胸腺瘤的病理诊断与鉴别诊断

（一）A型胸腺瘤

1.定义：是一种由形态温和的梭形或卵圆形上皮性肿瘤细胞构成，缺乏或伴有少量未成熟T淋巴细胞的胸腺上皮性肿瘤。是胸腺瘤中相对少见的类型。以手术治疗为主，绝大数不要放化疗。

2.大体：一般有包膜，境界清楚；切面灰白，质硬，实性，分叶状结构不明显，可伴有囊性变。

3.镜下：组织结构多样：肿瘤细胞可排列成实性片状、束状、席纹状、车辐状或血管外皮瘤样，局部可有微囊结构。少数可见腺样分化、肾小球样结构、菊形团及脑膜瘤样结构。血管周间隙少见，缺乏胸腺小体和髓样分化灶。肿瘤细胞呈梭形或卵圆形，形态温和，核仁不明显，核分裂少见；淋巴细胞稀疏，未成熟T淋巴细胞缺乏或可计数。

        脑膜瘤样结构                              局部腺样分化

4.免疫组化：肿瘤细胞弥漫表达p63、ck5/6、 CK、CK19等上皮标记，CD20可阳性，不表达 CD5、 cD117；TdT显示少量的未成熟T淋巴细胞。

5.鉴别诊断:

a.B3型胸腺瘤(梭形细胞亚型)：如果存在大量的血管周间隙，强烈支持梭形细胞B3型胸腺瘤。如果肿瘤细胞核形状大小一致，存在大量毛细血管，见有菊形团结构、微囊区和肿瘤细胞CD20阳性，则支持A型胸腺瘤。

b.AB型胸腺瘤：AB型胸腺瘤镜下由两种成分构成，一种是A型胸腺瘤成分；另一种是淋巴细胞丰富（B样）的成分伴有明显的不成熟T细胞。当TDT阳性的淋巴细胞成分>10%时需要诊断为AB型胸腺瘤。

c.胸腺类癌/不典型类癌：少数A型胸腺瘤可见菊形团样、腺样结构需与胸腺发生的类癌/不典型类癌鉴别，主要依靠免疫组化，类癌/不典型类癌细胞神经内分泌标记syn、CgA、NSE、CD56至少表达两种，而A型胸腺瘤不表达神经内分泌标记。

d.胸腺肉瘤样癌:不典型A型胸腺瘤有时需要与胸腺肉瘤样癌进行鉴别，胸腺肉瘤样癌具有明显的恶性特征，如果局部CD20阳性支持不典型A型胸腺瘤，如果保留了A型胸腺瘤的组织结构，局部出现了坏死和分裂增多的不典型性，也倾向是诊断不典型A型胸腺瘤。

不典型A型胸腺瘤诊断标准：核分裂像增高(>4个/10HPF)；真性（凝固性）肿瘤坏死；肿瘤细胞密度增加、异型性明显。其临床意义尚待明确（下图）。

（二）B1型胸腺瘤

1.定义：是一种器官样胸腺上皮性肿瘤。组织形态类似正常胸腺，在大量不成熟T淋巴细胞背景上，散在单个肿瘤上皮细胞，同时可见多少不等髓质分化区域。以手术治疗为主，术后根据临床分期、手术切除的完整性决定是否放疗。

2.大体：包膜通常完整，界限尚清；切面灰白，质地较嫩，似淋巴结；无明显分叶。

3.镜下：类似正常胸腺，为大量未成熟T淋巴细胞中见单个、散在分布的上皮性肿瘤细胞；常见淡染的髓质样分化（苍白结节），髓质样分化区没有或极少不成熟T淋巴细胞，取而代之的是成熟B淋巴细胞和成熟T淋巴细胞；血管周间隙较少；可见胸腺小体；肿瘤细胞小、胞界不清，胞质嗜伊红色，核圆形或卵圆形，核染色质淡，有时可见小核仁。

类似正常胸腺，为大量未成熟T淋巴细胞中见单个、散在分布的上皮性肿瘤细胞；常见淡染的髓质样分化（苍白结节）。

淡染的髓质样分化局部放大

 4.免疫组化：肿瘤细胞表达p63、CK5/6、PCK、CK19等上皮标记，不表达CD5、CD117。TdT显示未成熟T淋巴细胞。髓样分化区CD20阳性B淋巴细胞为主。

左图CK肿瘤细胞网状分布，髓质结节区域稀少。右图TDT显示未成熟的T淋巴细胞。

5.鉴别诊断：

a.胸腺增生：肉眼颜色偏黄，质地似致密的脂肪组织，界限不清；而B1型胸腺瘤颜色灰白，界限清，有包膜，质地较嫩，似淋巴结。镜下胸腺增生仍保留胸腺小叶结构，仅是小叶扩大及数量增多。而B1型胸腺瘤不存在正常胸腺的小叶结构，肿瘤组织由大量密集的未成熟淋巴细胞及其间散在的肿瘤性上皮细胞所构成，局部见灶性髓样分化区。

b.B2型胸腺瘤：上皮性肿瘤细胞明显较多，可见较多的血管周间隙。

c.T淋巴母细胞淋巴瘤：T淋巴母细胞淋巴瘤镜下为较一致的幼稚淋巴样细胞弥漫增生，其间无上皮细胞网存在，也不见有淡染的胸腺髓质分化区。发病年龄多为青少年，而胸腺瘤发病年龄通常更大一些。

d.AB型胸腺瘤：当出现EMA阳性的梭形细胞成分时，无论比例多少均要考虑诊断AB型胸腺瘤。

(三) B2型胸腺瘤

1.定义：大量不成熟T淋巴细胞背景，肿瘤性上皮细 胞呈小团、小巢状分布，可有或无髓样分化区。治疗以手术为主，大多需要辅助放化疗。

2.大体：通常界限不清，浸润周围，切面灰白、质韧，被纤维分隔成结节状（分叶状结构最明显）。

3.镜下：肿瘤组织被粗细不等的纤维分隔成大小不一的结节状；结节内为大量未成熟T淋巴细胞背景，其中肿瘤性上皮细胞呈小团状（≥3个连续肿瘤细胞）分布；有时可见肿瘤细胞沿血管周间隙呈栅栏状排列；可见较多的血管周间隙；有时可见淋巴滤泡；髓质岛和胸腺小体不常见；肿瘤性上皮细胞呈圆形，核染色质空泡状可有小而明显核仁。

纤维分隔成大小不一的结节状

结节内为大量未成熟T淋巴细胞背景，其中肿瘤性上皮细胞呈小团状。

血管周围间隙

4.免疫组化：肿瘤细胞表达p63、CK5/6、PCK、CK19等上皮性标记，可不同程度表达EMA，不表达CD5、CD117；TdT显示未成熟T淋巴细胞。

5.鉴别诊断：

a. B1型胸腺瘤：B2 型肿瘤性上皮细 胞呈小团、小巢状分布，可见较多的血管周间隙；有时可见淋巴滤泡；髓质岛和胸腺小体不常见。

b. B3型胸腺瘤：肿瘤性上皮细胞呈结节状或实性生长，少量不成熟T淋巴细胞。

c. 精原细胞瘤：免疫组化表达PLAP、SALL4、OCT3/4等可进一步鉴别。

d.弥漫大B细胞淋巴瘤：不表达CK及TDT免疫标记。

(四)B3型胸腺瘤

1.定义：是一种以肿瘤性上皮细胞为主的胸腺瘤，呈结节状或实性生长，其间夹杂少量不成熟T淋巴细胞，常伴浸润性生长。以手术治疗为主，大多需要辅助放化疗。

2.大体：缺乏包膜，界限不清，常侵犯周围；切面灰白，质韧，被纤维分隔成结节状。

3.镜下：肿瘤细胞被粗细不等的纤维分割成多结节状；肿瘤常向周围脂肪组织浸润；结节内以片状、巢团状肿瘤性上皮细胞为主，散在少量未成熟T淋巴细胞；常见肿瘤细胞沿血管周围呈栅栏状排列；血管周间隙(最明显)，可见出血、囊性变；肿瘤性上皮细胞呈多角形或稍不规则，轻一中度异型，胞质嗜酸或者透明，核圆形或卵圆形，有时可见核沟或葡萄干样核；核仁可显著或不明显，少数局部可呈梭形细胞特征。 

肿瘤细胞呈片状分布，肿瘤细胞可围绕血管呈栅栏状分布，可见较多血管周间隙。

背景散在未成熟的T细胞

 4.免疫组化：肿瘤细胞表达p63、CK5/6、PCK、CK19等上皮标记,可不同程度表达EMA和GLUT-1，不表达CD5、CD117；TdT显示未成熟T淋巴细胞。

5.鉴别诊断：

a. B2型胸腺瘤：B3型胸腺瘤肿瘤性上皮成分明显多于B2型，未成熟的T细胞较少。

b. 胸腺鳞状细胞癌：B3型胸腺瘤往往保持有胸腺瘤的器官样结构特征（如TdT阳性的T淋巴细胞，血管周间隙等），而且肿瘤细胞一般不表达CD117、CD5，胸腺鳞癌则表达。

c.A型胸腺瘤：A型胸腺瘤包膜完整，界限清楚，不呈结节状分布，血管周间隙少见。

d.类癌：B3型胸腺瘤有明显的血管周间隙，而类癌的间质富含血窦却无血管周间隙；B3型胸腺瘤肿瘤细胞间见少量未成熟的TdT阳性的T淋巴细胞而类癌没有；且类癌除上皮标记阳性外，Syn、CgA、CD56亦表达。

(五)AB型胸腺瘤

是最常见的胸腺瘤组织亚型，以手术治疗为主，绝大数不要放化疗。

1.大体：常有完整的包膜，绝大数界限清楚，白色纤维带分隔呈结节状，切面灰白或淡黄色，质地较硬。

2.镜下：由两种成分构成，一种是淋巴细胞稀少的梭形细胞成分（A型）；另一种是淋巴细胞丰富（B样）的成分伴有明显的不成熟T细胞。二者成分比例构成可以很大差异。镜下可见到三种情形:一种是A型的成分和B型的成分比例相当，二者可以界限分明，也可以小范围的混杂存在，该情况下一般诊断并不困难;第二种情形是以A型胸腺瘤成分为主。可见极少量的B型成分，首先需要对未成熟淋巴细胞进行计数，同时可能需要评估富于淋巴细胞的区域在整个肿瘤中的比例。如果未成熟淋巴细胞不可数，不管该区域所占的比例有多少，直接诊断AB型胸腺瘤;如未成熟淋巴细胞较多，但可以数得清，则需计数该区域在整个肿瘤中的比例，如大于10%，则诊断AB型;如果比例<10%)，则诊断 A型胸腺瘤。第三种情形是A型成分少，主要是B型成分，这时即使出现极少量成纤维细胞样的A型成分，也应诊断AB型胸腺瘤，同时注意和真正的纤维间隔中的肌纤维母细胞进行鉴别。AB型胸腺瘤髓质岛罕见,Hassall小体一般缺乏，一般无血管周围间隙。

图a:左边是A型成分，右边是B型成分，界限清楚。图B：A型成分与B型成分混杂存在。        

3.免疫组化：肿瘤细胞不同程度表达p63、CK5/6、PCK、CK19等上皮标记，A型成分和B型成分均表达CK；A型成分EMA阳性；成纤维细胞样的肿瘤细胞EMA阳性；可见CD20阳性的肿瘤细胞；较多的TdT阳性的未成熟T淋巴细胞。

(六）化生型胸腺瘤

1.定义：是一种表现为双相性结构的胸腺瘤，由相互吻合的上皮岛和束状梭形细胞组成，两者界限清楚或逐渐移行。

2.大体：包膜完整，境界清楚，但可有出芽浸润；切面均质，灰白色，质地硬。

3.镜下：双相性结构，上皮岛和束状梭形细胞互相吻合，两者界限清或逐渐移行；淋巴细胞很少；上皮岛呈宽小梁状或形成漩涡状；无典型胸腺瘤所具有的分叶状生长方式和血管周间隙；上皮细胞和梭形细胞形态温和，罕见核分裂；核卵圆形或有核沟，可出现泡状核；见小核仁。

4.免疫组化：上皮细胞岛：CK和P63阳性、EMA不定、Vim阴性；梭形细胞CK阴性或局灶阳、P63阴性、EMA阳、Vim阳；两种细胞CD5、CD117、CD20均阴性。

5.鉴别诊断：

a.恶性间皮瘤：恶性性明显，表达间皮瘤标记。

b.肉瘤样癌：浸润性生长，常伴大片坏死，细胞异型性明显，核分裂易见。

c.双相型滑膜肉瘤：肿瘤细胞异型性明显，可有CD99和Bcl2阳性，可有SS18-SSX融合基因的表达。

(七)伴淋巴样间质的微结节型胸腺瘤

1.定义：以温和的梭形或卵圆形细胞组成小的结节状上皮岛，伴有丰富的淋巴细胞间质（有时伴有淋巴滤泡形成）。

2.大体：肿瘤多数有包膜，实性，界清；切面灰白，质硬，质地均匀或有结节感。

3.镜下：肿瘤无明显的分叶状结构，肿瘤细胞排列成小的巢团或岛状，被大量的淋巴组织分割，局部淋巴组织有淋巴滤泡形成伴或不伴有生发中心，可见多少不等的浆细胞。无胸腺小体和血管周间隙。上皮性结节由温和的梭形或卵圆形细胞组成，核卵圆形，核仁不明显，核分裂少或无。 

肿瘤细胞温和、核仁不明显，核分裂缺少。肿瘤性的上皮细胞巢CK阳性，淋巴细胞中无上皮细胞分布（图D）。TD T阳性的T淋巴细胞主要分布在上皮细胞巢的中，为而上皮细胞朝内T细胞很少（图E）。

  4.免疫组化：肿瘤上皮细胞p63、CK5/6、CK、CK19阳性，淋巴细胞间质中大部分是CD20阳性的B淋巴细胞和CD3阳性/TdT阴性的T淋巴细胞，仅在上皮结节周围可见一些TdT阳性的未成熟T淋巴细胞。

5.鉴别诊断：

a. AB型胸腺瘤：AB型胸腺瘤的淋巴细胞和上皮混合存在，而伴淋巴样间质的微结节型胸腺瘤的淋巴组织中无上皮细胞网存在。

b.淋巴上皮癌：合体样细胞，异型性明显。癌细胞和淋巴细胞混合存在。部分EBER原位杂交阳性。