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室性早搏（室早），亦称室性期前收缩，是临床上最常见的心律失常之一，正常健康人群和各种心脏病患者均可发生，临床症状变异性大，一般预后良好。 一、临床表现 室早的临床表现因人而异，大多数频发室早患者可无明显症状，部分偶发室早患者也可能出现严重症状。室早的最常见症状包括心悸、胸闷、心跳停搏感。部分室早可导致心输出量下降及重要脏器血流灌注不足，由此引发乏力、气促、出汗、头晕、黑矇，甚至诱发心绞痛发作。 二、经典心电图表现 （1）提前出现宽大畸形的QRS波，时限≥0.12 s；伴有继发性ST-T改变（T波方向多与QRS波主波方向相反）；往往伴有完全性代偿间歇。 （2）激动前向传导激动心室，QRS波前后无P波。 （3）激动逆向传导激动心房，产生逆行P'波（在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置，aVR导联直立），有三种表现：①逆行P'波在QRS之前，P'R间期＜0.12 s；②QRS波前后无P'波；③逆行P'波在QRS之后，RP'间期＜0.20 s。 三、室早起源的常用定位方法 1. 基本规律 （1）下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF）定'上'（流出道）'下'（心尖部） 主要依据Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的QRS主波方向而定。  Ⅱ、Ⅲ、aVF导联若均为R波，提示起源于心室流出道或心室前上部；若其中任一导联有S波，则起源于心室内较低位置。 （2）V1导联或胸前导联移行区定左右心室 临床上通常根据V1导联QRS波形态初步判定室早起源于哪一侧心室。  胸导联移行≥3，提示起源于右心室流出道；胸导联移行≤1，提示起源于左心室流出道。具体定位规律如下图所示。  流出道起源室早的鉴别流程 2. 右室流出道不同部位起源室早的鉴别 Ⅰ导联呈QS型支持起源于前壁、偏间隔，Ⅰ导联呈正向支持起源于后壁、偏游离壁。起源位于二者中间时，Ⅰ导联QRS波呈多向性m型。下壁导联QRS波出现顿挫，胸前导联移行晚，支持游离壁起源。  心电图特征  右室流出道不同部位起源室早的鉴别 3. 左室流出道不同部位起源室早的鉴别  左室流出道不同部位起源室早的鉴别。 四、不同起源部位室早的心电图特点 1. 起源于右心室 QRS波群主波方向在V5及Ⅰ导联向上，在V1导联向下，即类似左束支传导阻滞（LBBB）波形。 右心室流出道早搏 ① QRS波群呈LBBB伴电轴右偏；②QRS波群主波Ⅱ、Ⅲ、aVF导联向上呈高幅R型；③aVR导联主波向下；④QRS时限≥0.12 s。 右心室流入道早搏 ① QRS波群呈LBBB；②QRS波群主波Ⅱ、Ⅲ、aVF导联向下；③Ⅰ、aVL导联向上。 2. 起源于左心室 QRS波群主波方向在V1~V3导联向上，V5、V6导联向下，即类似右束支传导阻滞（RBBB）波形。 左心室流出道 ①QRS波群呈RBBB；②QRS波群主波Ⅱ、Ⅲ、aVF导联向上；③Ⅰ、aVL导联主波向下。 左心室流入道 ①QRS波群呈RBBB；②QRS波群主波Ⅱ、Ⅲ、aVF导联向下；③Ⅰ、aVL导联呈r(R)S型。 3. 起源于右束支 ①Ⅰ、aVL、V5、V6导联呈单向宽大R波；②V1、V2导联呈QS或Rs型，其r波小于窦性r波；③额面QRS电轴正常或轻度偏左；④早搏起源于右束支近端，QRS时间＜0.12 s，起源于右束支远端者QRS时间≥0.12 s。 4. 起源于左束支 ①胸壁导联室早呈不完全或完全性右束支阻滞图形；②额面电轴正常。 左束支主干早搏 ①V1导联呈rsR'、rR'或R型；②Ⅰ、aVL、V5、V6导联呈Rs型，S波宽钝；③QRS时间≥0.10 s；④QRS之前无相关的P波。 左前分支性早搏 ①V1导联呈rsR'、rR'或R型，V5、V6导联呈RS或Rs型；②肢体导联呈左后分支阻滞图形，即Ⅰ、aVL 导联呈rS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈qR，电轴≥+110°。 左后分支早搏 ①胸壁导联呈右束支传导阻滞图形，V1导联呈rsR'型，V5、V6导联的S波宽钝有时增深，呈Rs、RS或rS型；②肢体导联呈左前分支阻滞图形，即Ⅰ、aVL 导联呈qRs型，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈rS型，电轴在-45°~-90°之间。 5. 肌性早搏心电图 前壁急性早搏 起源于左右心室前壁，类似广泛前壁心肌梗死波形。①胸壁导联V1、V4或V5室早主波向下呈QS、Qr、rS型；②依据V1~V6导联室早主波向下这一特征即可诊断。 左室后壁肌性早搏 起源于左室后壁远离传导系统，室性QRS波群宽大畸形，类似A型预激综合征波形。①V1~V6导联室早主波向上，呈R、Rs或qR型；②依据V1~V6导联室早主波向上这一特征即可诊断。 左室侧壁肌性早搏 起源于左室侧壁，远离传导系统，QRS波群宽大畸形，类似C型预激综合征图形，但不同之处在于：①V1呈单向R波或双向qR、Rs波形；②V5、V6呈Qs、rS型。 右室肌性早搏 起源于右室肌，类似完全性LBBB图形，但不同之处在于：①V1、V2导联呈rS型者，其r波较窦性r波高大，V1~V6导联可呈QS型或rS型；②电轴右偏可＞+90°；③Ⅰ、aVL 导联可呈qs、Qr、rS型，多呈R型；④室早时间≥0.12 s。 来源 1. 中华医学会新电生理和起搏分会, 中国医师协会心律学专业委员会. 室性心律失常中国专家共识. 中国心脏起搏与心电生理杂志, 2016,30(4):283-325. 2. 林加锋. 室性早搏/室性心动过速的体表心电图定位. 3. 李海涛. 室性早搏的心电图诊断及临床意义. 心在线 专业平台专家打造 编辑 田新芳┆美编 高红果┆制版 刘明玉 |
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