室性心动过速积分与宽QRS心动过速鉴别诊断

室性心动过速积分与宽QRS心动过速鉴别诊断

黄瀚泓  许祥林

遵义医学院附属医院

宽ＱＲＳ心动过速（ｗｉｄｅ　ＱＲＳ　ｃｏｍｐｌｅｘ　ｔａｃｈｙｃａｒｄｉａ，ＷＣＴ）包含室性心动过速（ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ　ｔａｃｈｙｃａｒｄｉａ，ＶＴ）和室上性心动过速（ｓｕｐｒａｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒｔａｃｈｙｃａｒｄｉａ，ＳＶＴ）二大类，其鉴别诊断一直是心电图诊断上的难点，但其鉴别诊断对治疗和预后判断又有着十分重要的临床意义。

因此，从上个世纪６０年代开始，众多学者为之付出了不懈努力，提出许多鉴别诊断方法，如Ｗｅｌｌｅｎｓ鉴别法、Ｋｉｎｄｗａｌｌ鉴别法、Ｂｒｕｇａｄａ鉴别法、Ｖｅｒｅｃｋｅｉ鉴别法等，但各种鉴别方法都不甚理想。

有人在对各种鉴别方法进行验证后发现各种鉴别方法的平均准确率仅为６９～７８％，远不及原创作者所报道的９２～９９％。

Ｊａｓｔｒｚｅｂｓｋｉ认为众多鉴别方法都陷入一个误区，即各种鉴别方法都以某一种心电图特征为基础进行ＶＴ“有”或“无”的判断，但截至目前为止还没有发现那一种心电图特征是ＶＴ所特有的，因此难免会使鉴别诊断出现偏差。

在对ＷＣＴ 鉴别诊断的研究中也发现单一心电图形态标准对ＶＴ诊断敏感性较低。

基于上述理念，２０１６年Ｊａｓｔｒｚｅｂｓｋｉ等在既往他人研究的基础上提出一种新的鉴别方法，即ＶＴ积分法，该方法汇集既往采用过的七项ＶＴ心电图特征做评分处理，以积分多少作为鉴别诊断方法，ＶＴ的心电图特征越多则积分越高，其诊断的可靠性越大。

１　心电图积分指标与解析

为确保ＶＴ不被漏诊，以往ＷＣＴ鉴别方法都采用诊断ＶＴ敏感性优先原则，但却造成ＶＴ过渡诊断。

鉴于此，Ｊａｓｔｒｚｅｂｓｋｉ等提出ＷＣＴ鉴别方法以明确诊断ＶＴ 为指导思想，放弃敏感性优先原则，所以在筛选ＶＴ 积分指标时遵循的基本原则是：特异性高、应用简便、操作误差小且广为熟知。

在众多ＶＴ心电图特征中选取７项心电图特征作为ＶＴ积分指标，即Ｖ１导联初始Ｒ波、Ｖ１或Ｖ２导联起始ｒ波＞４０ｍｓ、Ｖ１导联Ｓ波有挫折、ａＶＲ导联起始Ｒ波、Ⅱ导联ＲＷＰＴ≥５０ｍｓ、Ｖ１～Ｖ６无ＲＳ型、房室分离，同时为避免应用时因对各项心电图指标不能准确把握而发生误判还对各项心电图指标做详尽的解析。

１．１　Ｖ１

导联初始Ｒ波该指标由Ｓａｎｄｌｅｒ和Ｍａｒｒｉｏｔｔ［５］于１９６５年提出，即Ｖ１导联的ＱＲＳ起始以Ｒ波为特点，包括Ｒ型、ＲＳ型和Ｒｓｒ＇型（Ｒ≥Ｓ），但需除外Ｒ波升支或顶端有挫折（挫折最低点在Ｒ波一半之下，该特征是室上速ｒｓＲ＇的变型），见图１。

１．２　Ｖ１或Ｖ２导联起始ｒ波＞４０ｍｓ

１９７２年Ｓｗａｎｉｃｋ针对左束支型ＶＴ 提出该标准，其后Ｋｉｎｄｗａｌｌ予以证实。该标准不仅适用于Ｖ１导联呈ｒＳ型，还可用于Ｖ１呈其他形态时，如：ＲＳ型（Ｒ波较高，但Ｒ＜Ｓ）、ｒＳｒ＇型以及ｒ波有挫折的ｒＳ型，ｒ波＞４０ｍｓ可以仅在Ｖ２导联出现，见图２。

１．３　Ｖ１导联Ｓ波有挫折

Ｋｉｎｄｗａｌｌ于１９８８年提出，其Ｓ波在中段或底部出现挫折，也可以在其起始处。室速积分对该指标的要求是无论其挫折在Ｓ波的升支还是降支以及挫折持续时间长短均可以作为积分标准，见图３。

１．４　ａＶＲ导联起始Ｒ波

ａＶＲ导联以Ｒ波起始，包括Ｒ型（无论Ｒ是否有挫折）、ＲＳ型（Ｒ≥Ｓ）以及Ｒｓｒ＇型。该标准由Ｖｅｒｅｃｋｅｉ等于２００７年提出。

１．５　Ⅱ导联ＲＷＰＴ≥５０ｍｓ

Ｐａｖａ等于２０１０年提出。Ｒ 波峰时间（Ｒｗａｖｅ　ｐｅａｋ　ｔｉｍｅ，ＲＷＰＴ）是指ＱＲＳ起始至第１个可见的极性发生改变的间期。ＱＲＳ起始为Ｒ 波时，从ＱＲＳ起始测量到Ｒ波顶点或Ｒ波升支上的挫折点；ＱＲＳ起始为Ｓ波时，从ＱＲＳ起始测量到Ｓ波最低点或Ｓ波降支上的挫折点，见图４。

１．６　Ｖ１～Ｖ６无ＲＳ型

１９９１年Ｂｒｕｇａｄａ等采用的一项指标，表现为胸导联ＱＲＳ波群为ＱＳ、Ｒ、ｑＲ、Ｑｒ、ｒＳＲ、Ｒｓｒ或其他形态，但无ＲＳ、ｒＳ、Ｒｓ型。

该项心电图特征包含了Ｍａｒｒｉｏｔｔ等提出的胸前导联ＱＲＳ波群同向性改变（均向上或均向下）和Ｃｏｕｍｅｌ等观察到的室速在胸前导联呈ＱＲ／ＱＳ型，因其具有能够快速识别、特异性高、误判可能性小，因此也是Ｂｒｕｇａｄａ鉴别法中最值得称道的部分，见图５。

１．７　房室分离

房室分离在ＶＴ的诊断上具有很高的特异性，因此在７项指标中分值最高（２分）。之所以没有将其设为３分，因为房室分离不是ＶＴ所特有，不具有１００％特异性。

部分ＳＶＴ 也可以出现房室分离，Ｊａｓｔｒｚｅｂｓｋｉ等在近１０００例验证病例中也发现有４例ＳＶＴ出现房室分离。

此外，不将房室分离设为３分也是体现“不将单一心电图指标作为判断ＶＴ的标准”这一理念。

２　评分方法与判别标准

Ｊａｓｔｒｚｅｂｓｋｉ等在对各项心电图指标分值上进行设定，７项心电图指标中有６项均各为１分，仅房室分离积分为２分，见附表１。

通过５８７例患者７６８份ＷＣＴ心电图验证，结果表明室速积分≥４分者１６７份ＷＣＴ心电图均为ＶＴ，无ＳＶＴ；室速积分为３分者１２８份ＷＣＴ心电图，１２７份为ＶＴ，仅１份为ＳＶＴ，见表２。

室速积分总计８分，Ｊａｓｔｒｚｅｂｓｋｉ建议ＷＣＴ鉴别诊断截断值取３分。积分≥３分，考虑为ＶＴ，积分＝２分为可疑室速，积分＝０分考虑为ＳＶＴ。

若力求较高的ＶＴ总体诊断率，则可取≥１分为截断值。当室速积分为０～２分时，建议结合电生理、临床资料以及前后心电图来确定诊断。

３　结语

ＶＴ积分是新近提出的ＷＣＴ鉴别诊断的一种新方法，该方法在鉴别诊断的总体思路上有着全新的理念，但由于提出时间较短，尚需进一步的临床验证。

此外，各种心电图特征对ＶＴ的敏感性与特异性存在一定差异，但室速积分法中各项指标分值相同（房室分离除外），没有考虑各项指标在ＶＴ诊断上权重的不同，因此在各项指标分值设置上是否应该予以体现才更为合理有待进一步的研究。

而不同起源的ＶＴ心电图表现不同，各种心电图特征性出现的几率差异很大，若能够根据ＶＴ起源的不同进行积分指标的筛选与优化有可能会提高诊断的准确性和敏感性。