|
中药植物图片来源：中国植物图像库 医案作者及舌象图片：杨雅阁 河南省第三人民医院消化内科 麻黄 杨福生 拍摄@青海省 祁连 生境：岩石 1.亚急性甲状腺炎并肝损伤之高热 王某某，女，44岁，于2022年2月8日以“颈部肿痛2月，高热1月”就诊，多家医院检查提示甲状腺肿大、双侧颈部淋巴结肿大，肝功能损伤，甲状腺相关自身抗体异常，余诸多检查，未及异常。考虑亚急性甲状腺炎、自身免疫性肝病？反复求治，高热难控，诸药乏效。 刻下脉症：怕热多汗，往来寒热，口干多饮，热时头晕并肢体关节痛，颈前肿痛，咽喉不适，干咳无痰，时有心悸，纳差乏力，二便尚可，眠差，经期紊乱，先期量少，色暗血块。甲状腺肿硬触痛，如戴盔甲，舌淡暗苔黄白厚腻，舌下脉络青淤，脉沉弦数；腹诊：皮肤潮湿，腹力中等，右侧胸胁苦满，右胁下抵抗，心下痞硬，脐周压痛拒按。 四诊合参，考虑三阳合病夹瘀，予柴胡桂枝汤合桂枝茯苓丸加生石膏、桔梗、薏苡仁、连翘，小柴胡汤和解半表半里，桂枝汤解肌发表，生石膏清阳明里热，桂苓丸活血化瘀，加桔梗薏苡仁连翘以利咽祛湿散结。 柴胡24g黄芩10g姜半夏15g党参15g炙甘草6g桂枝12g茯苓 20g桃仁10g白芍15g牡丹皮12g生石膏50g桔梗10g生薏苡仁30g连翘30g生姜3片大枣4枚，饮片5剂，水煎服，日1剂。 2月9日，患者服药当日，体温未再超过38℃，2月10日，体温最高37.6℃，诉颈部疼痛明显减轻，余不适症状明显改善。后患者发热控制，再无发热，颈部肿痛渐消；后守方7剂，诸症悉瘥。
图2 患者2022年2月8日舌像（左）及2022年2月11日舌像（右） 2.全身淋巴结肿大并高热不退 王某某，女，56岁，同事母亲，于2022年6月21日以“全身多发淋巴结肿大3月余，发热2月余”就诊，3月余前因咳嗽查CT及彩超发现全身多发淋巴结肿大，渐出现发热并关节痛，每日发热，高热难退，后至某省级三甲医院住院诊治，PET-CT示：头颈部、纵膈、双肺门、腋窝、腹腔、腹膜后、腹股沟等多发肿大淋巴结代谢活跃，考虑淋巴瘤可能。后经多家医院多次淋巴结病理活检考虑淋巴组织反应性增生。诸多检查，诊断不明，考虑成人Still病，应用激素及抗菌药物治疗，效差，后行试验性抗结核治疗月余，出现明显肝损伤，停用抗结核药物后，高热不退，激素及退热药均难以控制。同仁推荐，延余诊治。 刻下脉症(2022年6月21日)：寒战高热，恶寒无汗，体温40℃，口干舌燥，略感口苦，干咳无痰，纳差反胃，大便干结不畅，小便黄量少，烦躁难眠；舌质淡暗苔厚腻略黄，脉浮弦数；腹诊：腹力中等偏实，双侧胸胁苦满，心下痞硬。 详参上证，患者机能亢进，一派驱邪亢奋的表现，考虑三阳合病，表邪里热并邪郁于半，初始考虑大青龙汤合小柴胡汤，但患者腹诊更倾向大柴胡汤，故而予大青龙汤合大柴胡汤去大黄，去大黄意为先解表后攻里。 麻黄15g 桂枝 12g 杏仁9g 炙甘草6g 生石膏60g 柴胡 30g 黄芩 12g 姜半夏15g 枳实15g 白芍 15g 生姜3片 大枣15g，5剂，水煎服，日1剂，另嘱停用激素及西医退热药。 患者服药2日后，虽仍有每日发热，但体温高峰下移，不用激素及西医退热药，体温可自行降至正常。 2022年6月24日复诊，无恶寒及寒战，午后发热，身热汗出，口干口渴，口苦纳差，间断干咳，大便通畅，小便不利，夜尿多，心烦眠差，舌质淡暗苔厚腻，脉弦滑数；腹诊：腹力中等，胸胁苦满，心下痞硬。考虑表已解，现为少阳阳明合病夹饮，予小柴胡汤合五苓散加生石膏桔梗杏仁薏苡仁生龙牡。 柴胡30g 黄芩10g 姜半夏 15g 党参15g 炙甘草6g 桂枝 15g 茯苓20g 炒白术15g 猪苓15g 泽泻18g 生石膏50g 桔梗10g 杏仁10g 薏苡仁30g 生龙骨15g 生牡蛎15g 生姜3片 大枣4 枚，5 剂，水煎服，日1剂。 上方服2剂后，患者发热控制，后再无发热，诸症渐减，至胸科医院进一步检查排除结核，期间保肝西药治疗，2022年7月1日，复诊取药，舌淡红苔白润，二诊方柴胡减量续方5剂。期间因他医(西医)建议停用药物观察，并未按时复诊服药。但月余后随访，患者再无发热，进食眠可，二便正常，7月11日复查彩超提示肿大淋巴结缩小。
图2 患者2022年6月21日舌像（左）及2022年7月1日舌像（右） 3.三阳合病夹饮之发热 陈某某，男，50岁，壬寅年巳月，感寒受凉后，恶寒发热，头身疼痛，自服布洛芬退热后，身热反复，证情转剧，胸闷腹胀，纳差乏力，诸药杂投，终不得效，诸多检查，不明所以，急自疆返豫，住院检查，诊断不明，旬日来，每日高热，病不得控，同仁推荐，延余会诊。余诊之，往来寒热，汗出恶风，热时身困酸疼，口干口渴，头晕心悸，胸闷腹胀，小便频夜尿多，眠差，望其舌质红苔黄厚腻，切其脉弦滑数，腹诊腹力中等，心下痞硬。考虑:邪在表不解，传入半及里，呈三阳合病夹饮，予柴胡桂枝汤合五苓散加生石膏生龙牡。 柴胡30g 黄芩12g 清半夏15g 党参12g 甘草 6g 桂枝 15g 白芍 15g茯苓 20g 白术 15g 猪苓15g 泽泻15g 生石膏60g 薏苡仁30g 生龙骨15g 生牡蛎15g 生姜3片 大枣12g，5剂，水煎服，日1剂。 解表和半清里，通阳化饮，1剂后，热退身凉，恶风身痛已，进食可，夜尿减，3剂后，诸症减，出院返乡，续服5剂而观后效。 一周后，患者反馈，再度出现低热，伴头昏头疼，汗出无恶寒，纳差，舌淡红苔黄厚腻。予小柴胡汤合三仁汤加生石膏，小柴胡汤和解半表半里，三仁汤分消三焦湿热，生石膏清阳明里热。 柴胡30g 黄芩15g 清半夏15g 党参12g 甘草9g 杏仁10g 豆蔻15g 薏苡仁50g 厚朴15g 通草6g 滑石（包煎）20g 淡竹叶15g 生石膏45g 生姜6g 大枣12g，5剂，水煎服，日1剂。 患者服药1剂后，再无发热，随访半月，体健安康。
图3 患者初诊舌象及2周后发热控制后舌象 4.发热半年的青年男患者 22岁的青年男患者张某，于2021年11月2日以“发热半年余，腹痛3月，加重伴呕吐3天”为主诉就诊，门诊收入院，半年前，感寒受凉后恶寒发热，咽痛咳嗽，就医服药后，咽痛咳嗽止，持续低热，体温37.4-38℃，视力模糊、头懵头痛，恶心鼻衄，多家医院求治，前医之药多寒凉，渐出现腹痛腹胀，呕吐便秘，纳差乏力，眠差。虽行胃肠镜、骨髓、结核等诸多检查，但诊断不明，治疗乏效。 2021年11月4日初诊：口干口苦、腹胀腹痛、不大便、低热汗出，烦躁失眠；舌质淡暗，苔厚腻色偏黄，脉沉弦数；腹诊：腹肌中等偏实，胸胁苦满，全腹部硬满压痛。考虑少阳阳明合病夹瘀，予大柴胡汤合小承气汤、桂枝茯苓丸；处方：柴胡12g 黄芩10g 姜半夏18g 枳实12g 厚朴12g 白芍20g 生大黄6g 桂枝12g 茯苓20g 桃仁10g 牡丹皮10g 生姜6g 大枣10g，颗粒剂，5剂，沸水溶服，日1剂。因系统检查，未能明确发热病因，故出院，门诊复诊随证治之。 2021年11月9日二诊：口干、腹满痛不适及不大便缓解，仍每日低热，怕热，手足心热，汗出多，晨起口苦，时有心悸，恶心纳差，食后腹胀隐痛，腹中肠鸣，大便溏，夜尿1次，入睡难易醒，眠醒头晕。舌质淡红苔腻，脉沉弦滑数；腹诊：心下痞硬，无胸胁苦满，腹底有力。考虑上热下寒并湿热内蕴，予半夏泻心汤合三仁汤加苓术。 姜半夏15g 黄连3g 黄芩10g 党参15g 干姜6g 炙甘草6g 杏仁10g 豆蔻10g 薏苡仁30g 厚朴10g 通草6g 滑石（包煎）15g 淡竹叶15g 大枣20g 炒苍术15g 茯苓20g，饮片，5剂，水煎服，日1剂。 2021年11月19日三诊：发热控制，诸症减，续方5剂。 2021年11月26日四诊：患者未再发热，2日前鼻衄1次，量少，仍有腹中肠鸣，大便溏，余无不适。予半夏泻心汤合四君子汤加薏苡仁、白扁豆；处方：姜半夏15g 黄连3g 黄芩9g 党参10g 干姜6g 炙甘草6g炒苍术15g 茯苓20g薏苡仁30g炒白扁豆15g大枣20g，饮片，5剂，水煎服，日1剂。后随访，患者诸症悉瘥。 患者发热持续半年，初为外感伤寒，太阳表证，因失治或误治，发生病位及病性之传变，其病位由表传半表半里再传里，病性也发生阴阳的转变，逐渐演变为表里合病、虚实夹杂、寒热错杂的难治状态，后详参四诊，随证治之，邪去正安。
图4 2021年11月9日二诊舌像（左）、2021年11月19日三诊舌像（中）、2021年11月26日四诊舌像（右） 柴胡 徐永福 拍摄@湖北省 襄樊市 保康县 作者简介 杨雅阁，副主任医师，胡冯体系经方传人，中国中西医结合学会消化专业委员会脾胃创新分会委员，河南省中西医结合学会消化病分会委员、河南省中西医结合学会消化内镜分会委员、河南省健康科技协会消化内镜专业委员会委员等，“左手内镜，右手伤寒”，传承仲景之学，中西医并重创新现代中医。 编辑 / 李鸿彬 |
|
|
