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全方位解析膝关节脱位,不怕你学不会

 Zhaojunchao404 2022-11-17 发表于天津

来源: 见字如医(转载已获授权)

简 介
膝关节股胫关节的脱位是一种灾难性的损伤,常常会威胁到肢体安全。虽然这样的损伤在过去看来非常的罕见,但随着诊断水平的提高,目前膝关节脱位有增加的趋势。

膝关节的脱位或者半脱位,大多有自发性复位的现象。当你真正的对它进行评估时,可能已经自行复位了。膝关节脱位的预后,取决于脱位的类型以及合并损伤的程度。膝关节脱位时,周围血管神经常常会因此而受到牵拉伤;而一些全身其他部位的损伤,甚至会危及生命。
最早关于膝关节脱位的描述是在1825年,当时认为这是一个需要进行截肢的损伤。随着手术技术的发展,从早期的手术修复损伤的韧带,目前发展到了经过关节镜以及其他现代重建技术以提高疗效。

目前,对于膝关节脱位最有效的治疗策略,需要结合运动医学及创伤的相关专家来共同的制定。其中包括解剖、生物力学、膝关节功能、多发伤的处理、骨折的处理、高能量软组织损伤的处理等等。

膝关节脱位评估

➤➤ 脱位的机制

在所有脱位的机制中,最常见的是过伸性损伤。同时可能会合并内外翻或者旋转的暴力。这样形成了排列组合,造成各种类型的韧带损伤。

从损伤的能量角度,膝关节脱位更多的是一种高能量损伤。而低能量损伤的情况更多见于运动损伤,发生在有身体接触的对抗性体育运动中。

而对于肥胖的病人,一个非常简单的摔倒就会导致膝关节脱位,而且在这样极低能量的脱位中,往往合并血管神经损伤的比例更高。在受伤以后,肥胖的病人用标准的石膏或者夹板经常无法获得良好的匹配,这就需要定做的支具或者长腿的石膏来进行初始的固定。

➤➤ 膝关节脱位的合并损伤

据报道,膝关节脱位的合并损伤发生率较高,总发生率可达57%。多发骨折约41%,开放骨折约27%。而软骨和半月板的损伤至少有三分之一的病人会出现。

根据作者的观察,一旦合并伸膝装置的损伤,虽然这样的报道非常少,在这样高度不稳定的关节进行股四头肌的伸膝功能重建会非常复杂。当膝关节脱位合并血管损伤时,会威胁肢体的安全。

血管损伤的原因主要是由于腘动脉在膝关节部位是基本上是被近端的收肌裂孔及远端的比目鱼肌腱弓相对固定,活动度很低,所以容易受到牵拉伤及钝性损伤。

有文献报道,膝关节脱位合并血管损伤的发生率会高达50%左右。除了腘动脉损伤以外,腓总神经损伤也比较容易发生。更多的是发生在膝关节的外侧受到牵拉或钝性损伤的时候;其总体发生率大约是25%,而且其中大部分是神经的部分损伤,一半左右的病人都会恢复。其他系统的合并损伤,包括头、胸、腹等,有报道在高能量膝关节脱位中,约有27%的病人合并可能威胁生命的损伤。

所以,当处理高能量膝关节脱位病人的时候,首先有必要按照高级生命支持的原则来进行病人的初始评估和处理。这里着重讲了头部受到损伤的情况,会导致异位骨化,严重影响后期的康复治疗。

➤➤ 膝关节脱位的症状和体征

上文已述,膝关节很少处于脱位的状态,所以体格检查很难发现畸形,特别是严重肿胀、关节囊撕裂的情况下。内侧酒窝征是非常重要的,它很可能暗示了内侧的交锁性脱位,需要立即手术切开复位以避免长时间脱位而引发的血管神经损伤。

在大部分情况下,按下肢力线进行牵引,同时逐渐伸膝就可以完成关节的复位。膝关节脱位复位后在伸直位可以恢复一定的稳定性,再进一步的检查以前,需要将其在伸直位制动。

当膝关节存在急性的多发韧带损伤的时候,因为疼痛、关节囊撕裂及明显的肿胀,在清醒的病人进行体格检查,可能不会有显著的发现。需要在疼痛缓解以后,一般是在冷疗之后,进一步对十字韧带和侧副韧带进行评估。

如果病人需要手法复位,在麻醉下进行检查是不错的选择,同时注意评估伸膝装置的完整性。如果在膝关节周围发现伤口,应该密切注意,大约有5%~17%的膝关节脱位是开放性的,而一旦膝关节属于开放性脱位,就被认为处于接近创伤性截肢的状态,同时应高度怀疑合并有血管神经损伤。

膝关节脱位的影像学检查

X光片在急性脱位首选平卧位前后位及侧位X光片。如果膝关节某一角度对应关系不良,则提示可能存在脱位或者是在完全脱位以后自发性复位了。那么大多数情况下,X光片会有一些非常细微的影像学发现,来帮助医生判断韧带损伤的情况。比如:外侧间隙增宽,暗示着膝外侧结构的损伤;内侧间隙增宽,暗示着膝内侧结构的损伤。

当后交叉韧带损伤的时候,胫骨会相对于股骨出现明显的向后松弛的情况。平片也可以评估膝关节周围的骨折,特别是胫骨边缘的骨折。胫骨边缘的骨折往往发生于股骨跨越到了胫骨前方,然后又自发复位的情况,导致了胫骨平台前方的微小骨折。

此类骨折不需要进行手术治疗,但它往往提示存在其他的韧带或者软组织损伤,特别是在高能量损伤的情况下。此外还有膝关节外侧的“弓形征”,也就是前后位上腓骨头近端的透亮带,这提示腓骨头存在撕脱骨折。当“弓形征”存在的情况下,意味着后外侧复合体损伤,这是外侧副韧带和股二头肌腱在腓骨头附着处撕脱的结果。

磁共振检查 磁共振检查被认为是评价韧带病理状态的金标准。在3.0T磁共振可以明确的评估膝关节所有韧带的状况及软骨损伤、半月板损伤、肌腱损伤及关节囊的撕裂。


如果外侧结构仅仅存在腓骨头撕脱骨折,复位固定的效果较好;但如果当磁共振发现除了撕脱骨折以外,还有韧带体部的损伤,此时应该考虑进行韧带重建治疗。因此,对于所有的膝关节脱位及多发韧带损伤,作者都推荐进行MRI检查,以帮助制订手术计划。


➤➤ 应力位X光片
应力位X光片是另外一个非常有效的评估膝关节脱位的方法,而且它可以提供具体的数值分析。在更多的时候,作者是在透视的情况下进行应力位的检查。由于胫骨平台内外侧平台在X光上的形态是不一样的,内侧是凹面,外侧是凸面,所以当进行应力位检查以前,非常重要的就是获得真正标准的膝关节的正位相。

有学者研究指出,外侧关节间隙高度大于2.7mm,意味着单独的LCL损伤,如果大于4mm,就要考虑后外侧复合体损伤。与之类似,内侧间隙大于3.8mm,提示单独的MCL的损伤,如果大于9.8mm,就意味着MCL合并后内侧角损伤。而且应力位摄片也可以用于手术后评价手术效果。

➤➤ 血管评估
首先必须认识到膝关节脱位可能合并威胁肢体安全的血管神经损伤,合并血管损伤的概率可达40%~50%。当存在血管损伤的“硬指征”,比如皮温低、苍白和无脉的肢体,在膝关节脱位的情况下,损伤的部位是比较明确的,血管外科医生就需要立即进行血管的探查。

但如果损伤的位置不明确,比如说枪伤,此时就需要进行血管造影来明确损伤的部位。如果是仅存在缺血的“软指征”。比如只是比对侧肢体稍微凉了一些或稍微苍白一些,但仍然存在远端脉搏搏动,在这种情况下就需要进一步的动脉检查。

在动脉损伤的情况下,一些病人是可以触摸到脉搏搏动的;因此能够触摸到脉搏搏动,并不能够排除血管损伤。进一步的检查方法中最方便的是踝臂指数(ABI)的测量,测量踝关节处的血压和上臂的血压的比值。当比值小于0.9时,就需要进一步动脉造影。当比值大于0.9时,可以排除血管损伤。

CT血管造影在上世纪90年代开始应用于临床,当需要进一步检查的时候,它有近乎于100%的敏感性和特异性。唯一的缺点就是造影剂的潜在毒性,特别是在此前已经进行过其他的腹部或者骨盆的造影的情况下,存在毒性累积的风险。而且如果要进行CTA,可能需要有4~6小时的准备时间,这对于急性多发损伤的病人是不太合适的。


传统血管造影一直被认为是血管评估的金标准。它的敏感性是95%,特异性是93%,会有5%~7%的假阳性。而且血管造影是一种侵入性操作,价格昂贵,会有一些严重的副作用,比如肾毒性、假性动脉瘤以及由于过敏而引发的死亡。


超声也是不错的选择,具有非侵入性的优点,敏感性很高,可达90%;特异性比较低,只有68%。还有一个缺点是超声检查结果根据操作者的技能会有比较大的变化。当动脉内膜损伤时,大部分临床转归较好。因此建议进行持续的临床的观察。

作者建议当膝关节脱位时,首先要进行踝臂指数测量,如果踝臂指数大于0.9,继续临床观察,每2~4小时检查一次血管情况,持续到伤后48小时;如果踝臂指数小于0.9,推荐进行CTA或者是更进一步的其他检查。

膝关节脱位的分类

可以根据脱位的方向及损伤的解剖结构进行分类。最早是由Kennedy在1963年提出根据胫骨相对于股骨的位置进行分类。也就是胫骨的前脱位、后脱位、内侧脱位和外侧脱位。

第五种旋转脱位是前面四种脱位方式的排列组合,比如前内、前外、后内和后外。但这样的分类方式在临床中很难应用,因此采用损伤的结构进行分类。也就是下面这个表格。共分为五种情况。

1、后交叉韧带完整,侧副韧带损伤情况各异;

2、前后交叉韧带均受累,但侧副韧带完整,此类情况少见;

3、前后交叉韧带均损伤合并一侧的侧副韧带损伤,无论是内侧还是外侧,此类相对多见;

4、前后交叉韧带及内外侧副韧带均损伤;

5、膝关节脱位合并膝关节周围的骨折。同时在分类的后方可以加上后缀,C代表了血管损伤,N代表神经损伤。书中举了个例子,KD3MC指前后交叉韧带都损伤、内侧副韧带损伤同时合并血管损伤。

膝关节脱位的疗效的评价

疗效评价主要包括以下几个方面:1、僵硬的情况,也就是膝关节的活动范围,包括了伸直和屈曲;2、松弛的情况,使用KT1000或Lachman试验及后抽屉试验;3、能否重返剧烈的活动,包括重返就业岗位,重返高强度的体育运动;4、膝关节功能状态,包括了Lysholm评分及IKDC评分。

在回顾文献后发现,IKDC评分和Lysholm评分,往往存在不一致的情况。目前仍然缺乏针对膝关节脱位的评价系统,比如说以上两种评分都没有纳入合并多发创伤或神经血管损伤的病人。

膝关节脱位的病理解剖及应用解剖

膝关节多发韧带损伤的治疗,要求了解膝关节所有部位的解剖,特别是当进行修复或者重建的时候。外科医生应该努力维持膝关节在不同平面的平衡,应该避免在各个单独结构之间出现相互干扰的情况。除了关于韧带的解剖,外科医生还必须警惕神经和血管,因为在膝关节多发韧带损伤中常合并血管神经损伤。

➤➤ 膝关节内侧解剖

MCL复合体首先由Brantigan和Voshell医生在上世纪40年代进行了描述,分为三个部分:内侧副韧带浅层、深层及后斜韧带(POL)。内侧一个重要的结构是后内侧角(PMC),是由内侧副韧带向后侧延伸至后交叉韧带的部分,包括了后斜韧带、半膜肌腱、腘斜韧带、内侧半月板后角及内侧关节囊。

MCL起自股骨内上髁凹陷近端稍偏后,止于胫骨内侧关节面下一个宽而长的区域,大约位于关节面下方6cm。MCL深层指局部垂直增厚的部分,在浅层的下方,又被分为了半月板股骨韧带和半月板胫骨韧带,深层的内侧副韧带附着在胫骨平台的软骨面下方。

后斜韧带是独立于内侧副韧带的解剖结构,首先在1943年被描述,然后在1973年得到命名。它起于股骨内上髁接近于收肌结节的位置,向后斜下方扇形发出,三个主要的止点,中央支、关节囊支和浅表支。其中中央支最强大,止于胫骨关节面的边缘。内侧副韧带复合体得到了鹅足动态的加强,鹅足直接附着在内侧副韧带的浅层。

➤➤ 内侧结构功能和生物力学

内侧副韧带复合体提供了膝关节在外翻应力下静态和动态的稳定,同时具有限制外旋和前后向移动的功能。在各个角度浅层的作用都比深层大。

在膝关节屈曲30°,MCL浅层的远侧部分,可以维持外旋稳定性;后斜韧带在任何的角度都维持内旋稳定性。MCL也是前后向稳定的次级稳定结构。在保留交叉韧带的情况下,切断MCL并不影响前向稳定,但如果切断ACL的同时再切断MCL,与单独切断ACL相比,前向位移将会显著增加。

后内侧角是对抗膝关节外旋的首要稳定结构,同时在伸直位提供大约1/3维持外翻稳定的贡献。但是其在屈曲位松弛。PMC也是维持膝关节后向稳定的次级结构。同理,当同时切除PMC以及PCL的情况下,胫骨的后向位移要大于单独切除PCL。

PMC也具有限制胫骨外旋的作用,当同时切除内侧副韧带前深层及后内侧角时,在膝关节屈曲30°时,同时存在外旋和前向不稳定,这被称为前内侧旋转不稳定(AMRI)。

足外旋时进行前抽屉试验是针对此类不稳定的检查。考虑到鹅足和内侧腘绳肌对内侧的动态稳定作用,当内侧结构存在损伤时,如果需要供体,尽量避免取同侧的腘绳肌。

➤➤ 膝内侧损伤的类型

MCL损伤在多发韧带损伤中广泛存在,比例各不相同。文章主要讲到了两种特殊的类型:1、类stener损伤,指内侧副韧带胫骨止点撕脱后,漂浮在了鹅足的浅层,这是内侧副韧带损伤的一个绝对的手术指征,将其重新附着到鹅足的下方。2、难复性关节。当膝关节后外侧脱位时,伴有严重的外翻,股骨内髁卡在了前内侧关节囊中间,导致难以复位,应该急诊手术切开复位。


➤➤ 修复和重建内侧结构需要考虑的情况

具体的手术技术和细节将在之后讨论,此处主要讨论了大隐静脉和隐神经。大隐静脉和隐神经伴行,在膝关节缝匠肌的后缘发出,在缝匠肌和股薄肌之间在皮下走行,同时在此处发出髌下支,支配髌骨前方的皮肤。

➤➤ 外侧结构解剖


尽管单独的后外侧复合体的损伤非常罕见,小于2%,但后外侧复合体损伤在合并有ACL和PCL损伤的情况下可以达到43%~80%。所以,了解后外侧复合体的组成,对于治疗这样的脱位是非常重要的。后外侧复合体主要包括腘肌腱、腘腓韧带(PFL)以及腓侧副韧带(FCL),也叫外侧副韧带(LCL)。与显露内侧结构相似,显露外侧结构也是通过弧形切口。

首先看到的是髂胫束。髂胫束可以分成三层,分别是浅层、深层和关节囊层。浅层是止于胫骨的前外侧面,或者Gerdy's结节;深层是从浅层的内侧面发出,止于外侧肌间隔;关节囊层从外侧肌间隔发出,然后斜向股二头肌短头形成前外侧的增厚部分包裹股骨外髁。

股二头肌腱包括了短头和长头,它的主要的功能是屈膝及外旋小腿。长头起自坐骨结节,短头起自股骨远端内侧粗线。股二头肌长头肌腱分为两部分:直头止于腓骨茎突后外侧面,前侧头绕过外侧副韧带的外表面止于胫骨平台。

股二头肌腱短头止点也可以分为几部分:前侧头在外侧副韧带深层通过,止于半月板胫骨关节囊,直头止于腓骨茎突,关节囊头止于后外侧的关节囊。那么当ACL损伤时,经常合并的Segond骨折,股二头肌腱短头止点的直头造成的撕脱骨折,多见于前内侧脱位和膝关节严重内翻损伤。关节囊头的最远端形成豆腓韧带,亦为后外侧复合体的一部分。腓侧副韧带起自股骨外上髁后上方的小切迹,经关节囊外止于腓骨头的前外下方,平均长度约70mm。 

腘肌复合体包括了腘肌、腘肌腱以及各种韧带的连接,它可以使胫骨内旋。腘肌起自胫骨近端,形成腘窝的底部,在腘窝的中外1/3移行为肌腱,在冠状韧带通过腘肌腱裂孔进入关节内,止于股骨外髁,止点位于LCL止点的前下方。同时腘肌也发出了多个止点附着在胫骨、腓骨以及半月板,在半月板的附着为外侧半月板提供动态稳定。

腓骨的附着被称为前侧或者后侧的腘腓韧带,之前被称为弓状韧带。腘腓韧带是静态稳定结构,膝关节内翻、外旋及胫骨后移。起自腘肌的腱腹结合处,分为两个头分别止于腓骨头的前侧和后侧,呈Y型。后束较前束强壮,止于腓骨茎突后内侧面斜坡。弓形骨折即为该束引起的腓骨头撕脱骨折。当PLC损伤时,常需要重建之。 

➤➤ 外侧结构的功能和生物力学 

膝关节外侧结构最主要的功能是限制内翻、胫骨外旋及后移。最主要稳定结构是腓侧副韧带、腘肌腱和腘腓韧带。腓侧副韧带是在屈膝位首要的静态稳定结构,特别是在屈曲0°~30°时,后外侧复合体和后交叉韧带是次级稳定结构。

腘肌腱复合体,和腓侧副韧带相协同,提供限制外旋的稳定性。如果切除了后外侧复合体,在任何角度都会增加膝关节的外旋。后交叉韧带是限制胫骨后移的主要的结构。但是当PCL和PLC均损伤的情况下,如果仅重建PCL仍然会存在持续性的胫骨后移。

当保留PCL的同时切除了后外侧复合体,在伸直位的会存在外侧平台的后沉。后外侧复合体在ACL存在的情况下,并不具有防止胫骨前移的作用,但是当ACL缺失时,它就变成了重要的前向稳定结构,特别是在伸直位。表现就是当ACL功能不全的时候,如果切除了PLC,检查时会出现显著的后Lachman试验阳性,伴有轻度的前抽屉试验阳性。

➤➤ 外侧结构的损伤类型

后外侧复合体在多发生韧带损伤中的发生率非常高,文献报道高达73%。韧带损伤的部位也是多种多样,近端、远端及体部断裂。且后外侧复合体损伤时,腓总神经往往受累,总发生率约为40%,其中完全的感觉和运动损伤可达19%。预后取决于损伤初始的状态,部分损伤会有更好的预后。但存在弓形(腓骨头撕脱骨折)时,有89%的病人合并至少一条交叉韧带的损伤。 

➤➤ 修复或者重建外侧结构需要考虑的问题

首先是腓总神经,位于股二头肌腱的深面,绕行到腓骨头下方1.5~2cm的位置。手术时应密切保护。在外半月板的边缘有膝下外侧动脉,应注意避免损伤。

膝关节后侧解剖膝关节后侧是复杂的网状结构,提供动态及静态的稳定。这些结构包括了后交叉韧带和关节囊以及半膜肌及腘肌的多个止点。

后交叉韧带是最大的关节内的韧带,平均长度是38mm,平均直径在中点是13mm。横截面积是前交叉韧带的1.2~1.5倍。可分为前外侧束和后内侧束,其中前外侧束主要,占横截面的85%。

股骨侧和胫骨侧的止点都是宽而扁的扇形,股骨侧止于股骨内侧髁的外侧面,胫骨侧是止于胫骨中线下方的切迹,位于关节面下大约10~15mm。在胫骨侧前外侧束位于近端外侧,而后内侧束位于中下部。

与后交叉韧带伴行的半月板股骨韧带发生率大约是93%,如果位于后交叉韧带的前方就被称为Humphrey韧带,位于后方则称为Wrisberg韧带,起自于外侧半月板后角,然后止于股骨髁间窝切迹。

被认为是防止胫骨后移的次级稳定结构,但是其对于膝关节稳定性的贡献程度目前仍然不详。 后侧关节囊是起自股骨后髁近端边缘,附着在胫骨平台的下方。在腓肠肌内侧头和半膜肌之间,不恒定存在一个缺损,这是发生腘窝囊肿的原因。半膜肌以多个止点止于后内侧关节囊,为膝关节提供动态稳定。后侧关节囊也得到了腘肌的加强。 


后侧结构的功能和生物力学 在膝关节屈曲的所有角度,后交叉韧带都发挥限制胫骨后移的主要作用,特别是在30°~90°之间是提供了95%的后向稳定性,其中主要的功能是前外侧束。

前外侧束受到的张力是1620牛,而后内侧束相比只有258牛。但是当膝关节屈曲超过120°时,后内侧束就变成了水平方向,提示此时它的功能作用就会增加。后交叉韧带还是限制内翻的次级稳定结构以及限制胫骨内外旋的次级稳定结构。

腘斜韧带的主要作用是限制膝关节过伸,当单独切断腘斜韧带后,膝关节表现出了过伸的趋势。特别是当联合切除了ACL、PCL以后,过伸更加明显。但当膝关节过伸时,是否需要重建腘斜韧带,目前仍需要进一步的观察。


➤➤ 后侧结构损伤的类型 
在多发韧带损伤中后,后交叉韧带损伤的比例非常高,据文献报道可达约87%。大部分为近端或者体部的断裂,只有5%是胫骨端断裂。

在PCL损伤的治疗中,损伤的类型是非常重要的,对于大部分的股骨端的断裂可以进行缝合修复治疗。带有骨块的撕脱骨折也采用修复的办法,可以通过开放手术或者关节镜来进行。 股动脉在经过收肌裂孔后称为腘动脉,腘动脉在腘肌下缘分为胫前动脉和胫后动脉。

由于其在腘窝部分相对固定,故在膝关节脱位时容易损伤,据文献报道,概率在7%~32%之间。 修复或者重建后交叉韧带损伤的注意事项 首先就是医源性的腘动脉损伤。从腘动脉到胫骨后交叉韧带的止点大约有7~10mm。采用in-lay术式治疗后叉胫骨止点撕脱骨折需直接显露,牵开血管,此时需结扎膝下内侧动脉。 

前交叉韧带的解剖前交叉韧带是关节内韧带,被滑膜包裹。在膝关节中间是从前上向内下方向走行,平均长度2.4cm,宽7~12mm,在体部最窄;根据其胫骨止点的位置,分为前内侧束和后外侧束。

在股骨止点位于股骨外侧髁的后内侧面,位于住院医师嵴的后方,附着点呈卵圆形。在胫骨侧止点位于胫骨平台髁间的凹陷,其大小是股骨止点的1.2倍。正如名字一样,前内侧束附着在前内侧部分,后外侧束附着在后外侧部分。

附着点常用的定位方式有:后交叉韧带前方7~10.4mm;外侧半月板前角的后缘(对应着前内侧束的中心)或者内侧胫骨髁间棘(对应后外侧束的中点4±1mm及前外侧束中点的5±1mm)。

ACL的功能和生物力学 ACL提供了对抗胫骨前移的初始稳定性,同时在膝关节伸直锁扣机制中,引导胫骨发生旋转。在伸直位时后外侧束紧张,前内侧束相对松弛;膝关节屈曲位时,前内侧束更加水平,而后外侧束更加垂直,因此前内侧束更加紧张。

这表明两束具有独立的功能,后外侧束在伸直位时限制胫骨前移,前内侧束在屈曲位更为重要。当屈曲超过45°的时候,前内侧束承受的张力更大。ACL限制胫骨的内旋,当ACL损伤时,胫骨的内旋会增加,似乎后外侧束对限制胫骨的内旋有更重要的作用。

前交叉韧带损伤的类型在膝关节脱位时前叉损伤的整体发生率,大约32%在韧带体部撕裂,24%是股骨端的撕裂,而26%是胫骨端断裂,股骨端撕脱骨折约7%,胫骨端撕脱骨折约10%,均相对少见。

膝关节脱位治疗方案的选择

在膝关节脱位复位以后,首要的目标是诊断并且处理威胁肢体安全的损伤。如果没有需要急诊处理的损伤,比如开放性脱位、难复性脱位、血管损伤或者骨筋膜室综合征。最终的治疗目标是提供无痛的、有功能的关节,恢复韧带的稳定性和关节的活动范围。

在过去,首先进行8~12周的固定是主流。采用长腿石膏,在早期先获得一个僵硬的稳定的膝关节。然后再开始进行力量锻炼和活动范围康复治疗。这样的治疗理念是尽管膝关节是僵硬的,但很少再次脱位,代价是残留一些功能障碍。

近来越来越多的膝关节脱位采用早期手术治疗的方案,优点是可以早期进行功能锻炼,避免膝关节僵硬,股四头肌萎缩/乏力。而且采用关节镜技术更加的微创。目前早期手术干预已经是膝关节脱位治疗的主流。无论从功能评分、活动范围,还是稳定性以及恢复体育运动及工作的能力均好于之前的保守治疗策略。早期手术治疗的优点不仅限于功能评分的改善,在减缓膝关节退变的影像学表现上也更优。

➤➤ 非手术治疗

非手术治疗的适应症:合并症或者合并损伤比较严重,不能进行手术或麻醉;骨骺未闭的膝关节脱位。 相对禁忌症包括开放性脱位、合并血管损伤、难复性脱位、合并骨筋膜室综合征以及继发性多发韧带松弛和膝关节半脱位。

尽管目前主张早期手术治疗,但仍然有一些情况是不能进行手术治疗的,包括但不限于:病人具有严重的合并症、多发伤;进行手术治疗的风险超过可能的获益。

在开放性脱位时进行韧带重建手术也有风险,主要包括了污染的风险以及潜在感染的风险。对骨骺未闭合的青少年及高龄病人的膝关节脱位进行手术治疗的益处目前是未知的。老年人可能存在严重的合并症,而且骨质比较差,以及之前已经存在的关节炎都会对治疗结果产生影响。在骨骺未闭的青少年则应该考虑骨道会显著影响生长发育。

➤➤ 技术要点

  • 制动

非手术治疗首先应该是在复位固定关节的同时,观察血管/神经损伤或可能出现的骨筋膜室综合征的情况。如果没有,则用直腿管形石膏固定至少三周。在后交叉韧带损伤的情况下,还应在胫骨后侧加垫子,以阻止胫骨后沉。

如果固定三周后仍然不很稳定,可以把固定时间延长到6周。但固定超过6周就没有意义了。保守治疗的目标是首先通过僵硬的关节来获得稳定的复位,再逐渐的恢复功能。在膝关节获得初始稳定以后开始进行关节屈伸的锻炼。

  • 外固定 

偶尔对于高度不稳定的关节需要使用外固定架。使用外固定架需要进行全身麻醉,是一种近乎于无创的操作,所以仍然被认为是非手术治疗的范畴。

当膝关节脱位合并血管损伤的时,外固定架是非常有用的补充固定,而且应该在修复血管前进行操作,使得整个血管修复及愈合的过程不受膝关节进一步的半脱位或者不稳定的影响。特别是当开放性损伤或合并比较严重的软组织损伤的情况下,需要进行清创和盥洗时,外固定就显得更有用。

作者反对在膝关节复位后常规使用外固定装置,因为可能出现钉道感染,会引起膝关节周围及关节囊的感染,对下一步的韧带重建手术产生影响,尤其是在使用同种异体移植物的情况下。

在膝关节高度不稳定的情况下,使用外固定架也并不容易操作。当需要使用外固定装置时应该尽可能减少对膝关节的干扰。股骨侧螺钉应该避免干扰股四头肌收缩,要尽量远离近端关节囊。胫骨侧螺钉要位于胫骨前内侧面,减少感染的风险。

当膝关节远端缺血或严重的软组织损伤、骨筋膜室综合征的情况下,也可以使用外固定装置。除此以外,在膝关节复位以后还是建议采用支具或石膏进行初始固定而不使用外固定架。 

➤➤ 膝关节脱位的手术治疗

手术治疗的时机目前仍然存在争议,它的影响因素非常多,除韧带损伤情况外,包括了关节周围骨折、软组织损伤以及其他合并的损伤。在本章节中首先将手术分为急诊手术和非急诊手术,在非急诊手术中,又进一步分为早期(伤后1~3周手术)以及延期手术(伤后3周以上进行手术)来进行讨论。 

  • 急诊手术

术前计划 首先明确威胁生命安全的伤情非常重要。需要组织创伤团队、普外团队及血管外科团队对病人进行共同评估,明确损伤情况及制定各个手术计划。当存在血管损伤需要修复时,血管外科医生在手术方案的制定上具有决定权。

对于开放性的脱位,作者常采用9~12升生理盐水进行低压脉冲冲洗,配合使用封闭负压吸引装置。在术中评价骨折情况并且决定如何处理。 手术技术 一般采用仰卧位,如果血管有损伤,需要将肢体置于半屈曲外旋位,可以使血管外科医生通过后内侧入路修复血管。

在修复血管前需要快速进行术中透视,明确骨折和韧带损伤的情况。首先用外固定架将肢体稳定,在血管修复后,根据骨科和血管外科医生的意见,也许可以将肢体在伸直位固定。

当使用外固定架时,倾向于使用2~3枚斯氏针,胫骨侧固定在前内侧面,股骨侧位于前外侧面且超过髌骨上方一掌的宽度,以避免外固定架的斯氏针打入髌上囊造成潜在的关节内污染。 存在骨筋膜室综合征时采用内外侧双切口减张,两个切口之间的距离至少是7cm以上。当存在难复性脱位时,作者倾向于使用前正中或者直接内侧切口复位,有时候需要使用联合切口进行复位。


  • 术后处理

一旦使用外固定架进行固定,每天进行针孔的清洁非常重要。要每天鼓励病人进行踝泵练习。对于开放性膝关节脱位病人,很可能在48小时内需要再次进行清创,进一步处理所有的开放性损伤或者脱套伤。

如果进行了切开减张,按照常规在术后48小时可以进行进一步的清创,如果可能可以把伤口闭合。如果伤口不能完全的闭合,可以选择植皮覆盖。 难复性脱位在切开复位以后,可以允许膝关节早期进行屈伸功能锻炼。然后再根据损伤的情况进行韧带的修复。
  • 潜在问题及预防措施
1、外固定针位置不良:强调要远离可能进行韧带重建的骨道,远离关节囊,不能进入髌上囊。斯氏针应远离伸膝装置,位于股骨的前外侧、胫骨的前内侧面。

2、复位不良:术中要求使用透视来确保关节复位。


  • 疗效

大部分严重的膝关节脱位,经过这样的治疗以后都可以恢复到静态和功能的稳定性,其中有25%的病人在平均10年左右出现了关节炎。

对于使用跨关节外固定支架的病人,根据作者单位的报道,和不使用外固定架的病人,最终功能是相似的。开放性膝关节脱位是不常见的损伤,相关报道比较少。

具有比较高的截肢风险,而且即使保肢成功,也需要经历多次手术,最终的功能相对都比较差。 难复性脱位也非常少见,个案报道疗效不错,可以恢复正常的步态及工作,但是没有大宗病例报道。

参考文献:Paul Tornatta III,et al.Fractures in Adults.[M].Ninth Edition.Philadelphia,Wolters Kluwer,[2020],6368-6497


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