慢阻肺、哮喘如何鉴别诊断？只需掌握这3点 | 世界慢阻肺日

*仅供医学专业人士阅读参考

哮喘和慢阻肺不再傻傻分不清楚！

 

慢阻肺是世界范围内最常见的慢性气道疾病之一，严重影响人们的生活质量，甚至导致死亡。据统计，我国有近1亿的慢阻肺患者，为提高人们对慢阻肺的认识，世界卫生组织将每年11月第3周的周三定为“世界慢阻肺日”，2022年11月16日是第21个“世界慢阻肺日”。

正确诊断是治疗的前提，而恰当的治疗能够减轻慢阻肺患者的症状，降低急性加重的频率和严重程度，改善健康状况以及延长生存期。在世界慢阻肺日到来之际，咱们来聊一聊如何正确的诊断慢阻肺，看看哪些疾病容易与慢阻肺混淆，帮助大家拨云见日。

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慢阻肺的诊断流程

我们知道，慢阻肺最重要的病理生理特点是持续性气流受限，因此肺功能检查发现持续性气流受限（吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC＜70%）是确诊慢阻肺的必备条件。

不过，持续性气流受限并非慢阻肺所特有，例如支气管扩张症、闭塞性细支气管炎等也可以表现为持续性气流受限，因此慢阻肺的诊断还需要结合病史和体格检查，更重要的是要与其他疾病相鉴别。

图1是《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2021年修订版）》给出的慢阻肺诊断流程图，可以看到，慢阻肺的诊断主要依据的是危险因素暴露史、症状、体征及肺功能检查等临床资料。但是这些结果都不具有特异性，因此指南强调，排除可引起慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状和持续气流受限的其他疾病，才能够诊断慢阻肺。

图1 慢阻肺诊断流程图

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慢阻肺的鉴别诊断

接下来，咱们就来看看慢阻肺需要与哪些疾病进行鉴别。当中老年人出现呼吸困难、咳嗽和咳痰时，鉴别诊断范围广泛，例如充血性心力衰竭、慢阻肺、间质性肺疾病和肺栓塞等。

如果肺功能检查显示持续性气流受限，且没有心力衰竭或间质性肺疾病的影像学特征，则可将鉴别诊断范围缩小至慢阻肺、支气管扩张症、肺结核、缩窄性细支气管炎及弥漫性泛细支气管炎等，具体鉴别要点见表1。

表1 慢阻肺与其他疾病的鉴别诊断要点

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慢阻肺与哮喘

眼尖的同学或许会发现，在上面的鉴别诊断中似乎漏掉了哮喘这个重要的鉴别诊断，不论是2021版慢阻肺指南还是第九版《内科学》教材可都是将哮喘作为了慢阻肺的首要鉴别诊断。别急，最重要的当然要留在最后说。

哮喘和慢阻肺都是常见的慢性气道疾病，据统计我国20岁以上人群约有4570万哮喘患者。哮喘的病理生理特点是可逆性气流受限，这一点是和慢阻肺截然相反的。

根据《支气管哮喘防治指南（2020年版）》，肺功能检查符合以下三条的任何一条均支持可逆性气流受限：

• 支气管舒张试验阳性：吸入支气管舒张剂后，FEV1增加＞12%，且FEV1绝对值增加＞200ml。
  
  
• 支气管激发试验阳性：吸入乙酰甲胆碱或组胺后FEV1下降≥20%。
  
  
• 呼气流量峰值（PEF）平均每日昼夜变异率＞10%或PEF周变异率＞20%。

需要注意的是，哮喘除了可逆性气流受限，还有气道重塑的特点，随着气道炎症的缓慢进展，部分哮喘患者将会出现气道重塑，导致气流受限的可逆性减少，甚至出现不可逆气流受限，此时与慢阻肺鉴别起来就有点困难了，需要全面分析患者的临床资料才能作出正确的判断，表2列举了哮喘和慢阻肺的鉴别要点。

表2 慢阻肺和哮喘的鉴别诊断要点

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总结

值得注意的是，很多疾病并非独立存在，慢阻肺也有可能同时合并支气管扩张症、肺结核或哮喘等。例如：

• 慢阻肺患者免疫功能低下时，长期反复感染可导致支气管壁破坏、扩张，便可能合并支气管扩张症。
  
  
• 慢阻肺患者接触活动性肺结核患者，可能感染结核分枝杆菌，从而合并肺结核。
  
  
• 哮喘患者成年后长期吸烟，也可能导致终末细支气管远端气腔持续异常扩张，出现哮喘和慢阻肺同时存在于同一患者。

因此，慢阻肺的诊断一定要认真细致，排除其他类似的疾病，但也要充分考虑合并症的可能，做到既不误诊，也不漏诊。

专家简介

马义铭，医学博士

• 中南大学湘雅二医院呼吸与危重症科医师
• 2022年6月毕业于中南大学湘雅医学院临床医学八年制
• 以第一作者或通讯作者发表SCI论文13篇，主要方向：慢性气道疾病

参考文献：

[1]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组,中国医师协会呼吸医师分会慢性阻塞性肺疾病工作委员会.慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2021年修订版）[J].中华结核和呼吸杂志,2021,44(3):170-205.

[2]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南（2020年版）[J].中华结核和呼吸杂志,2020,43(12):1023-1048.

2022年11月16日（本周三）为第21个世界慢阻肺日，医学界呼吸频道特邀中南大学湘雅二医院呼吸与危重症医学科陈燕教授，与患者对话，解答慢阻肺患者日常管理的那些事儿~

本文作者：小布 马义铭