图表结合！扎实掌握COPD要点

COPD怎样鉴别诊断？怎样与其他疾病鉴别？又如何治疗及处理？

作者丨柠檬鱼

来源丨医学界呼吸频道

病史简介^[1]

男性患者，50 岁，反复咳嗽，咳痰 10 余年，伴胸闷 1 月入院。

患者10年来反复咳嗽，咳痰，多于秋冬季节发病，干咳，阵发性加重，少量白粘痰，不易咳出，无发热，无活动后加重，近1月来无明显诱因再次发作，伴胸闷，曾于外院予氨溴索及左氧氟沙星静滴治疗 10 余天，未见明显好转。拟“COPD 急性加重期”收住入院。

入院查体：双肺叩清音，呼吸音低，双肺可闻及少量干啰音，以双上肺为主，心脏、腹部查体无阳性体征。

辅助检查：

胸部 CT：胸廓对称，气管纵隔居中，双肺纹理增多，气管及段以上支气管通畅，纵隔淋巴结未见肿大。

肺通气功能检查：支气管舒张试验后 FVCPred%：87.1% ；FEV1Pred% ：72.4% ，FEV1/ FVC：68.1% 。

结果：轻度阻塞性通气功能障碍，支气管扩张试验阴性。血常规正常。

治疗过程：入院后按COPD 急性加重期处理，先后给予异丙托溴铵气雾剂 40ug，tid，吸入； 多索茶碱 0.3，静滴，qd；阿莫西林克拉维酸钾 2.4，静滴，bid；甲泼尼龙琥珀酸钠 80 mg，静滴，qd，渐减量；用药共10 天，咳嗽胸闷未见明显缓解。建议患者至耳鼻喉科就诊，经喉镜检查，患者系左侧声带息肉。行手术切除后，咳嗽胸闷消失。

明确诊断：①声带息肉；②COPD( 稳定期) 。随访半年无异常。

分析：

声带息肉临床表现为声音嘶哑，刺激性咳嗽，巨大息肉可出现气急及吸气性呼吸困难。常规行喉镜检查，一般都能确诊，手术治疗后症状明显改善。该患者缺乏其明显声音嘶哑，吸气性呼吸困难等典型表现，仅表现为咳嗽胸闷喘息症状，同时该患者合并有慢性支气管炎病史，极易误诊为呼吸系统疾病。

其次，在诊治过程中，临床医生未进一步区分此次就诊与以往支气管炎发作时咳嗽、胸闷的性质有无不同，同时查体不仔细，尤其肺部听诊，遗漏了鉴别诊断的重要证据，如喉部新生物表现为双肺音调强度一致的喘鸣音，在病人颈部听诊可闻及明显吸气相喉部喘鸣音，可与呼气性呼吸困难相鉴别。该患者在外院经抗炎平喘治疗效果不满意时，就应考虑原诊断的准确性，及时进行相关检查。

慢性阻塞性肺疾病 ( chronic obstructive pulmonarydisease，COPD)是困扰全球4亿人口的慢性疾病，也是全球人口的前三位死因之一，是通过多种不同机制引起气流受限，慢性气道炎症和肺泡表面破坏仅为其中两种主要机制。主要症状为咳痰、咳喘、呼吸困难等，但缺乏典型症状，病理基础及临床表现涉及呼吸、循环甚至消化等多个系统，易与支气管扩张、肺气肿、哮喘等呼吸系统疾病及心肌梗死、心衰等循环系统疾病相混淆而引起误诊或漏诊。同 COPD一样，支气管炎、支气管扩张、气胸、冠心病等患者也多以咳喘、憋闷、呼吸困难等为主诉入院治疗。

因此，在进行临床诊治时应详细询问患者病史，结合患者症状和体征，仔细分析各项检查结果的细微差别而进行鉴别诊断。

与COPD需要鉴别诊断的疾病有哪些？

COPD的鉴别诊断

诊断	鉴别诊断
慢性阻塞性肺疾病	中年后起病；症状缓慢进展，逐渐加重；多有长期吸烟史和（或）有害气体、颗粒接触史；活动后气促；肺气肿、剑突下心脏搏动、肺动脉瓣区第二心音增强，尤其是呼气延长常见于 COPD；大部分为不可逆性气流受限，然而少数COPD患者伴有气道高反应性，气流受限部分可能。
支气管哮喘	多在儿童或青少年发病；每日症状变化快；常伴过敏体质、过敏性鼻炎和（或）湿疹等，部分有哮喘家族史；夜间和清晨症状明显；也可有过敏性鼻炎和（或）湿疹史；哮喘家族史；气流受限大多可逆，然而部分病程长的哮喘患者已发生气道重塑，气流受限不完全逆转。
自发性气胸	COPD 并发症之一，肺气肿晚期肺泡融合形成肺大泡，当呼吸道感染、咳嗽或肺内压突然增加，导致肺大泡破裂引起气胸。COPD 患者多有不同程度的肺通气功能下降，即使少量气胸( 10. 0% 以下)也可致呼吸困难甚至循环障碍。临床上常被肺气肿症状掩盖，部分患者症状、体征、X线检查表现不典型，极易造成误诊或漏诊，高分辨率 CT 可明确诊断。
冠心病左心功能不全	心源性疾病往往有高血压病、糖尿病、心绞痛等病史；心尖区第一心音减弱、舒张期奔马律、两肺底对称性湿性啰音提示心源性疾病；胸部X线示心脏扩大、肺水肿；肺功能测定示限制性通气障碍（而非气流受限）。
肺栓塞	肺栓塞缺乏特异性表现时易误诊，尤其是小面积肺栓塞更易误诊。肺栓塞的临床表现为胸痛、咯血、呼吸困难、低氧血症等，当 COPD 合并肺栓塞时呼吸困难与 AECOPD 症状十分相似，诊断困难。同时也要注意其他肺部疾病同时合并肺栓塞的情况。
支气管扩张症	反复咳嗽，咳大量脓痰或反复咯血；常伴有细菌感染；肺部固定而持久的局限性粗湿啰音、杵状指；X线胸片或CT示支气管扩张、管壁增厚。
结核病	所有年龄均可发病；可有午后低热、乏力、盗汗等结核中毒症状；X线胸片示肺浸润性病灶或结节状空洞样改变；细菌学检查可确诊。
支气管肺癌	可反复咳嗽咳痰，痰中带血，或出现刺激性咳嗽，胸部占位性病变。
闭塞性细支气管炎	发病年龄较轻，且不吸烟；可能有类风湿关节炎病史或烟雾接触史、CT示呼气相显示低密度影。
弥漫性泛细支气管炎	大多为男性非吸烟者；几乎所有患者均有慢性鼻窦炎；X线胸片和高分辨率CT显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征。

COPD急性加重是COPD患者致残和死亡的主要原因，对患者来说非常值得重视，其发作时有很多危害，通常表现为生活质量下降和呼吸困难程度加重，患者病情明显恶化，短时间内即出现咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，劳动耐受力下降，痰量较往日明显增多，并呈脓性或黏液脓性，可有发热等主要症状^[1]，与肺炎的COPD患者症状相似，共同点较多，且同属于下呼吸道感染，一直以来二者的鉴别诊断是临床上的一大困扰。

COPD合并肺炎与COPD急性发作鉴别

	COPD合并肺炎	COPD急性发作
定义	多指咳嗽、呼吸困难、发热、寒战、胸部疼痛等为典型症状的肺部炎症反应，多由感染引起，也可由放射治疗、过敏、吸入性异物对肺组织的刺激引起。累及整个肺部或局部。	在慢性阻塞性肺疾病日复一日的基础病情上，出现呼吸系统症状突然急性加重等特征性表现，且往往需要改变治疗方案。
病理学	病变可累及小气道和终末气道：肺泡管、肺泡和肺间质炎症等	小气道病变为主，肺泡、肺泡管等终末气道病变并不显著
X线胸片	感染性病灶伴有肺纹理增粗	未见感染病灶，肺纹理增粗并不典型

那么，当碰到COPD急性加重的患者该如何处理？

参考文献

1.于桂芹，张玮玮．声带息肉误诊为 COPD急性加重期 1例分析[J]．临床肺科杂志.2014，19（7）：1149-1150．

2.蔡柏蔷，李龙芸.协和呼吸病学（第二版）[M]．北京：中国协和医科大学出版社.2011，1149-1150.

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