“辨痰”巧治支气管哮喘

胡希恕经方医学

支气管哮喘临床辨痰使用方证提纲

1.稀水样痰（湿啰音）

治以散寒蠲饮，用小青龙汤。

【组成】麻黄6-10g，芍药10-12g，细辛6-10g，干姜6-10g，炙甘草6-10g，桂枝6-10g，五味子6-10g，半夏6-10g。

【应用】本方对喘息性咳嗽，同时伴有泡沫水样痰，或蛋清样痰，量多，呼吸急促，面色青黑，舌质淡苔白，尿量减少者，效果显著。多见于上呼吸道感染、急慢性支气管炎、支气管哮喘、湿性胸膜炎、肺炎、鼻炎、肺气肿、肺心病等。方中合有芍药甘草汤，对过敏性支气管痉挛的咳喘有良效。如咳喘症状剧烈而烦躁或小便不利，可加生石膏；排便困难时可加大黄。

服小青龙汤后，部分患者呕吐痰涎，有的大便稀或腹泻，还有药后感到口很渴，都是水饮排除的表现，此寒去欲解也。

2.混合痰包括稠痰泡痰（干啰音）

治以泄热定喘，用厚朴麻黄汤。

【组成】厚朴15g，麻黄12g，生石膏45g，杏仁10g，半夏15g，干姜10g，细辛6g，小麦30g，五味子15g。

【应用】胡希恕先生认为本方为小青龙加石膏汤的复剂，故主治亦相近。去桂枝加石膏可制其汗出而止其烦躁。加厚朴、杏仁而去桂枝、芍药更偏于治喘满，以用大量小麦养正则有余，逐水则不足也，故不能治溢饮。

3.黏性泡沫痰

治以泄热平喘化痰，用麻杏甘石汤、小陷胸汤、瓜蒌薤白半夏汤。

【麻杏甘石汤组成】麻黄6-12g，杏仁6-10g，炙甘草6-8g，石膏30-40g。

【应用】后世医家临床应用本方，远远超出了仲景原文，症见咳、喘、发热，多扩大而用之。如上呼吸道感染、肺炎、支气管炎、麻珍肺炎、百日咳、咽喉炎、鼻窦炎、化脓性扁桃体炎、荨麻疹、皮肤湿疹以及支气管哮喘、肺痈等。

麻杏甘石汤多用于秋冬春发病率较高的上呼吸道感染。症见发烧，咳嗽有痰，咽痛鼻塞，为最常用的方剂。特別是小儿上呼吸道感染或肺炎，用过抗生素后，有一部分患儿，病情反而加重，常选用本方加味，效果良好。辦证用药如下，可随证选用：咳嗽痰多稀白有寒者加干姜、细辛、半夏、五味子；喉中哮鸣音加重者加射干；恶寒发烧者加荆芥穗、淡豆豉；咳嗽、咽痛、有痰加金银花、桔梗、半夏、陈皮、贝母；咳嗽痰多黄稠者加金银花、黄芩、积壳、栀子；咳嗽剧烈痰少者加白芍、僵蚕、紫苑；便秘加大黄。

4.喉中水鸡声

治以温肺豁痰利窍，用射干麻黄汤。

【组成】射干10-15g，麻黄6-12g，生姜6-10g，细辛3-6g，紫苑10-15g，款冬花10-15g，五味子10-12g，大枣4枚，半夏10-12g。

【应用】本方宣肺化痰，除饮平喘，与小青龙汤作用相似，主药均为麻黄配伍干姜、半夏、细辛、五味子。小青龙汤为外感内饮，痰多清稀，吐痰较易，气短较重，而不能平卧，所以再加桂枝温阳化饮，有扶正之意；而本方所治痰饮，痰多而较稠，不易咳出，阻于喉中发为水鸡辘辘声，并有化热之嫌，因而再加射干、冬花、紫苑祛痰利窍，有祛邪之意。

本方与常见治喘方的不同之处：桂枝加厚朴杏子汤治喘，多有气上冲和恶风，而没有口干口渴，见于外感；麻杏甘石汤治喘，证见内热，口干不怕风吹，偏热者多，小儿多用。咳喘偏寒，痰饮清稀，用小青龙汤，老年人常见。哮喘痰多辘辘用射干麻黄汤，兼胸满烦渴者，用厚朴麻黄汤。

5.黄稠痰变换体位时较多，咳血痰（支气管扩张），烦满，胸部皮肤甲错

治以泄热化痰，用千金苇茎汤。

【组成】苇茎15g，生薏苡仁30g，桃仁10g，冬瓜仁12g。

【应用】胡老认为胸中甲错，即当肺之皮肤甲错，内定有痈脓或瘀血，咳而微热、烦满，均是热象，应以寒解之，苇茎汤主之。方中瓜瓣现用冬瓜子，既可排脓，与苇茎相伍又可解热，薏苡仁排脓，桃仁袪瘀。

6.三层痰（肺结核痰）

治以养阴清肺，用人参蛤蚧散、生脉散。

7.时时唾浊者

治以豁痰，用皂角丸。

陈雁黎教授医案

过敏性支气管哮喘急性发作案

患者，女，28岁，在吐鲁番工作，因突发哮喘，气上不来，当地医院没法治疗，转院，先后两次住进乌鲁木齐市人民医院，花去医疗费2万余元，带着激素、雾化吸入剂出院，不吸就哮喘发作、在其父搀扶下来门诊治疗，平时健康，体胖，就诊时哮喘发作状态，呼吸困难，水鸡声大，唇绀，苔白腻而干，脉细数。建议住院治疗，其父曰：刚出院3天，还是老样子，要求中医治疗。遂立刻去针灸科取来银针，先刺风池、大椎，1分钟后哮喘减停，胸闷消除，其父说：这比吸氧、雾化都来得快，欣喜不已。予射干麻黄汤：

射干15g，炙麻黄10g，生姜6g，细辛3g，紫苑15g，款冬花15g，五味子10g，法半夏10g，大枣4枚（劈），桔梗12g，金银花15g。2剂，水煎，日分2次服。

二诊：病情无复发，复给上方5剂三诊，病未发作，上方减金银花，5剂，因乳腺胀痛，月经质少，带桂枝茯苓丸回单位上班后来电话回访，已愈。