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感染性疾病：我从未相信的10个真相 河北医科大学第四医院重症医学科 朱桂军译 重症行者翻译组 感染性疾病领域给我们带来了许多惊喜。即使在现代医学时代，关于疾病生物学和治疗进化论的观点仍然不时地向我们提出挑战(图1)。来自不同科学领域的知识整合为我们打开了一个令人兴奋的舞台，动摇了我们在医学院或临床医学实践中学到的信念。表1列出了在医学中某些进化因素的影响下发展起来的十个选定主题。   大多数报道一致认为肺炎链球菌是社区获得性肺炎的主要原因。然而，最近一项进行敏感分子检测的研究分析了病毒的流行是需要住院治疗的重症肺炎的原因，并提示鼻病毒是最常见的微生物。目前的治疗应包括对重症发作时的呼吸道病毒进行多重PCR，抗病毒治疗(西多福韦)或强化免疫球蛋白可能成为新的治疗方法。 几十年来，鉴定和随后的抗菌药物敏感性试验始终需要至少48-72小时才能提供信息。将基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱(MALDI-TOF MS)引入常规微生物学诊断后，可在6 h内从血培养中鉴定出细菌，并对临床结局产生重大影响。进一步研究应将快速诊断检测纳入床旁检测，以确定床旁耐药表型。 强烈建议避免使用经体外检测具有耐药性的抗微生物药物。然而，对于某些碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌感染，在无替代治疗方案或未被证实成功的情况下，建议根据碳青霉烯类药物的最低抑菌浓度(MICs)来审查治疗。对于MICs为4 ~ 8 mcg/ml，甚至高达16 mcg/ml的分离株，最近的报告提示，当与敏感药物(如替加环素、黏菌素或磷霉素)联合时，大剂量和延长输注碳青霉烯是一个很好的选择。最近的报道也提示，联合应用厄他培南-美罗培南的双碳青霉烯类药物可能对产碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌感染有效。 传统上，脓毒症辅助治疗的随机对照试验没有考虑到个性化治疗的必要性。最近的一些报道表明，在某些患者亚群中，对治疗的反应会有很大不同。今后的研究应结合ESCMID关于脓毒症的个体化治疗的最新建议和观点。 氯己定口腔护理是预防呼吸机相关性肺炎的许多集束治疗方案的基石。然而，最近的证据表明，口服氯己定治疗可能会增加综合医院人群的死亡风险。在非心脏手术患者中，呼吸机相关性肺炎(VAP)的风险也没有显著降低，这促使人们重新考虑氯己定的常规使用。 根据药物(如氨曲南或妥布霉素治疗囊性纤维化患者的适应证)雾化吸入治疗/预防呼吸道感染，许多重症监护医师已将这些药物以雾化形式用于机械通气患者，治疗呼吸机相关性气管支气管炎或肺炎。直到最近，被认为在MDR假单胞菌或不动杆菌感染患者中具有潜在改善作用。观察性研究提示有潜在疗效，且很少有不良事件报告。但当关注机械通气时证据薄弱。这些研究报告了不可忽视的支气管痉挛、低氧血症和其他呼吸系统并发症的风险。因此，ESCMID在一份立场文件中认为疗效证据薄弱，呼吸系统不良事件的风险不可忽略。我们需要使用网膜雾化器并实施标准化的研究方案。进一步研究应使用预先定义的临床结局作为终点。 最近一项关于鲍曼不动杆菌VAP的研究报告，增加负荷剂量的多黏菌素未改善预设的结局，但与肾毒性相关。其他作者也同意多黏菌素/黏菌素治疗严重MDR感染]时的治疗界值较低，存在肾毒性风险。此外，最近一项关于MDR假单胞菌引起肺炎的研究未能证明，在碳青霉烯类高度耐药菌株(MIC50 16 mg/l)肺炎，并接受机械通气的患者队列中，多黏菌素(或阿米卡星)能改善死亡率。这些患者应接受头孢托洛烷-他唑巴坦等替代药物治疗，并需要使用新型抗微生物药物。在临床环境中，在抗生素暴露下，对多黏菌素敏感的耐药菌株发生进展的报道越来越多，测序研究支持在选择压力下发生了高频突变。 DALI研究是在欧洲重症监护病房(ICUs)网络中进行的一项多中心观察性研究，该研究表明，暴露于说明书剂量头孢菌素的许多患者的血浆水平低于PK/PD目标。部分原因是与机械通气和感染性休克相关的分布容积增加。因此，目前建议采用个体化剂量，包括加大剂量、延长输注时间，甚至持续输注(对于时间依赖性药物)。 流感大流行提高了呼吸道病毒诊断技术的可用性，目前已经在大多数ICUs中实施。因此，许多以前被诊断为原因不明的重症肺炎得以确定。与此同时，对这些患者使用奥司他韦已成为标准治疗，而在2009年流感大流行之前不太可能这样做。部分CD4/CD18降低和血小板减少的患者与侵袭性肺曲霉病的进一步并发症相关。泊沙康唑对严重淋巴细胞减少症患者的疗效有待进一步的随机临床试验评估。 埃博拉病毒病(EVD)的管理传统上受到发生疫情国家资源匮乏的限制。过去在西非暴发的疫情与一些被遣返到欧洲的病人或继发病例有关。这些受试者在设备完善的ICUs中进行管理。因此，存活患者提出了更好的复苏策略，肺水肿和急性呼吸窘迫综合征具有相关性。 |
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