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陈华1，张群1△，郝明1△，李建涛1△，齐红哲2△，易成腊3△，郭晓东4△，樊仕才5△，王建东6△，郑龙坡7△，方跃8△，郭书权9△，吕刚10△，周雪峰2△，庄岩11△，石展英12△，周大鹏13△，唐佩福1  摘要 目的：探讨骨盆解锁复位装置用于不稳定骨盆后环损伤复位和维持复位的疗效。 正文
图1 骨盆解锁复位装置使用手术室布局 a.带硬性连接牵引的全透视手术床以及骨盆解锁复位装置；b.木质手术床模式图及对应尺寸说明；c.木质手术床的三视图；d.手术床、骨盆解锁复位装置、股骨转子间骨折手术牵引床、透视机和天玑骨科机器人在手术室术中摆位 1.2 一般资料 纳入标准：①年龄>18岁；②不稳定骨盆后环损伤（纵向稳定、旋转不稳定或纵向、旋转均不稳定），骨折或脱位最大位移>1cm；③采用骨盆解锁复位装置闭合复位。排除合并严重心脑血管、肝、肾和造血系统疾病及精神病者。 本组男139例，女104例；年龄18～92岁，平均48.5岁。致伤原因：交通事故伤132例，高处坠落伤102例，压砸伤9例。单侧骨盆骨折移位186例，其中左侧96例、右侧90例；双侧57例。骨折按国际内固定研究协会/美国骨创伤协会（AO/OTA）分型：61-B1型5例，61-B2型13例，61-C1.1型32例，61-C1.2型47例，61-C1.3型89例，61-C2型35例，61-C3型22例。受伤至手术时间2～121d，中位时间10d；其中≤10d129例，>10d114例。术前摄骨盆正位、出口位、入口位X线片，并行CT平扫及三维重建检查，评估骨折移位情况。 1.3 手术方法 参照文献方法进行手术。患者于全身麻醉下仰卧于全透视手术床上，上肢外展、伸直置于支臂板上，腰骶部垫枕。常规消毒铺单，安装骨盆解锁复位装置，将其通过夹具固定于全透视手术床上。单侧骨盆骨折移位、健侧结构完整时，以健侧作为复位基准，即在健侧骨盆上分别植入髋臼上横行螺钉（直径6mm，长度40 cm）和LC-2螺钉，将钉尾通过夹头固定于骨盆解锁复位装置上；健侧骨盆和复位装置通过连接形成稳定体。借助患侧的髋臼上横行螺钉、LC-2螺钉、股骨髁上牵引以及髂嵴顶棒等多种手段，实现骨盆骨折在三维空间的整体复位。其中，通过推拉髋臼上横行螺钉可纠正骨盆内、外翻移位，配合球形顶棒推压，可实现位置维持和微调；通过内外或上下旋转LC-2螺钉可纠正骨盆内外、上下旋转移位；患者下肢股骨髁上沿肢体长轴方向牵引可同时纠正骨盆后环的上下移位。术中实时透视骨盆正位、侧位、入口位和出口位，判断骨盆环是否复位；然后通过相应通道螺钉恢复骨盆环的稳定。 1.4 术后处理 术后口服利伐沙班片10mg，每日1次，连续35d，防止下肢深静脉血栓形成。术后第1天允许患者在床上行肌肉等长收缩练习，每日1次极限被动屈髋、屈膝练习（屈髋、屈膝均>90°），防止关节僵硬。术后根据X线片显示的骨折愈合情况决定患者负重锻炼时间。 1.5 疗效观测指标 记录术前准备时间、骨盆解锁复位装置安装时间、术中骨折复位时间、术中透视次数、术中出血量，观察手术并发症发生情况。术后摄骨盆正位、出口位、入口位X线片，并行CT平扫及三维重建检查，采用Matta评分标准评价骨折复位质量。将患者按Matta评价结果分为优良和可差两个亚组，比较两组患者性别、年龄、受伤至手术时间、AO/OTA分型及各围术期临床指标的差异，研究患者基线资料及围术期临床指标对骨折复位质量的影响。 1.6 统计学方法 采用SPSS23.0统计软件进行分析。计量资料行正态性检验，符合正态分布的数据以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用频数表示，组间比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验。检验水准取双侧α=0.05。  图 2 患者，男，34岁，AO/OTA61-C1.2型，骨盆解锁复位装置不干扰术中透视对骨盆结构和骨折移位方向的显示；a. 骨盆正位，耻骨联合点状复位钳复位后克氏针临时稳定，双侧髋臼上横行螺钉和LC-2螺钉完成对双侧髂骨的把持；b. 骨盆入口位，骨盆双侧闭口重叠，耻骨联合分离前后方向移位被纠正；c. 骨盆出口位，耻骨联合与S2椎体重合，脱位的耻骨联合上下方向移位被纠正；d. 髂骨斜位，显示LC-2螺钉通道上下方向和髋臼上横行螺钉植入深度，螺钉深度穿过骨盆内壁皮质1个螺纹；e. 骶髂关节入口正位，显示LC-2螺钉通道内外方向，骶髂关节间隙，LC-2螺钉避免穿入骶髂关节或突破髂骨翼外板皮质；f. 骨盆入口位，骶髂关节螺钉通道（骶骨岬前侧皮质重叠），骶髂关节前后方向移位被纠正，右侧骶髂关节间隙轻度增宽；g. 骨盆出口位，骶髂关节上下方向移位被纠正；h. 骨盆正位，骨盆环内外旋转被纠正；i. 髂骨翼正位，骶髂关节螺钉的钉尾紧贴髂骨翼外板皮质 
国家骨科与运动康复临床医学研究中心牵头成立的“环骨盆微创救治联盟”，对骨盆微创治疗理念和技术不断推广，使得骨盆微创治疗技术已实现向全国医院辐射。在没有碳纤维全透视牵引手术床的医院，使用自制木质手术床、配合骨盆解锁复位装置，可以实现严重移位骨盆骨折闭合复位和复位维持，然后使用通道螺钉完成骨盆环的稳定固定，具有良好效果。手术床为木质材料，结构简单，全透视，实用性强，规格尺寸基于手术操作过程的经验总结和术中常用C臂X线机的结构参数，既方便复位装置安装，又能保证术中不同透视角度进行投照，给予医生足够的操作空间实施骨盆微创手术，也可配合天玑骨科机器人使用。本研究显示骨盆解锁复位装置的安装只需要平均21min，手术复位时间平均49.2min，并不增加手术时间，也未发生因安装复位装置导致的手术相关并发症。 术中透视技术是严重移位骨盆骨折闭合复位、通道螺钉植入过程的关键，透视角度多达13个。在该复位装置推广应用过程中，透视遇到了很多困难：①骨科手术床均存在床边两侧的金属遮挡，影响骨盆结构和移位的显示，特别是骨盆各种斜位角度的显示，如闭孔斜位像、髂骨斜位像、LC-2长轴像（LC-2通道正位像）、泪滴位像（LC-2通道轴位像）、闭孔出口位像、髂骨入口位像、骶髂关节入口正位像、骶髂关节出口正位像、髂骨翼正位像等。②骨盆结构显露范围有限。目前国内大多数医院采购透视机影像增强器多为9英寸（很少医院为12英寸）。为了显露足够大骨盆视野，患者仰卧位时，透视机影像增强器位于患者上方，需要通过上升或者下降调整透视机高度或升降手术床，使影像增强器与骨盆贴近。但临床中我们发现，透视机已降至最低、床升至最高，仍无法满足临床需要。国内医院使用的透视机，影像增强器离地高度多数在1300～1750mm、影像增强器和射线发射球管距离为70～80cm，考虑不同患者骨盆的前后径长度及腹部软组织厚度，我们建议手术床升降高度最低设计为1100mm、床面宽度为50～53cm，这使得骨盆结构正好在影像增强器的高度范围内，且存在较大范围可调整缓冲区，从而满足不同透视体位的投照要求。本研究中，术中操作时间和透视时间与既往报道的采用全透视手术牵引床配合骨盆复位架的研究无显著差异，可见木质手术床可最大限度满足骨盆闭合复位和透视投照的操作要求。 骨盆解锁复位装置成功构建了严重移位骨盆骨折闭合复位体系，其优势在于：①骨盆骨折闭合复位和复位维持、经皮通道螺钉固定稳定，术中不切开暴露骨折部位，大大减少了由于出血和创面暴露带来的手术风险。②将骨盆精确固定手术的时间窗最早提前至伤后24～48h，只要患者血流动力学稳定就可以进行手术。本组有15例患者为严重多发伤、在ICU救治，采用气管插管、呼吸机辅助呼吸，经综合救治生命体征平稳，于伤后24～72h完成骨折闭合复位和固定手术。既往这类患者需要等7～10d才能进行切开复位和固定治疗。 综上述，骨盆解锁复位装置可有效复位不稳定骨盆后环损伤并维持复位，满足术中C臂X线机透视对骨盆骨折不同透视投照角度的需求，方便术者实施骨折复位、精准固定。本研究不足在于缺乏对照，未关注患者远期功能，下一步将开展多中心前瞻性对照研究。 参考文献：略 声明：此文内容及图片由供稿单位提供，仅供学习交流，不代表骨科在线观点。
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