、白术、甘草，有的时候用上一些丹参，等等这些药，来进行调理，就会达到很好的效果。这都是养生的方法。 《黄帝内经》里面我们看到“四季调神”，这里边的一些思路和方法，其实是跟人体的疾病，还有人体的气是相通的。 中医最重要调的就是气，调的是人体的这种气机，身体得病也是因为气机紊乱或者失衡。 综合起来，春三月、夏三月、秋三月和冬三月，这种调整身体的方法，实际上在阐述一个人一年四季身体气机生、长、化、收、藏的一个循环过程。也就是说，《黄帝内经》始终贯穿着一个思路，那就是“天人相应”。 天地与人，天地就是指的自然，人就指我们的生命，我们的生命与天地自然是相应的，互相影响，互相渗透。尤其是在四季的时候，不同的节气身体的变化不同，所以，我们就要顺应这种四季节气的变化来养生。 好了，今天的讲课就到这里，谢谢大家。 本篇是：彭博士讲《黄帝内经》系列（附语音）-精华篇-之四十七。（更多精彩内容持续更新中……） 免责声明：本文为健康知识分享。文中所涉及的药物、药方、针灸以及其他各种治疗和养生方法，请在专业医师指导下应用，切勿自行应用。如因不当使用所产生的问题，概不负责。 许建中教授治疗燥咳的经验燥咳是咳嗽的一个特殊类型，在历代文献中对其病名、病因病机、症状、治则治法及治疗难度略有记载。它是以咳嗽无痰或少痰，或阵咳或呛咳，咯痰不利，咽痒为主症的病症，见于西医学中的上呼吸道感染或急慢性咽炎或急慢性支气管炎或病毒性肺炎、间质性肺炎等疾病过程中。目前因环保意识相对滞后，大气污染日益严重，其发病率亦逐年上升。西医多采用抗生素治疗，但疗效不显。中医在辨治过程中若把燥咳与其它咳嗽类型混合辨治，易出现辨治难度大，针对性不强，治疗效果不明显的情况。许建中教授从事呼吸病临床研究30余年，学验颇丰。他认为燥咳的病因病机与天行燥烈、久晴少雨、空气干燥有关，燥邪由此而生，燥邪犯肺，灼伤肺津，肺气失宣；或因燥热之邪退去，肺胃津伤未复，肺胃失于濡润，肺气不宣；或肺肾阴亏，金水不得相生，肺系失却滋润与清肃。因此临床上可以分为燥邪犯肺、肺胃阴伤及肺肾阴亏3型。 1 祛风解表，润燥止咳 本法适用于燥咳初期之燥邪犯肺型。肺气壅遏不宣，宣肃失司则出现咳嗽不已，燥邪易伤津，故咳嗽以干咳无痰或少痰为特征。咳势较甚，影响睡眠，或咳嗽时缓时剧，经久不愈，每遇风感寒而加剧或伴有恶寒发热，口干，舌淡红、苔薄白少津，脉浮。治宜疏风解表，润燥生津，宣肺止咳。常用药：荆芥、防风、薄荷、菊花、桔梗、生甘草、沙参、麦冬、麻黄、苦杏仁、枇杷叶、前胡等。随症加减：表证明显者，加紫苏叶、桑叶等；病毒感染者，加金银花、板蓝根、大青叶；咳嗽剧者加紫菀、款冬花、川贝母、地龙、蝉蜕等。方中以荆芥、防风、紫苏叶、桑叶、薄荷等解表透邪，佐以沙参、麦冬等养阴润燥，从而达到邪去津复咳止目的。对于顽固性干咳者，可适当加入一些抗过敏药物，如地龙、蝉蜕等以增强止咳效果。 例1：杨某，女，55岁。近日感冒后咽干痒，偶有咽痛，阵发性咳嗽逐渐加重，无痰，影响睡眠，口渴欲饮，无恶寒发热，舌淡红、苔薄白而干，脉浮。自服头孢氨苄、川贝清肺糖浆未能获效。证属燥邪犯肺伤津。治宜解表宣肺，润燥止咳。处方：防风、沙参、前胡、枇杷叶各15g，荆芥、薄荷(后下)、麦冬、苦杏仁、川贝母、蝉蜕、生甘草、桔梗各12g，麻黄10g，生石膏、金银花各20g。每天1剂，水煎服。6剂后病告痊愈。 2 润肺降逆，宣肺止咳 本法适用于燥咳中期之肺胃阴伤型。因外感后或内伤导致肺胃阴津亏损者，致肺系失于滋润，肺气不宣，出现鼻干咽燥、干咳少痰等症。该型咳嗽的特点：咳势渐缓，但咳嗽较长时间不止。病程一般超过2周，伴见口干欲饮，咽燥，舌质红、苔干燥，脉细。治宜润肺降逆，宣肺止咳。常用药：生地黄、玄参、沙参、玉竹、苦杏仁、生甘草、桔梗、前胡、紫菀、枇杷叶等。随症加减：口渴甚，大便偏干者，加生石膏、知母、瓜蒌；干咳久恋不去，加诃子、地龙。 例2：司某，女，31岁。咳嗽无痰1月余，时而咽痒，干咳阵作，口渴较明显，饮水多，舌红、苔干燥，脉细。证属肺胃津伤。治宜甘寒生津，润肺降逆为主。处方：生地黄、玄参、苦杏仁、生甘草、桔梗、炙百部各12g，沙参、玉竹、前胡、紫菀、枇杷叶、地龙各15g，生石膏、金银花各20g。每天1剂，水煎服。服6剂后症状明显改善，继服6剂病除。 3 滋肾润肺，宣肺止咳 本法适用于一些燥咳证后期之肺肾阴亏型。由于肺肾阴亏，金水不得相生，肺系失却滋润与清肃，肺气失宣，症见咳嗽无痰，或咯极少量白粘痰，咽干鼻燥，口渴欲饮，手心发热，盗汗，颧红颊赤，或伴有其它肾阴虚症状，舌红、苔少而燥，脉细数。治宜滋肾润肺，宣肺止咳。代表方为知柏地黄汤加减。常用药：生地黄、熟地黄、山茱萸、黄柏、知母、天冬、麦冬等。随症加减：阴虚潮热明显者，加炙鳖甲、龟板；夹肝火者，加牡丹皮、栀子、白芍，或黛蛤散；咯痰带血丝者，加白及、三七粉等；盗汗者，加浮小麦、龙骨、牡蛎等。 例3：胡某，女，57岁。3个多月前开始咳嗽，咯极少量白粘痰，痰不易咯出，迁延至今未愈，偶有痰带血丝，自感五心烦热，盗汗，舌红、少苔，脉细数。自服急支糖浆未能获效。证属肺肾阴亏，肺气失宣。治以滋阴清热，宣肺止咳。处方：知母、黄柏、生地黄、熟地黄、天冬、麦冬、山茱萸、山药、牡丹皮、炙鳖甲、川贝母各12g，炙枇杷叶、白及各15g。每天1剂，水煎服。服药6剂后诸症减半，后继服18剂诸症皆消。 许建中教授在燥咳的辨治过程中非常注重观察舌苔的润燥来辨别阴津损伤的程度，视津液损伤的轻重来决定使用养阴药味数的多寡。舌苔轻度少津者，用1～2味养阴药；舌苔中度少津者，用3～4味养阴药；舌苔重度少津者，用5～6味养阴药。常用养阴生津药物有生地黄、天冬、麦冬、沙参、玉竹、石斛、知母、川贝母等，既养阴生津，又兼清虚热，用之可以收到津复气和咳止效果。 中医辨证施治咳嗽一 外感咳嗽 1.风寒袭肺 症状：咽痒咳嗽声重，气急，咯痰稀薄色白，常伴鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，恶寒发热，无汗等表证，舌苔薄白，脉浮或浮紧。 治法：疏风散寒，宣肺止咳。 方药：三拗场合止嗽散。 方中用麻黄、荆芥疏风散寒，合杏仁宣肺降气；紫菀、白前、百部、陈皮理肺祛痰；桔梗、甘草利咽止咳。 咳嗽较甚者加矮地茶、金沸草祛痰止咳；咽痒甚者，加牛蒡子、蝉退祛风止痒；鼻塞声重加辛夷花、苍耳子宣通鼻窍；若挟痰湿，咳而痰粘，胸闷，苔腻者，加半夏、厚朴、茯苓燥湿化痰；表寒未解，里有郁热，热为寒遏，咳嗽音嘎，气息似喘，痰粘稠，口渴心烦，或有身热者加生石膏、桑白皮、黄芩解表清里。 2.风热犯肺 症状：咳嗽频剧，气粗或咳声嘎哑，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰粘稠或稠黄，咳时汗出，常伴鼻流黄涕，口渴，头痛，肢楚，恶风，身热等表证，舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。 治法：疏风清热，宣肺止咳。 方药：桑菊饮。 本方用桑叶、菊花、薄荷疏风散邪，宣透风热，杏仁、桔梗、甘草轻宣肺气，祛痰止咳；连翘、芦根清热生津。咳嗽甚者加前胡、枇杷叶、浙贝母清宣肺气，化痰止咳；肺热内盛加黄芩、知母清肺泄热；咽痛、声嘎，加射干、山豆根清热利咽；若风热伤络，见鼻衄或痰中带血丝者，加白茅根、生地凉血止血；夏令挟暑加六一散、鲜荷叶清解暑热。 3.风燥伤肺 症状：喉痒干咳，连声作呛，咽喉干痛，后鼻干燥，无痰或痰少而粘连成丝，不易咯出，或痰中带有血丝，口干，初起或伴鼻塞、头痛、微寒、身热等表证，舌质红干而少津，苔薄白或薄黄，脉浮数或小数。 治法：疏风清肺，润燥止咳。 方药：桑杏汤。 方中桑叶、豆豉疏风解表，清宣燥热；杏仁、象贝母肃肺止咳；南沙参、梨皮、山桅清热润燥生津。 若津伤较甚者加麦冬、玉竹滋养肺阴；热重者前加生石膏、知母清肺泄热；痰中夹血加生地、白茅根清热凉血止血。 另有凉燥伤肺证，乃燥证与风寒并见，表现干咳少痰或无痰，咽干鼻燥，兼有恶寒发热，头痛无汗，舌首薄白而干等症。用药当以温而不燥，润而不凉为原则，方取杏苏散加减。药用苏叶、杏仁、前胡辛以宣散，紫花、款冬花、百部、甘草温润止咳。若恶寒甚、无汗，可配荆芥、防风以解表发汗。 二 内伤咳嗽 1.痰湿蕴肺 症状：咳嗽反复发作，咳声重浊，胸闷气憋，尤以晨起咳甚，痰多，痰粘腻或稠厚成块，色白或带灰色，痰出则憋减咳轻。常伴脘闷，食少，腹胀，大便时溏，舌苔白腻，脉濡滑。 治法：燥湿化痰，理气止咳。 方药：二陈汤会三子养亲汤。 方用二陈汤燥湿化痰，理气和中，以三子养亲汤降气化痰以止咳。方中以白芥子温肺利气，畅隔消痰；苏子降气行痰，使气降则痰不逆；莱菔子消食导滞，使气行则痰行；三者合用，痰化、食消、气顺。苏子长于降气，气逆不降者以此为主；白芥子长于畅隔，胁痛痰多者以此为主；莱菔子长于消食导滞，食少脘痞者以此为主。三者皆行气祛痰之药，又能在治痰中各展其长。 若寒痰较重，痰粘白如泡沫，怯寒背冷，加干姜、细辛以温肺化痰；脾虚证候明显者加党参、白术以健脾益气。症情平稳后可取六君子汤加减以资调理。 2.痰热郁肺 症状：咳嗽气息粗促，或喉中有痰声，痰多质粘厚或稠黄，咯吐不爽，或有热腥味，或吐血痰，胸胁胀满，咳时引痛，面赤，或有身热，口干而粘，欲饮水，舌质红，舌苔薄黄腻，脉滑数。 治法：清热肃肺，豁痰止咳。 方药：清金化痰汤。 方中用黄芩、山栀、知母、桑白皮清泄肺热；茯苓、贝母、栝楼、桔梗、陈皮、甘草化痰止咳；麦冬养阴润肺以宁咳。若痰热郁蒸，痰黄如脓或有热腥味，加鱼腥草、金荞麦根、象贝母、冬瓜仁等清化痰热；胸满咳逆，痰涌，便秘配葶苈子、大黄泻肺通腑以逐痰；痰热伤津，口干，舌红少津配北沙参、天冬、花粉养阴生津。 3.肝火犯肺 症状：上气咳逆阵作，咳时面赤，咽干口苦，常感痰滞咽喉而咯之难出，量少质粘，或如絮条，胸胁胀痛，咳时加剧。症状可随情绪波动而增减。舌红或舌边红，舌苔薄黄少津，脉弦数。 治法：清肝泻肺，化痰止咳。 方药：黛蛤散合黄芩泻白散。 方中用青黛、海蛤壳清肝化痰；黄芩、桑白皮、地骨皮清泻肺热；粳米、甘草和中养胃，使泻肺而不伤脾胃。二方相合，使气火下降，肺气得以清肃，咳逆自平。火旺者加山栀、丹皮清肝泻火；胸闷气逆，加葶苈子、栝蒌利气降逆；胸痛配郁金、丝瓜络理气和络；痰粘难咯加海浮石、贝母、冬瓜仁清热豁痰；火郁伤津，咽燥口干，咳嗽日久不减，酌加北沙参、百合、麦冬、诃子养阴生津敛肺。 4.肺阴亏耗 症状：干咳，咳声短促，或痰中带血丝，低热，午后颧红，盗汗，口干，舌质红，少苔，脉细数。 治法：滋阴润肺，化痰止咳。 方药：沙参麦冬汤。 方中重用北沙参、麦冬甘寒生津，清养肺胃为主药；玉竹助主药甘寒生津，养阴润燥以为辅，天花粉清肺润燥，养胃生津；生扁豆甘平和中，培土生金；冬桑叶轻清宣透，以散燥热；甘草泻火和中，调和诸药共为佐使，诸药配伍，共奏清养肺胃，生津润燥之功，乃甘寒之法。 若久热久咳，是肺中燥热较甚，又当加地骨皮以泻肺清热。咳剧加川贝母、甜杏仁、百部润肺止咳；若肺气不敛，咳而气促，加五味子、诃子以敛肺气；低热，酌加功劳叶、银柴胡、青蒿、地骨皮以清虚热；盗汗，加糯稻根须、浮小麦以敛汗；咯吐黄痰，加海蛤粉、知母、黄芩清热化痰；痰中带血，加丹皮、山栀、藕节清热凉血止血。 咳嗽的辨证论治一、辨证要点 1、辨外感内伤外感咳嗽，多为新病，起病急，病程短，常伴肺卫表证。内伤咳嗽，多为久病，常反复发作，病程长，可伴见它脏见证。 2、辨证候虚实外感咳嗽以风寒、风热、风燥为主，均属实，而内伤咳嗽中的痰湿、痰热、肝火多为邪实正虚，阴津亏耗咳嗽则属虚，或虚中夹实。另外，咳声响亮者多实，咳声低怯者多虚；脉有力者属实，脉无力者属虚。 二、治疗原则 咳嗽的治疗应分清邪正虚实。外感咳嗽，为邪气壅肺，多为实证，故以祛邪利肺为治疗原则，根据邪气风寒、风热、风燥的不同，应分别采用疏风、散寒、清热、润燥治疗。内伤咳嗽，多属邪实正虚，故以祛邪扶正，标本兼顾为治疗原则，根据病邪为“痰”与“火”，祛邪分别采用砝痰、清火为治，正虚则养阴或益气为宜，又应分清虚实主次处理。 咳嗽的治疗，·除直接治肺外，还应从整体出发注意治脾、治肝、治肾等。外感咳嗽一般均忌敛涩留邪，当因势利导，俟肺气宣畅则咳嗽自止；内伤咳嗽应防宣散伤正，注意调理脏腑，顾护正气。咳嗽是人体祛邪外达的一种病理表现，治疗决不能单纯见咳止咳，必须按照不同的病因分别处理。 三、分证论治 外感咳嗽 1、风寒袭肺 症状：咳声重浊，气急，喉痒，咯痰稀薄色白，常伴鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，恶寒发热，无汗等表证，舌苔薄白，脉浮或浮紧。 治法：疏风散寒，宣肺止咳。 方药：三拗汤合止嗽散。 方中用麻黄、荆芥疏风散寒，合杏仁宣肺降气；紫菀、白前、百部陈皮理肺祛痰；桔梗、甘草利咽止咳。咳嗽较甚者加矮地茶、金沸草祛痰止咳；痒甚者，加牛蒡子、蝉蜕祛风止痒；鼻塞声重加辛夷花、苍耳子宣通鼻窍；若挟痰湿，咳而痰粘，胸闷，苔腻者，加半夏、茯苓、厚朴燥湿化痰；若表证较甚，加防风、苏叶疏风解表；表寒未解，里有郁热，热为寒遏，咳嗽音嘎，气急似喘，痰粘稠，口渴心烦，或有身热者加生石膏、桑白皮、黄芩解表清里。 2、风热犯肺 症状：咳嗽咳痰不爽，痰黄或稠粘，喉燥咽痛，常伴恶风身热，头痛肢楚，鼻流黄涕，口渴等表热证，舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。 治法：疏风清热，宣肺止咳。 方药：桑菊饮。 方中桑叶、菊花、薄荷疏风清热；桔梗、杏仁、甘草宣降肺气，止咳化痰；连翘、芦根清热生津。咳嗽甚者，加前胡、瓜壳、枇杷叶、浙贝母清宣肺气，化痰止咳；表热甚者，加银花、荆芥、防风疏风清热；咽喉疼痛，声音嘎哑，加射干、牛蒡子、山豆根、板蓝根清热利咽；痰黄稠，肺热甚者，加黄芩、知母、石膏清肺泄热；若风热伤络，见鼻衄或痰中带血丝者，加白茅根、生地凉血止血；热伤肺津，咽燥口干，加沙参、麦冬清热生津；夏令暑湿加六一散、鲜荷叶清解暑热。 3、风燥伤肺 症状：喉痒干咳，无痰或痰少而粘连成丝，咳痰不爽，或痰中带有血丝，咽喉干痛，唇鼻干燥，口干，常伴鼻塞，头痛，微寒，身热等表证，舌质红干而少津，苔薄白或薄黄，脉浮。 治法：疏风清肺，润燥止咳。 方药：桑杏汤。 方中桑叶、豆豉疏风解表，清宣肺热；杏仁、象贝母化痰止咳；南沙参、梨皮、山栀清热润燥生津。表证较重者，加薄荷、荆芥疏风解表；津伤较甚者，加麦冬、玉竹滋养肺阴；肺热重者，酌加生石膏、知母清肺泄热；痰中带血丝者，加生地、白茅根清热凉血止血。 另有凉燥伤肺咳嗽，乃风寒与燥邪相兼犯肺所致，表现干咳而少痰或无痰，咽干鼻燥，兼有恶寒发热，头痛无汗，舌苔薄白而于等症。用药当以温而不燥，润而不凉为原则，方取杏苏散加减；药用苏叶、杏仁、前胡辛以宣散；紫菀、款冬花、百部、甘草温润止咳。若恶寒甚、无汗，可配荆芥、防风以解表发汗。 内伤咳嗽 1、痰湿蕴肺 症状：咳嗽反复发作，尤以晨起咳甚，咳声重浊，痰多，痰粘腻或稠厚成块，色白或带灰色，胸闷气憋，痰出则咳缓、憋闷减轻。常伴体倦，脘痞，腹胀，大便时溏，舌苔白腻，脉濡滑。 治法：燥湿化痰，理气止咳。 方药：二陈汤合三子养亲汤。 二陈汤以半夏、茯苓燥湿化痰；陈皮、甘草理气和中；三子养亲汤以白芥子温肺利气、快膈消痰；苏子降气行痰，使气降则痰不逆；莱菔子消食导滞，使气行则痰行。两方合用，则燥湿化痰，理气止咳。临床应用时，尚可加桔梗、杏仁、枳壳以宣降肺气；胸闷脘痞者，可加苍术、厚朴健脾燥湿化痰；若寒痰较重，痰粘白如泡沫，怯寒背冷，加干姜、细辛以温肺化痰；脾虚证候明显者，加党参、白术以健脾益气；兼有表寒者，加紫苏、荆芥、防风解表散寒。症情平稳后可服六君子汤加减以资调理。 2、痰热郁肺 症状：咳嗽气息急促，或喉中有痰声，痰多稠粘或为黄痰，咳吐不爽，或痰有热腥味，或咳吐血痰，胸胁胀满，或咳引胸痛，面赤，或有身热，口干欲饮，舌苔薄黄腻，舌质红，脉滑数。 治法：清热肃肺，化痰止咳。 方药：清金化痰汤。 方中用黄芩、知母、山栀、桑白皮清泄肺热；茯苓、贝母、瓜蒌、桔梗、陈皮、甘草化痰止咳；麦冬养阴润肺以宁咳。若痰热郁蒸，痰黄如脓或有热腥味，加鱼腥草、金荞麦根、象贝母、冬瓜仁等清化痰热；胸满咳逆，痰涌，便秘者，加葶苈子、风化硝泻肺通腑化痰；痰热伤津，咳痰不爽，加北沙参、麦冬、天花粉养阴生津。 3、肝火犯肺 症状：上气咳逆阵作，咳时面赤，常感痰滞咽喉，咯之难出，量少质粘，或痰如絮状，咳引胸胁胀痛，咽干口苦。症状可随情绪波动而增减。舌红或舌边尖红，舌苔薄黄少津，脉弦数。 治法：清肝泻火，化痰止咳。 方药：黛蛤散合黄芩泻白散。 方中青黛、海蛤壳清肝化痰；黄芩、桑白皮、地骨皮清泻肺热；粳米、甘草和中养胃，使泻肺而不伤津。二方相合，使气火下降，肺气得以清肃，咳逆自平。火旺者加山栀、丹皮清肝泻火；胸闷气逆者加葶苈子、瓜蒌、枳壳利气降逆；咳引胁痛者，加郁金、丝瓜络理气和络；痰粘难咯，加海浮石、贝母、冬瓜仁清热豁痰；火热伤津，咽燥口干，咳嗽日久不减，酌加北沙参、百合、麦冬、天花粉、诃子养阴生津敛肺。 4、肺阴亏耗 症状：干咳，咳声短促，痰少粘白，或痰中带血丝，或声音逐渐嘶哑，口干咽燥，常伴有午后潮热，手足心热，夜寐盗汗，口干，舌质红少苔，或舌上少津，脉细数。 治法：滋阴润肺，化痰止咳。 方药：沙参麦冬汤。 方中用沙参、麦冬、玉竹、天花粉滋阴润肺以止咳；桑叶轻清宣透，以散燥热；甘草、扁豆补土生金。若久热久咳，可用桑白皮易桑叶，加地骨皮以泻肺清热；咳剧者加川贝母、杏仁、百部润肺止咳；若肺气不敛，咳而气促，加五味子、诃子以敛肺气；咳吐黄痰，加海蛤粉、知母、瓜蒌、竹茹、黄芩清热化痰；若痰中带血，加山栀、丹皮、白茅根、白及、藕节清热凉血止血；低热，潮热骨蒸，酌加功劳叶、银柴胡、青蒿、白薇等以清虚热；盗汗，加糯稻根须、浮小麦等以敛汗。 秋冬换季常咳嗽 中医支招化解7种咳嗽天下无疾 欢迎走进中医的世界，我是无疾。上次课我们讲了治疗外感发热的两张重要方子，麻黄汤和麻杏石甘汤；也讲了遇到小的风寒、风热邪气，有哪些中成药可以用。如果这些邪气就此被赶走了，当然再好不过。但如果治疗不及时，或者不得法，或者正气太过虚弱，最终邪气没有从体表赶走，而是进一步深入到肺脏了，会怎么样呢？ 邪气进到肺脏，最常见到的表现就是咳嗽。回想、体会一下自己咳嗽的过程，肚子一绷劲，气往上一顶，从嘴巴里咳出来。你觉得通过这个动作，身体想干嘛？很明显，是在努力把邪气咳出去。肺脏轻盈通透，最怕有邪气来捣乱，影响气的运行。所以，不管是寒邪、热邪，还是痰湿、气滞，一旦大规模进到肺脏，肺都会通过咳嗽，努力把这些邪气给赶出去。不过，咳嗽的滋味可不好受，时间一长还会耗气。那面对咳嗽，该怎么办呢？今天我们就来学一张治咳嗽的小方子，人参败毒散。 一 人参败毒散的应用场景 人参败毒散（《太平惠民和剂局方》） 方证：治伤寒时气，头痛项强，壮热恶寒，身体烦疼，及寒壅咳嗽，鼻塞声重，风痰头痛，呕哕寒热，并皆治之。 组方：柴胡 甘草 桔梗 人参 川芎 茯苓 枳壳 前胡 羌活 独活 此十味各等分。另加生姜、薄荷各少许同煎。 败毒散，是临床上治疗外感咳嗽一个很好用的小方子。出处是宋代的《太平惠民和剂局方》，简称《局方》。这个惠民和剂局，是宋代一个官办的药事机构，专门负责制药和卖药。《局方》呢，就是这家机构出版的，官方认定的药方书，有点像今天的《中华人民共和国药典》。我们后面要学的不少方子，比如二陈汤、四君子汤、逍遥散、藿香正气散，都是《局方》的方子，到今天仍然非常好用。接下来我们就看一下，败毒散这张方子，能治哪些问题。 原书上写的症状比较多，有点乱，简单整理一下：外感风寒之后，出现的恶寒发热，头疼、身疼，脖子僵硬，鼻塞干呕，以及咳嗽。听到这些症状，你会想起什么？有没有觉得，和我们上次课讲的一张方子，有点像？对了，就是麻黄汤。 同样都是恶寒、发热，都是头疼、身疼。因为它们背后的机理是一样的，有寒邪袭表。不过，麻黄汤有明确的要求，一定是没有汗，才能用。说明寒邪的势力一定很大，把毛孔闭得死死的。而败毒散没有这方面的要求。说明虽然败毒散也能解表寒，但寒邪的性质，比起麻黄汤来，要弱一些。既然寒邪的势力弱，要解表，就不需要用麻黄那么猛的药；相应的，换成柴胡，羌活、独活这些通常力度的发散解表药，就可以了。 另外，败毒散有个雅号，叫“咳门第一神方”，说明它治外感咳嗽的效果很好。而咳嗽这件事，我们刚刚讲过，是邪气从表入里的过程中，一个最常见的表现。败毒散里，用桔梗、前胡，配上枳壳，组成了一个调理肺气，降逆止咳的经典药对。临床上，经常会以这三个药为基础，稍作加减，来调治各种类型的咳嗽。 最后，败毒散的名字前面，带着一个药，叫人参败毒散。这和通常的解表药就有一点区别，说明它在解表的同时，还有扶助正气的作用。对那些气虚外感的人，会更适合。比如我们课程一开始，讲到的小红同学，每年感冒12次，每次感冒1个月。外感非常频繁，就是因为体内的正气不足。这时候，在解表的同时，就需要配合人参来扶助正气了。实际上，我们给小红同学用的，也正是这张人参败毒散。 总结一下，败毒散的应用场景，有三个要点：风寒外感，咳嗽，气虚。接下来，我们就看一下，人参败毒散这张方子，是如何实现这些治疗作用了。 二 组成与方义 这张方子一共十味药，可以分成几组来认识。 第一组，柴胡、羌活、独活。柴胡我们讲中药的时候详细讲过，但当时突出的，是关于柴胡能补肝气的作用。说它那个“之”字形的走势，弯曲是为了伸直，很有木气的特点，所以能帮助肝，疏解气的郁滞。而现在要讲的，是柴胡的另外一个作用，解表。 柴胡解表，有一个明显的特点，就是擅长解决身体两侧的问题，包括风寒侵袭头的两侧，出现的偏头疼；以及影响体内气的运行，出现胸胁两侧的胀满。而这些位置，从脏腑的角度看，主要都和肝胆有关。这样再看柴胡解表的作用，其实它是先鼓舞体内不足的肝气，让肝气有力量赶走身体两侧的邪气。这个作用的机理，和桂枝扶助卫气，其实有点相似。 再说羌活、独活。这两个药，我们在中药部分没有讲，因为它们在临床上用的机会不是特别多。现在涉及到，我们简单提一下就行。首先从大类上看，羌活、独活可以认为和荆芥、防风一样，都属于比较温和的辛温解表药。再看它俩身上的闪光点，最突出的就是善于燥湿。能散风寒，又能燥湿，所以这两个药，还经常被用来治疗那些风寒湿邪引起的腰疼、腿疼、关节疼之类的问题。 也正是因为这两个药本身燥湿的特点明显，所以败毒散解表，对那种风寒夹杂着湿邪的情况，会特别适合。如果一个人身上本来湿气就比较盛，再感受风寒邪气的时候，也会比较适合。如果还是和麻黄汤做个对照的话，这里羌活、独活的作用，会有点类似于麻黄，是解表散寒的主药。所以这两个药，也是全方的君药。 不过，羌独活这种燥湿的作用，也会带来一些弊端。如果一个人阴分本来就不够，再去大力燥湿的话，精血、津液就会被消耗的更厉害了。而我们现在的生活，对很多人来说，熬夜是家常便饭，思虑是谋生手段，以至于精血不足的现象，相当普遍。所以，无疾在临床用败毒散的时候，经常会把羌活、独活换成两个更温和的解表药，荆芥、防风，用起来会更踏实一些。好，继续看第二组药：桔梗、枳壳、前胡。 这三个药，在中药部分都讲过，是治咳嗽很经典的一个小药对，我们看一下。首先，要治咳嗽，一定得把气往下降才行。因为咳嗽本身，就是一个气往上逆的过程。要降肺气，我们学过杏仁、前胡、苏子，这里用的是前胡。因为前胡除了能降气止咳，还有不错的化痰作用。而咳嗽的时候，往往是伴随有痰的。所以，如果只用一个药来降肺气，止咳化痰，我们一般会首选前胡。那枳壳在里面，是什么作用呢？我们知道，枳壳最擅长消心下痞满。如果胃那个地方堵住了，我们就可以用枳壳来消散。但咳嗽的时候，为什么用枳壳呢？ 你想，当我们把上逆的肺气往下降，我们在哪最容易遇到阻力呢？在肺脏的下面，人体最中间的位置，是胃。也就是说，如果要让肺气下行，胃是必经之路。而当一个人感受外邪，正气忙着与外邪交争的时候，脾胃的气，是最容易被征调去前线，帮着打仗的。 所以，感冒的时候，我们的食欲一般都不是太好；在胃这里，也就最容易形成积滞。枳壳的作用，刚好是可以相对和缓的，把胃的积滞疏散开；从而让肺气通降的过程，更加顺畅。同时，脾胃出现积滞，往往是形成痰的重要原因。所以枳壳还兼有一定的化痰作用。 再看桔梗。我们前面讲理气药的时候，详细讲过。我们说，桔梗的作用，主要是两点：往上冲，然后泻。在败毒散这张方子里，以及许多治咳嗽的方子里，都能看到桔梗。但咳嗽本身就是气往上逆，为什么还要用向上升提的桔梗呢？这就要说到中医治咳的思路了。 咳嗽的时候，我们当然希望尽快把上逆的肺气给按下来。但我们知道，肺气本身，也是有生命的。如果我们只是一个劲的往下按，得到的效果往往是不太好的。就像使劲往下按一头牛，牛就会向上顶你的手。与其这样对着干，还不如顺着牛的劲，先往上升一下，然后再往下按，沉降的效果会更好。这三个药，先是前胡降肺气，然后桔梗向上宣提，再然后枳壳继续往下降。经过这样一降、一升、一降的过程，降逆气的目的就达到了。当然，这只是从药性的方向上来看；桔梗本身也有一定的化痰、利咽喉的作用，对治咳嗽都有帮助。 如果仍然是和麻黄汤对标的话，这三味药，桔梗、前胡、枳壳，对应的就是杏仁了，目的都是为了调理肺气。但败毒散里面，调肺气的力度，明显要大得多，已经有小规模集团作战的架势了。所以，在全方中的分量，就不再是杏仁那样的佐药，而是属于臣药的范畴了。败毒散里的佐药，一共有三个，川芎、茯苓和人参，我们看一下。 川芎这个药，特别善于行走，到处跑，尤其喜欢往头上跑，所以有句话，“头痛不离川芎”。而外感的时候，因为体表有寒邪稽留，所以容易出现头疼、身上疼，脖子僵硬等等表现。而这些问题的背后，往往都有气血凝滞的现象存在。川芎可以帮助通行气血，从而止疼，所以是佐助药。茯苓呢，善于利水和健脾，对于体内湿邪偏盛的人来说，茯苓把多余的水湿排出去，对正气祛邪，对治咳嗽，对化痰，都会有辅助的治疗作用。所以，同样是佐助药。有人可能要问了，这方子叫人参败毒散，怎么到现在还不讲人参呀？ 因为人参在这张方子里的地位，其实并不太高。通过前面的分析，我们能发现，败毒散的主要作用，是解表和止咳，这两个方向。而人参的作用，是扶正。在整个方子里面，几乎没有队友，所以显得有点单薄，分量呢，也只能是佐药。那人参岂不是可有可无了吗？对那些正气不亏的人来说，人参确实不是必须的。但如果存在气虚的情况，用不用参，效果就明显不一样了。 我们打个比方。一匹马拉着车往前跑，马的身体很虚弱，所以根本就跑不起来。这时候，如果我们每天喂马，除了普通的草，还给它加点细粮，马的力气就能变大一些；连续几天给细粮吃，马再跑起来，就快多了。正气虚弱，没办法把邪气赶出去；或者刚赶出去一波，新的一波又来了。这时候，用点参，就像给马喂细粮一样，能让身体慢慢强壮起来，就不至于再反复生病了。好，我们讲个案例。 时×，男，4岁。2018年11月25日诊。 患儿一个月前受凉咳嗽，至今未愈。现咳嗽有痰，活动即咳，受凉即咳，咳甚即吐，大便干硬成球。电话问诊，未察舌脉。 此属典型气虚咳嗽，兼燥。宜人参败毒散加减。 党参 茯苓 生甘草 枳壳 桔梗 柴胡 前胡 太子参 杏仁 各6克 生姜3片（自备） 5剂。开锅后小火15分钟，分三次饭后服。 2剂后咳嗽明显减轻，服完5剂咳已大安，大便坚硬好转。嘱原方隔日服，3剂，善后。 有个4岁的小朋友，咳嗽一个月了，一直不好。现在的情况是，一活动，跑两步就咳嗽；或者受一点凉，马上就咳嗽。这是典型的气虚外感出现的咳嗽，最适合用败毒散加减。因为现在表邪已经不明显了，所以不需要用羌活、独活；气虚的情况比较明显，所以是党参和太子参一起用，来扶正气。同时，因为大便干硬成球，所以用了兼有滋润效果的杏仁。 结果是，喝完2副药，咳嗽就明显减轻了。喝完5副，咳嗽基本上就好了，大便也明显改善了。像这样的小朋友，咳嗽一个月还不好，如果家长一着急，送医院输液，恐怕阳气损伤的情况还会加重。连续几次下来，就可能会变成下一个小红同学了。 好了，方子我们先讲到这。最后说说，生活中如果遇到小咳嗽，有哪些方便的中成药可以用，怎么用。 三 常用咳嗽中成药 首先，如果和败毒散证相似，都是受寒之后，出现的小咳嗽，有一个成药就很好用，叫做通宣理肺。我们可以在文稿里，看一下这张方子： 通宣理肺 紫苏叶144g 麻黄96g 桔梗96g 前胡96g 枳壳（炒）96g 苦杏仁72g 陈皮96g 半夏（制）72g 茯苓96g 黄芩96g 甘草72g 怎么样？看到这张方子的组成，有没有一种很亲切的感觉？主体思路，和我们讲的败毒散很相似，解表、止咳，然后又增加了陈皮、半夏这些化痰药，还配了一味清肺热的，黄芩。所以，一般情况下，受寒之后出现的小咳嗽，小的痰，都可以用这个药来治。 需要注意的是，通宣理肺常见有两种剂型，一个是大丸药，一个是口服液。相对来说，口服液这种形式更好一些。因为那种大丸药里，有一半以上的成分都是蜜。蜜这种东西，是典型的甘味药，而甘味都有缓的作用。但是，对外感病来说，我们希望的是，越快越好，速战速决，“治外感如将”嘛。刚刚开始咳嗽的时候，及时用这种口服液解解表，理理气，化化痰，一般不超过两三天，咳嗽就能过去了。这时候用大量甘缓，就有点不合时宜了。 另外，如果是肺热咳嗽，伸出舌头一看，颜色通红，舌苔很黄，咳嗽声音很响亮，脉象上右寸部有明显的滑数象，这时候就可以用我们上次课讲的，几种麻杏石甘制剂，尤其小儿清肺化痰，配伍比较精当，成人也可以用。 最后，如果是秋冬季节，天气干燥；咳嗽的时候，痰很少，很粘，这种燥咳的情况，需要润肺化痰止咳，就可以用川贝枇杷露，其中的川贝、枇杷叶、百部，都有润肺化痰的作用。止咳呢，这里用的仍然是用前胡、桔梗这对药。 川贝枇杷露 川贝母5g 枇杷叶130.9g 百部23.4g 前胡14.1g 桔梗9.1g 桑白皮9.4g 薄荷脑0.16g 好，今天我们一起学习了善治咳嗽的一张小方子，人参败毒散。我们说它善治风寒外感引起的小咳嗽，尤其适合给气虚的人来用。相应的，这张方子的要点，一是散寒，二是止咳，三是用人参来扶正气。最后，我们讲了几种常用治咳嗽的中成药。对风寒外感引起的小咳嗽，可以用通宣理肺口服液；肺热引起的咳嗽，可以用小儿清肺化痰；燥咳、燥痰，可以用川贝枇杷露。好了，这就是我们今天的内容。无疾学社，中医路上，我们一路同行。 以上内容，摘自《无疾学社精品课·中医入门100讲》。 慢性咳嗽的中医辨证论治 文 本报记者 王雪敏 【受访专家】中国中医科学院西苑医院 张燕萍教授 近日，由中国中西医结合学会呼吸病专业委员会主办、广东省中西医结合学会和广东省中医院联合承办、中智药业集团协办的2010年中国中西医结合学会咳嗽论坛在广州召开。呼吸病专家济济一堂，共同研讨咳嗽的诊断与治疗问题。论坛上，中国中医科学院西苑医院张燕萍教授指出，慢性咳嗽应辨证论治。 慢性咳嗽是指病程超过8周以上的咳嗽，属中医学“久咳”、“久嗽”、“顽固性咳嗽”范畴，因病程较长，病机复杂而容易被误诊、误治。清代徐灵胎云：“诸病之中惟咳嗽之病因各殊而最难愈，治或稍误，即遗害无穷，余以此证考证四十余年，而后始能措手。”反映出该病治疗的困难。“慢性咳嗽的病位主要在肺，但与胃、肾、肝、脾、心等脏腑功能失调密切相关。”张燕萍说。《素问·咳论》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”慢性咳嗽的辨证治疗是中医治疗的特色优势，有自己的辨证思路，才是取得疗效的关键。 风寒袭肺 风热犯肺 风寒袭肺症状表现为咳嗽声重有力，咽喉作痒，或鼻塞流清涕，咳痰稀薄色白，伴有头痛、肢楚、恶寒、发热、无汗,舌苔薄白，脉浮或浮紧。治法宜疏风散寒，宣肺止咳。方药：三拗汤加味，止嗽散加减。 止嗽散出自《医学心悟》：桔梗一钱五分，甘草（炙）五分，白前一钱五分，橘红一钱，百部一钱五分，紫菀一钱五分。 三拗汤出自《太平惠民和剂局方》：麻黄（不去根节），杏仁（不去皮尖），甘草（不炙），各等分（30克）。 风热犯肺症状表现为咳嗽频剧，气粗或咳声嘎哑，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰粘稠或稠黄，咳时汗出，苔薄黄，脉浮数。治法宜疏风清热，宣肺化痰。方药：桑菊饮加减。 风燥伤肺 痰湿蕴肺 风燥伤肺症状表现为干咳，连声作呛，喉痒，咽喉干痛，唇舌干燥，无痰或痰少而粘连成丝，不易咯出，或痰中带有血丝，口干，初起或伴鼻塞、头痛、微寒、身热等表证，苔薄白或薄黄，质红、干而少津，脉浮数或小数。治法宜疏风清肺，润燥止咳。方药：桑杏汤加减。 桑杏汤出自《温病条辨》：桑叶一钱，杏仁一钱五分，沙参二钱，象贝一钱，香豉一钱，栀皮一钱，梨皮一钱。 痰湿蕴肺症状表现为咳嗽反复发作，咳声重浊，痰多，因痰而嗽，痰出咳平，痰粘腻或稠厚成块，色白或带灰色，每于早晨或食后则咳甚痰多，进甘甜油腻食物加重，胸闷，脘痞，呕恶，食少，体倦，大便时溏，舌苔白腻，脉象濡滑。治法宜健脾燥湿，化痰止咳。方药：二陈汤、三子养亲汤加减。 痰热郁肺 肺阴亏耗 痰热郁肺症状表现为咳嗽气息粗促，或喉中有痰声，痰多、质粘厚或稠黄，咯吐不爽，或有热腥味，或吐血痰，胸肋胀满，咳时引痛，面赤，或有身热，口干欲饮，舌苔薄黄腻，质红，脉滑数。治法宜清热化痰肃肺。方药：清金化痰汤加减。 清金化痰汤出自《医学统旨》：黄芩、山栀子各12克，知母、桑白皮、瓜蒌仁各15克，贝母、麦冬、橘红、茯苓、桔梗各9克，甘草3克。 肺阴亏耗症状表现为干咳，咳声短促，疾少黏白，或痰中挟血，或声音逐渐嘶哑，口干咽燥，或午后潮热颧红，手足心热；夜寐盗汗，起病缓慢，日渐消瘦，神疲，舌质红、少苔，脉细数。治法宜滋阴润肺，止咳化痰。方药：沙参麦冬汤加减。 沙参麦冬汤：北沙参10克、玉竹10克、麦冬10克、天花粉15克、扁豆10克、桑叶6克、生甘草3克。 邪郁少阳 肺气失宣 症见咳嗽，常伴胁肋疼痛，或有小便不利，甚至水肿呕吐，舌苔白，脉弦等表现。治法宜和解少阳，宣肺止咳。方药：小柴胡汤加减。 近年，我国不断加强了对呼吸病诊治的临床研究。比如根据《伤寒杂病论》记载，桔梗、罂粟壳、莱菔子入药可治肺热喘咳，目前市场上中智牌克咳片等止咳祛痰产品就是依此文献研制创新出来的。这也正是中药治疗咳嗽的独特所在。 “咳嗽的治疗，除直接治肺外，还应注意治脾、治肝、治肾等整体疗法。外感咳嗽一般均忌敛涩留邪，当因势利导，肺气直畅则咳嗽自止。内伤咳嗽应防宣散伤正，须从调护正 咳嗽是人体祛邪外达的一种病理表现，治疗决不能单纯地见咳止咳，必须按照不同的病因分别处理。一般说来，咳嗽轻重可以反应病邪的微甚，但在某些情况下，因正虚不能祛邪外达，咳虽轻微，但病情却重，应加警惕。 老中医陈潮祖咳嗽诊治经验咳嗽诊治经验 俗语有云：“咳嗽，咳嗽，医家的对头。”足见咳嗽一症，看似寻常，治疗却颇为棘手。 今世之医，治咳多用“止嗽散”，或毕集款冬花、紫菀、马兜铃、矮茶风、枇杷叶等止嗽药于一方，进行饱和轰炸，强权镇压，结果逼而生变，往往适得其反，不仅咳反加剧，而且生出胸闷气紧、声嘶咽痛、身重腹胀，甚至咳血水肿等变证来。吾师痛斥其非，认为这是中医理论失于发扬之大不幸。 他指出：治咳之真诀，只在《内经》、《伤寒论》、《金匮要略》中求之便可获得。《内经》论咳嗽之总纲，《伤寒论》论外感之咳，《金匮要略》论内伤之咳，述症种种，归于治要，只在“气”、“津”二字上下工夫。他把咳嗽分为新咳、久咳、积年老咳三类论治，既简明扼要，又行之有效。 新咳： 多为外感六淫所致，诊断时务必辨明感邪性质，但无论感受何种邪气，其基本病机均为肺气郁闭。所以，治疗时只要祛邪开郁，畅通其邪路，宣通其肺气，自能不治咳而咳自止，不止嗽而嗽自宁。若强为抑敛，肺失宣通，邪无出路，必生变端。凡外感初起，大多都不同程度地兼有风寒之邪，故吾师凡治外感初期咳嗽，用辛凉之剂亦每兼三拗，以宣通肺气。 久咳： 特指外感愈而嗽不止，历时逾月者。多为早服、过服凉遏或滋补之剂，致令肺气郁闭，水津不布，五经不行，久而郁于膜腠，肺失清虚使然。其基本病机为气滞津郁。治疗时唯调气行津是务，畅已郁之气，行已滞之津才是正法。只有气津流行，膜腠和柔和利，肺的宣降之机才能恢复正常，咳嗽才能根除。吾师治此，多以小青龙汤、苓甘五味姜辛半夏杏仁汤获效。亦有火郁、湿郁、津伤者，又当针对不同病因、病性、病机而调治之。 积年老嗽： 五脏六腑皆令人咳，不独肺也。此类咳嗽，或为久病大病之后，脏腑受伤，波及于肺而致;或为久咳不已，津凝膜腠，气隧挛急而发。久咳所致者，治宗久咳法。脾虚生痰而咳者，六君子汤治之;肝郁气滞而咳者，小柴胡汤治之;心阴亏损，心火灼金而咳者，天王补心丹治之;肾阳虚衰，寒水不化，上射肺金而咳者，真武汤治之……总之，能辨脏腑寒热虚实治之，则久咳可愈，老嗽可除。 【病案讨论】 表闭咳嗽案 方某，女，19岁。1993年4月2日，以咳嗽4天前来吾师处就诊。 自述：4天前感冒发烧，咽痛咳嗽，自服抗病毒冲剂、蛇胆川贝液、青霉素片、喉炎丸等药退烧，但咽痛未减，咳反加重。 问诊：咳嗽胸闷，咯痰不爽，口鼻气热;闻诊：语音重浊，咳声不扬;望诊：舌红，苔薄黄而润，咽部充血黯红;切诊：六脉浮紧而数。 诊断：感冒咳嗽。 辨证：表寒里热。 治法：解表清里。 方药：三拗汤化裁。 麻黄10g 杏仁15g 生甘草10g 金银花15g 连翘15g 大青叶15g 板蓝根15g 上方水煎服，1日1剂。 服1剂，咽痛减，咳声响亮，咳吐黄稠痰。原方加桔梗10g，续服2剂，痰净咳止，咽痛亦愈。 讨论： ［1］ 咳声不扬，语音重浊，是感受风寒之邪的特异性症状，具有重要辨证价值。口鼻气热、六脉未静，是前服寒凉，里热郁闭明证。以三拗之辛温发越，开宣表卫，以银、翘、大、板之辛凉清解，消除里热，表卫开则肺气宣通，里热解则肺气清宁，故不止咳而咳自止。 ［2］本案属表寒里热之证，单纯清里则愈清表愈闭；单纯温散则愈温散里热愈炽。顾此失彼，非寒温并用，表里两解，难收全功。 阴虚久咳案 侯某，男，44岁。1992年5月11日，以咳嗽4个月前来吾师处就诊。 自述：4个月前患感冒咳嗽，经中西医治疗，感冒愈后咳嗽不止，遂自服止咳中成药多种，未见效。 问诊：咳嗽多发于夜半或穿衣脱衣之时，咳时气息奔涌，须连咳数声，有泡沫痰少许，咳出时方止;望诊：形色无大异，舌红，苔薄黄乏津;切诊：六脉沉弦。 诊断：咳嗽。 辨证：阴伤肺燥。 治法：养阴润肺。 方药：百合固金汤加减。 熟地20g 生地黄20g 天冬20g 麦冬20g 浙贝母10g 百合30g 玄参15g 怀山药30g 枇杷叶15g 杏仁15g 生甘草10g 上方水煎服，1日1剂。 服1剂后患者来告：病转增剧，终日咳嗽不止，未及一日，胁肋咳痛。 二诊：舌转水滑，咳声重浊，余无大异。 辨证：寒郁气滞。 治法：温肺化饮。 方药：小青龙汤。 麻黄15g 桂枝15g 细辛8g 法半夏15g 生姜30g 白芍15g 五味子10g 甘草10g 上方水煎服，1日1剂。 1剂未尽，咳大减。连服3剂，诸症悉愈。 讨论： ［1］ 本证咳而气涌，咳声连连，舌红苔薄乏津，逼似久咳阴伤肺燥兼余热未尽之证，故初诊致误。阴伤肺燥而兼郁热之证，脉当数，今反沉弦，加之服前方增病，是知真相在脉而不在舌与症。舌、症所见实则气滞津凝，气欲宣而不能，津欲散而不得之征，参考服药反应，以脉为主证，断为肺气失宣，痰饮凝滞，故改投苦辛、苦温之剂而效。 ［2］ 本案提示，凡服看似对证方药而病增者，尤其应当严肃反思，有服药后邪正剧争，机体欲祛邪外出而暂时加重者，此佳兆也；有药不投病而或伤伐无辜，正气衰损，或引邪深入，助其鸱张之势致加重者，此坏兆也。又当详察舌脉，求其真情，以免误人自误！ 寒饮喘咳案 王某，男，25岁。2004年8月13日，以气喘、咳嗽反复发作10年，前来吾师处就诊。 自述：10年前曾患感冒，咳嗽、气喘，服用西药后症状消失。但此后气喘经常复发，从未痊愈。 问诊：大学毕业后到部队工作，每天早晨操练则气喘有声，喘鸣声音特大。饮食、二便均正常;望诊：形体适中，面色略黯，舌质淡胖有齿痕，苔薄白水滑;切诊：六脉沉弦。 诊断：喘咳。 辨证：寒饮气逆。 治法：温肺化饮，降气平喘。 方药：小青龙汤合三子养亲汤加减。 麻黄10g 桂枝15g 细辛6g 白芍15g 干姜15g 半夏15g 五味子15g 甘草10g 厚朴15g 杏仁15g 苏子15g 白芥子15g 莱菔子15g 上方水煎服，1日1剂。服药5剂无明显好转。 二诊时，改用小青龙汤合五苓散温阳化饮，宣肺降逆。 麻黄10g 桂枝15g 细辛6g 白芍15g 干姜15g 半夏15g 五味子15g 甘草10g 厚朴15g 白术20g 猪苓20g 茯苓20g 泽泻30g 上方水煎服，1日1剂。服药10剂无明显好转，仍用原方继续服用，服到第15剂时，大便一日二三次，清稀如水，来电话询问是否继续服，询问病人无任何不适，嘱其坚持服药，当服至20剂时，晨练已无任何不适现象，3个月后随访，没有复发。 讨论： ［1］ 此证最初是因肺受寒邪，不能敷布津液，壅阻于肺，导致肺气宣降失常，所以咳嗽、气喘。予以西药治疗后，虽然症状暂时得到控制，但之后动则气喘，长达十年之久，反映肺气郁闭较重，三焦气化失常，体内痰浊水饮始终得不到有效化解，久而影响脾肾两脏功能。故宜肺脾肾三脏同治，在上有麻、桂、细辛、五味宣肺降逆，中有姜、夏、术、朴温中消痰，下有二苓、泽泻利水渗湿。选用小青龙汤合五苓散是治疗肺失宣降、寒饮内停的最佳方剂。 ［2］ 该病例有两点启示：一、病人要有信心，如果病人服上十剂八剂无效停止服药，即使治疗方案无误亦不能愈疾；二、医生要有信心，一旦诊断准确，要坚持守方，不要改弦更张。如果服上十剂八剂无效改投他方，则前功尽弃。 |
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