寒温相承宗一脉 叶吴本是经方家—— — 叶天士、吴鞠通活用经方的思路与启示
李心机
3 蝶变经方化新形
3.1 从白虎汤到化斑汤
白 虎汤见于《伤寒论》第 219 条， 仲景用其治三阳合病重证。 《温病条辨· 上焦篇》第 16 条在白虎汤内 加清热解毒凉血的玄参、犀角 ， 名 曰 化斑汤。 吴鞠通认为： “病至发斑， 独在气分矣， 故加二味凉血之品。” ［ 1 ］ 25
3.2 从麻黄配石膏到香薷配金银花
麻黄配石膏在《伤寒论》中的典型代表是麻杏石甘汤， 作用是辛凉透散。 其他还有大青龙汤、越婢汤等。 吴鞠通在《温病条辨· 上焦篇》第 22 条中提出 ，暑温“形似伤寒”， 汗大出 用白 虎汤。 对于汗不出 的情况， 吴鞠通仍然选用汗法， 但此时发汗不用麻黄，而是改用香薷。 口 渴、面赤、脉洪大而数， 不用石膏，而改用金银花。 吴鞠通在《温病条辨· 上焦篇》第 24条中创制的新加香薷饮， 从香薷配金银花中可见麻黄配石膏的影子。 吴鞠通在方后注中强调， 服新加香薷饮是“不汗再服， 得汗止后服。 服尽不汗， 再作服。”从中可以看出， 吴鞠通在使用新加香薷饮时， 是用麻杏石甘汤作参考标杆， 思路不离麻杏石甘汤的辛凉透散， 具体用药依麻杏石甘汤之法， 对麻杏石甘汤进行化裁。
吴鞠通在《温病条辨· 上焦篇》第 25 条中提出 ：“伤寒非汗不解， 最喜发汗； 伤风亦非汗不解， 最忌发汗， 只宜解肌； 此麻、桂之异其治， 即异其法也。 温病亦喜汗解， 最忌发汗， 只许辛凉解肌， 辛温又不可用，妙在导邪外出 ， 俾营卫气血调和， 自 然得汗， 不必强责其汗也。 若暑温、湿温则又不然。 暑非汗不解， 可用香薷发之。 发汗之后，大汗不止，仍归白虎法，固不比伤寒、伤风之漏汗不止， 而必欲桂附护阳实表。” ［ 1 ］ 30该段充分体现了吴鞠通在伤寒、中风、温病发汗用药方面的思路与拿捏， 思路时刻不离《伤寒论》， 使用新加香薷饮时， 心中想的是麻杏石甘汤。
3.3 从麻黄配石膏到荆芥穗豆豉配金银花连翘
《温病条辨· 上焦篇》第 4 条所载银翘散， 从其荆芥穗、豆豉与金银花、连翘的配伍中也能看到麻黄配石膏的影子。 在吴鞠通的思路里， 也是以 麻杏石甘汤作上杆， 用荆芥穗、豆豉代替麻黄， 用金银花、连翘代替石膏。
吴鞠通治风温冬温初起恶风寒用桂枝汤解肌，治“但热不恶寒”创制银翘散， 治暑温创制新加香薷饮， 都是在经方麻黄配石膏基础上的升华与创新。
3.4 承气汤引 发的思维共振
3.4.1 从承气汤到宣白 承气汤—— — 顺向 思 维 宣白承气汤见于《温病条辨· 中焦篇》第 17 条：阳明 温病，下之不通……喘促不宁，痰涎壅滞，右寸实大， 肺气不降者， 宣白 承气汤主之……生石 膏五钱， 生大黄三钱， 杏仁粉二钱， 栝楼皮一钱五分 ［ 1 ］ 50-51 。
方中 能体现“承气”二字意蕴的只 有大黄一味药。 杏仁配石膏体现出 麻杏石甘汤的意蕴。 因肺气不降， 而里证又实者， 必喘促寸实， 故以杏仁、石膏宣肺气， 以大黄逐肠胃 之结。 用杏仁代麻黄， 是张仲景的发明， 《金匮要略· 痰饮咳嗽脉证并治》第 39 条曰 ：“其证应内麻黄， 以其人遂痹， 故不内 之…… 所以 然者， 以其人血虚， 麻黄发其阳故也。”吴鞠通从单向通下、去肠道积热粪结为主的承气汤， 想到双向 清上、清宣肺热， 故从整体上调整了原来的唯一祛邪方向，强化了祛邪能力。
3.4.2 从承气汤到 增液汤—— — 逆向 思 维
增 液汤首见于《温病条辨· 中焦篇》第 11 条：阳 明 温病， 无上焦证， 数日 不 大便， 当 下之。 若其人阴 素虚， 不可行承气者， 增液汤主之……元参一两， 麦冬八钱（连心 ）， 细生地八钱。 水八杯， 煮取三杯， 口 干则 与 饮， 令尽， 不便， 再作服 ［ 1 ］ 47-48 。
吴鞠通认为温病不大便当从两方面论治： 一是热结， 用承气法； 二是液干， 用增液汤。 可见其是从承气汤出 发进行逆向 思考， 从另 一方向 用增液扶正的方法通便。 吴鞠通自 己对本方做了注解： “独取元参为君者， 壮水制火， 通二便……三者合用， 作增水行舟之计， 故汤名增液。”
再进一步分析增液汤， 似乎还有一层意思。 吴鞠通从《伤寒论》的四逆汤得到启 发， 伤寒， 寒邪伤阳、大汗亡阳用四逆汤、通脉四逆汤等。 反之， 外邪伤阴、液竭亡阴， 当如何治之？ 虽然《伤寒论》阳明病篇“三急下”与少阴病篇“三急下”均体现出急下存阴之法， 但只 是间 接地被动救阴 。 《伤寒论》第 29 条曰 ： “得之便厥， 咽中干， 烦躁吐逆者， 作甘草干姜汤与之， 以复其阳。 若厥愈足温者， 更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。 若胃气不和 语者，少与调胃承气汤。若重发汗， 复加烧针者， 四逆汤主之。”此条中， 甘草干姜汤与芍药甘草汤分别补阳、益阴， 二者互相匹配而对应。 从这四句话中 可以 看出 ， 与“回 阳 ”对比，《伤寒论》中“救阴”方面的不足。 吴鞠通面对温病暑热火炽伤阴、热结亡阴的难题， 逆向思考， 创制增液汤。 增液汤以益阴护正为主， 这从《伤寒论》角 度来看， 一定程度上弥补了芍药甘草汤益阴力 不足的缺陷， 从而能与回阳救逆的四逆汤匹配而相对应。 同时， 从增液汤衍化出 的增液承气汤， 以增液救阴、泄热通便之力与调胃 承气汤匹配而相对应。 如此， 便使治疗外感病在回阳与救阴两个方面得到完善。
3.5 从小柴胡汤到青蒿鳖甲汤
青蒿鳖甲汤见于《温病条辨·中焦篇》第 83 条：脉左弦， 暮热早凉， 汗解渴 饮， 少阳 疟偏于热 重者， 青蒿 鳖甲汤主之…… 青蒿 三钱， 知母二钱， 桑叶二钱， 鳖甲五钱， 丹皮二钱， 花粉二钱 ［ 1 ］ 70 。
吴鞠通自 言： “青蒿鳖甲 汤用小柴胡 法而小变之， 却不用小柴胡之药”。 《伤寒论》中小柴胡汤以柴胡领邪； 以人参、大枣、甘草护正； 以柴胡清表热， 以黄芩、甘草清里热； 半夏、生姜蠲内饮、宣胃 阳； 用生姜、大枣调和营卫。 对于从小柴胡汤到青蒿鳖甲 汤的变化， 吴鞠通解释为： “小柴胡原为伤寒立方， 疟缘于暑湿， 其受邪之源， 本自 不同， 故必变通其药味； 以同在少阳一经， 故不离其法。”青蒿鳖甲 汤以 青蒿代替柴胡领邪外出， 柴胡汤中用人参、甘草、生姜， 功在护阳， 而暑热伤阴， 所以去掉人参、甘草、生姜， 改用鳖甲 护阴。 小柴胡汤以胁痛干呕， 所以用生姜、半夏通阳降阴； 青蒿鳖甲 汤以邪热伤阴， 所以用知母、天花粉清热邪而止渴， 牡丹皮清少阳血分， 桑叶清少阳络中气分。 吴鞠通总结自 己的思路： “宗古法而变古方者， 以邪之偏寒偏热不同也。”
另外， 从大建中汤到蜀椒救中汤的蝶变， 从乌梅丸到椒梅汤的蝶变， 均能看出 吴鞠通对仲景理论与方药的深刻理解。
4 结语
程门雪先生［ 5 ］ 曾评论叶天士： “天士为善用经方之法 者 ， 历 来 诸 家之用 经 方 ， 当 以 此 翁 为 最 善 于化裁。”朱彬为吴鞠通《温病条辨》作序时言： “余来京师， 获交吴子鞠通， 见其治疾， 一以仲景为依归， 而变化因心， 不拘常格， 往往神明于法之外， 而究不离乎法之中， 非有得于仲景之深者不能。”本文尽管只是对《临证指南医案》《未刻本叶氏医案》与《吴鞠通医案》《温病条辨》蜻蜓点水式的讨论， 但也可以得出与程门雪、朱彬二人同样的结论。 叶天士与吴鞠通若没有对《伤寒论》的深入研究， 就不可能取得温病学方面的巨大成就。 他们对经方的应用是厚积薄发、得心应手、举一反三， 是医学思想、医疗思路的自 然流露， 而不是生搬硬套， 他们是真正的经方大师， 值得当今我辈学习。
