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今天是我写日记的1534天。 患儿，女，8岁。 主诉：鼻塞、流涕10天，咽痛1天2022年11月4日首诊。 现病史：10天前受凉后出现鼻塞、流涕，无咳嗽、咳痰，无汗出，未诊治，昨夜感咽痛，予口服菊花桑叶茶后今晨咽痛加重，故来诊。 刻诊：鼻塞、流涕，鼻涕偏脓浊，无咳嗽、咳痰，无汗出，咽痛，无咽痒，怕热，饮食可，大便2天未解，舌淡润，苔白腻，脉沉细。 六经辨证：太阳太阴阳明合病。 选方：小青龙汤加桔梗、石膏。 桂枝6g，燀苦杏仁3g，炒白芍3g，干姜3g，细辛3g，五味子3g，姜半夏6g，炙甘草3g，桔梗6g，生石膏15g，中药3付，每天一剂，水煎，口服。 11.07上症，鼻塞、流清涕，无咳嗽、咳痰，无汗出，无咽痛，无咽痒，怕热，饮食可，大便已解，偏硬，舌淡润，苔白腻，脉沉细。 六经辨证：少阴太阴合病。 选方：桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤加茯苓、白术。 桂枝10g，大枣6g，炙甘草6g，生姜6g自备，麻黄6g，细辛6g，蒸附片6g（先煮半小时），茯苓10g，白术10g，中药3付，每天一剂，水煎，口服。 11.17,已无鼻塞流涕，偶有鼻痒，双手掌脚底少许脱皮，时有瘙痒，口气臭，纳寐可，大便黏，2-3天一次，味臭。舌淡润，苔薄白，脉沉细。 六经辨证：少阴太阴阳明合病。 选方：桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤加减善后。 桂枝10g，大枣6g，炙甘草6g，生姜6g自备，麻黄6g，细辛6g，蒸附片6g（先煮半小时），茯苓10g，白术10g，桔梗6g，枳实6g，中药3付，每天一剂，水煎，口服。 按语：一诊时，患儿鼻塞、流涕，考虑太阳表未解； 鼻涕偏脓浊，怕热，大便2日未解，咽痛考虑阳明病； 舌淡润，苔白腻，脉沉细考虑里有水饮，辨为太阴病。 外邪里饮故予小青龙汤； 加予桔梗清浊涕，予石膏清里热。 《伤寒论》第41条“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。” 这里患者虽然没有咳喘症状，但其核心病机都为外邪里饮所引起，故一诊时患者症状缓解大半。 此方亦可理解为小青龙加石膏汤加桔梗，《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》第14条“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。” 我们学习经典，虽然强调“方证对应”，但不一定要每个症候都跟条文一样才能引用此方，万变不离其宗，只要病机一样都可用。 二诊时，患儿阳明里热已解，考虑太阳证入阴，辨为少阴病。 此时仍考虑有外邪里饮，为什么不继续用小青龙汤加减，而用桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤呢？ 因小青龙汤为发汗峻剂，久服易伤阴，且表证已入阴，中病即止。 桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤出自《金匮要略·水气病》第29条 “气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤主之。” 桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤方： 桂枝三两，生姜三两，甘草二两，大枣十二枚，麻黄、细辛各二两，附子一枚（炮）。 上七味，以水七升，煮麻黄，去上沫，纳诸药，煮取二升，分温三服，当汗出，如虫行皮中，即愈。 这个合方也可以分开来看，《伤寒论》第21条“太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。” 此条与桂枝加芍药汤相对应看就比较好理解了，《伤寒论》第20条“本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之……” 这里患儿大便常常2-3天解一次，但未见腹胀腹痛，考虑腹中虚，故去芍药。 鼻塞流涕仍考虑表证营卫不利引起，故用桂枝去芍汤。 根据《伤寒论》第301条“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”患儿无汗，怕热，脉沉，考虑虚寒在里，水饮郁而化热，符合此方病症。 两方合用，一方面调节营卫养阴（养血），另一方面祛水气、解表出汗，故治疗表不解无汗又有桂枝去芍汤证之病症。 患儿大便偏硬，不易排出，故予茯苓、白术健脾利水通便。 三诊时，患儿已无鼻塞流涕，手掌脚底出现瘙痒症状，考虑运用桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤方证引起的，嘱患儿减少抓挠，以免损伤皮肤引起细菌感染。继续运用此合方善后。 患儿大便黏马桶，味臭，口气臭，故予桔梗、枳实清阳明里热。 小青龙汤和桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤都可以治疗表不解，里有水饮病症，他们又有何不同呢？ 从上面条文及组成来看，我们可以看出小青龙汤治疗表阳夹有水饮，偏于化饮，方中干姜、半夏、细辛、五味子同用，温化水湿痰饮； 而桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤治疗表阴夹有寒饮，偏于解表调营扶阳，方中附子温阳扶正，麻黄、桂枝加强解表调营。 林佳明点评:此为今天2021级规培唐爱宁师妹在跟诊看到病人总结的一个案例，整体领会了我的思路，基础比较扎实，有良好的中医功底及写作能力。 |
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