强直性脊柱炎

一个普通的小方子，竟可以治强直性脊柱炎>

这两天强直性脊柱炎在各大新闻刷屏，原来是“李宇春自曝患强直性脊柱炎'，而恰好我就亲手治疗过患有强直性脊柱炎的患者，借这个机会来给大家聊聊，连明星也逃不掉的强直性脊柱炎究竟是什么，连西医都无法根治，那咱们中医又是怎么来治疗的呢？
什么是强直性脊柱炎？
强直性脊柱炎是一组慢性炎症性疾病的总称，以骶髂关节、脊柱受累为主要特点，也可累及外周关节或关节外组织器官。

20-40岁是强直性脊柱炎患者的主要发病年龄层。尽管强直性脊柱炎的总体患病率比较低，约0.3%左右，但我国有超300万的患者正受到这一疾病的困扰。据了解，强直性脊柱炎的病因尚不明确，但目前认为与遗传、感染、环境、免疫等多个因素有关。

在这里我先讲一个我用葛根汤来治疗强直性脊柱炎的真实病案。

这是一个真实的病案

我记得在十几年前，大概是2010年，有一个病人，不知道他是从哪里听说我会看强直性脊柱炎，于是乎就找到我。

我记得很清楚，那时候刚入秋，武汉的天气依旧那么晴朗。下午时分，一位中年人径直进入诊所，小声问道：“这里是张胜兵大夫的诊所吗？“我抬头看向他，还没回话，先被吓到了。

第一眼看过去，不像活人，像个机器人。我首先注意到的是他的穿着，还是大晴天，他居然里三层外三层地把自己包裹着，我心想：有这么冷吗？又一细看，穿了这么多，但脑门上却没有一滴汗水。最重要的是他从进门到现在，一直保持一个奇怪的姿势——有点驼背不说，主要是脖子好像要跑出来似的，一直想要往前伸，而且很僵硬，完全没有要收回去的感觉，这也是能让我记住这么久的原因之一。

根据这个男人的表现，我大致推测到了他的来意，但行医必须要严谨，不能只认半边字。经过中医四诊后续的闻、问、切。我确定了他患有明显的强直性脊柱炎。

除此之外，强直性脊柱炎患者每个人的表现都还有所差异，有的表现在腰，有的表现在髋关节疼，有的表现在脖子。很明显，他的这个强直性脊柱炎就表现在脖子上。

那表现在腰和表现在脖子的在临床当中很多，那么这十几年来我接诊的强直性脊柱炎我自己都数不清了，西医对这个病完全没有什么办法，但是我治疗这个疾病还是颇有心得。

小方子治大病

根据我多年的经验来看，如果强直性脊柱炎表现在颈部的，我就以葛根汤为主；如果强直性脊柱炎表现在腰腿部的，那么我就以独活寄生汤为主，但不是用单方，而是用复方，我都合用了阳和汤。

简单点说，这个病人找到我的时候就是脖子像个机器人一样，不能灵活地摆动，而且很明显的是项背强几几，有这个表现，而且没有流汗，没有汗的情况下，而且明显的怕冷。你看无汗、畏寒、项背强几几，这不就是葛根汤证吗？所以不假思索就用葛根汤做主方。

但是单用葛根汤来治疗强直性脊柱炎那是不够的。为什么呢？因为毕竟它属于督脉病变。对于督脉病变，我在临床当中习惯用鹿茸或者鹿角胶来入督脉，特别是督脉的寒性病变。临床当中我们见到的强直性脊柱炎绝大多数都是寒，都属于肾阳虚有寒。

而阳和汤主要治疗阳虚寒凝而形成的阴疽、流注，鹤膝风，脱疽、石疽、贴骨疽等烂肿无头，皮色不变。

现在广泛运用于骨结核、骨髓炎、骨膜炎、慢性淋巴结炎、类风湿性关节炎、坐骨神经炎，血栓闭塞性脉管炎、慢性支气管炎、慢性支气管哮喘、腹膜结核、妇女乳腺小叶增生、痛经等等，当然也包括强直性脊柱炎等等，证属阳虚寒凝的都可以用阳和汤。

阳和汤里面用鹿角胶来入督脉，因此非常适合强直性脊柱炎，因为脊柱就属于督脉有病变嘛。阳和汤里面用30克的熟地做君药，用2-3克麻黄，正所谓熟地得麻黄而不腻，麻黄得熟地而不表，那麻黄在这里是通经脉，不解表了，因为它的量比较少。

鹿角胶补肾阳入督脉，白芥子去皮里膜外之痰，再加肉桂、炮姜炭、甘草，这都是小剂量的。

熟地重用大补阴液，为君；鹿角胶乃生精补髓，血肉有情之品，温阳，入督脉；炮姜炭能破阴和阳；肉桂温经通脉，引火归元，归到肾这个地方；白芥子消皮里膜外之痰，散结；麻黄来调经脉通腠理；甘草既可以调和药性，又可以解毒排脓。

这些药合在一起可以出现阳回阴消，血脉宣通，用于阴寒之症，有如离照当空，阴霾四散，故名阳和汤。

因此，阳和汤治疗肾阳不足的强直性脊柱炎也好、类风湿性关节炎也好、风湿也好，非常合时宜，而且临床当中我常常用它治疗癌症、肿瘤，属于阴证的。

在我的作品《攻癌救命录》里面，就有好多阴证的方子，都是阳和汤的方子加减化裁的。

而他这个强直性脊柱炎会明显的怕冷，这个怕冷就是肾阳不足，而且颈部强直，因此我就选用了葛根汤和阳和汤。

当然，葛根汤里面有麻黄，阳和汤里面也有麻黄。葛根汤的麻黄是为了解表，这个阳和汤里的麻黄是为了通经脉，调经脉通腠理。
因此我在用葛根汤和阳和汤的时候，我就综合了它们的用量，既没有用葛根汤里面的麻黄那么多，也没有用到阳和汤那么少，我把它控制在3克到6克之间，让它两者都不耽误，两者都兼顾，主要还是通腠理通经脉的这个作用。
如果有肢体麻木的，我们以枝通肢，以枝通肢的比如说桂枝、桑枝；以藤通藤的，鸡血藤、青风藤、海风藤、络石藤。以藤通藤，以枝通肢这都是我临床常用的。
如果说受天气影响比较重的，那就羌活、独活、防风；如果是久病入络的，我会加虫类的乌梢蛇、蕲蛇、蝎子、蜈蚣等等。
我这么一讲，其实把绝招都已经讲了。那么这个病人我用这个方药给3到6个月，他的脖子竟然能够动了，而且也不僵硬了，也不痛了。那么每隔一段时间他都会来找我，这么多年过去了，没有人将他看得这么好的效果，西医甚至认为已经强直的脊柱是不可逆的。
至于以腰部为主的强直性脊柱炎，用独活寄生汤加阳和汤。
治疗强直性脊柱炎根据《伤寒论》“项背强几几，葛根汤主之”的理论，临床治疗强直性脊柱炎6例，30日内见效者4例，60日内见效者1例，5个月见效者1例，在解除临床症状方面，从有效率100%。验放举例：柴葛根30g，麻黄10g，桂枝15g,赤、白芍各30g,狗脊30g，骨碎补30g，接骨木20g，大血藤30g,红藤30g，附子20g，生姜20g。

桂枝加葛根汤强直性脊柱炎

葛根30g，桂枝10g，白芍10g，灸甘草6g，生姜15g，大枣15g

疼痛明显者加延胡索10g，蜈蚣2条；湿重者加茯苓10g，白术10g，薏苡仁10g；热象重者加石膏30g；局部发凉者加制附子5～10g；颈项沉重者加羌活10g，独活10g；病程缠绵者加天麻10g，全蝎5g，地龙10g；肾元虚衰，腰酸冷乏力者加鹿角霜10g，山茱萸10g，威灵仙10g。

经方治疗强直性脊柱炎

【概述】强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一种慢性进行性疾病,主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外表现。严重者可发生脊柱畸形和关节强直。我国患病率初步调查为0.26％[1]。AS的病因未明，基因和环境因素在本病的发病中发挥作用，其HLAB－27的阳性率在我国患者达91%。AS的病理性标志和早期表现之一为骶髂关节炎。

【临床诊断】
参考1984年修订的纽约标准[1]：
1.下腰背痛的病程至少持续3个月，疼痛随活动改善，但休息不减轻；
2.腰椎在前后和侧屈方向活动受限；
3.胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值；
4.双侧骶髂关节炎Ⅱ-Ⅳ级,或单侧骶髂关节炎Ⅲ-Ⅳ级；
如果患者具备4并分别附加1-3条中的任何1条可确诊为AS。
【西医治疗】
AS尚无根治方法，主要的药物有：非甾体抗炎药(简称抗炎药)；慢作用药（如柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤等）；糖皮质激素；生物制剂（如肿瘤坏死因子TNF－α）。虽有疗效，但有较大毒副作用。
【验   案】
1.桂枝芍药知母汤：焦树德医案[2]
葛某，男，26岁，2001/12/19日初诊。主诉：腰骶部疼痛伴僵硬1年余，加重1月。病史：1年余前，患者自感腰骶部疼痛，畏寒喜暖，伴晨僵,在当地医院查ESR:60mm/h，CRP:911mg/dl，抗“O”正常，HLA)B27(+)，骶髂关节CT示：符合强直性脊柱炎改变。予以柳氮磺胺吡啶、非甾体镇痛剂等口服治疗无效。1月前，因天气转寒，感症状加重，遂来就诊，来诊时：患者腰骶部疼痛，痛连颈项，腰直僵硬呈板状，弯腰、后仰均受限，喜暖怕凉，畏寒肢冷，四肢乏力，面色无华，舌淡苔白，脉沉细弦。临床诊断：大 (肾虚督寒证)。
治法:补肾强督、祛寒化湿、壮骨活血。处方: 桂枝12g，赤白芍各12g，知母15g，骨碎补18g，补骨脂12g，川牛膝10g，泽兰15g，川断18g，炒杜仲20g，金狗脊35g，地鳖虫9g，鹿角镑6g，防风12g，炙麻黄6g，干姜9g，制附片12g，羌独活各12g，透骨草15g，自然铜(先煎)6g，焦神曲10g，白僵蚕12g，伸筋草30g。
二诊：服药12剂后，患者欣喜来报，诉病情好转八成，能从事一般家务活动，舌淡苔白，脉沉细略弦，尺脉弱，仍守上方加减。
处方：桂枝15g，赤白芍各12g，知母15g，骨碎补20g，补骨脂12g，川牛膝10g，泽兰15g，川断20g，炒杜仲25g，潼蒺藜12g，金狗脊40g，地鳖虫9g，鹿角镑9g，防风12g，炙麻黄6g，干姜10g，制附片12g，羌独活各12g，透骨草15g，自然铜(先煎)6g，焦神曲10g，白僵蚕12g，伸筋草30g。
三诊：服药30剂后，患者诉腰骶部疼痛基本消失，能前弯侧弯，后仰自如，四肢有力，连续行走1公里而不感觉累，舌苔厚白，脉沉滑细略数。效不更方，加苍术12g，炒黄柏10g二味。
四诊：服药30剂后，患者腰骶部未再疼痛，活动自如，时有腰部微酸略痛，已恢复农业劳动，以上方3剂共为细末，每服3g，每日2－3次，温开水送服，以巩固治疗。
按语：《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温文欲吐，桂枝芍药知母汤主之”原方以祛邪为首务，兼顾养阴。用于此患者主要取其祛风除湿、温经散寒之用，结合此患者畏寒喜暖，伴晨僵等阳虚证象，以及强直性脊柱炎总为先天肾阳虚衰，督脉失温的辨病认识，故方中伍有温补肾阳、强筋通督之药。
方中桂枝、赤白芍、知母、制附片、炙麻黄、干姜、白术温通阳气,散寒除湿,化瘀壮腰膝；
骨碎补、补骨脂、熟地补肾阳暖丹田，填精补血壮筋骨；
川断、杜仲补肾壮腰强筋骨；川牛膝配泽兰祛腰膝瘀血；
金狗脊、鹿角镑补督脉养精血，羌独活、防风祛督脉之风；
川牛膝又兼能引药入肾。如此标本兼治，顾而显效。
2.乌头汤：陈香君医案[3]
康某，男，27岁。1997年3月初诊。主诉:右骶髂关节疼痛10年,左骶髂关节疼痛1年。病史:10年前因剧烈活动而出现右骶髂关节疼痛，活动不利，经休息后可缓解。此后右骶髂关节疼痛反复，劳累及阴雨天加剧，并且反复出现双目虹睫炎，予强的松治疗好转。1年前伴见左骶髂关节疼痛，来本院查HLA-B27(+)，骶髂关节X摄片示“双骶髂关节面毛糙，局部骨质硬化，右骶髂关节间隙略增宽”。
就诊时，患者明显腰骶部疼痛，活动障碍，晨僵4～5h，腰酸畏寒，舌淡红，苔薄腻，脉沉细。查:双骶髂关节压痛(+)，双4字试验(6)，指地距16cm，侧弯10°，枕墙试验(-)。化验ESR：54mm/h，CRP：17(正常<8)。诊为脊痹(督脉失温，寒邪凝滞)。
治疗拟祛寒通络，益肾温督。
先予:制川乌9g，生麻黄6g，芍药、黄芪各30g，桂枝、白术、防风、防己、鹿角片、狗脊各12g，杜仲15g，玄参30g，蜂房12g。14剂后，再予熟地15g，鹿角片12g，肉桂3g，桑寄生15g，独活、狗脊各12g，杜仲、怀牛膝各15g，川芎30g，当归12g，细辛9g，麻黄、白芥子各6g。连服1月。
同时，结合局部中药饼剂外敷，药用:白芥子500g，生川乌、生南星各300g，冰片100g。辅以微波照射,每日1次，每次30min，30天1疗程。经治疗1个月出院时，患者骶髂关节疼痛明显好转，活动正常，晨僵消失，双骶髂关节压痛(-)，双4字试验(±)，指地距5cm，脊柱侧弯25°,ESR27mmh，CRP：4。出院后继以后方治疗3个月，再予益肾通络之中成药巩固治疗，18个月后随访，病情稳定未复发。
按语：《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》“病历节不可屈伸、疼痛,乌头汤主之”。原方治寒湿历节为主。
本案患者，就诊时疼痛突出，故以祛寒镇痛为主。尤在泾云“寒湿之邪,非麻黄、乌头不能去,而病在筋节,又非皮毛之邪可汗出而散者,故以黄芪之补、白芍之收、甘草之缓,牵制二物,俾得深入而去留邪”。
故本方以川乌大辛大热之品,驱逐寒湿,开通腠理,温经止痉；
生麻黄、桂枝、防风、防己、黄芪、白术共奏发汗除表湿，健脾除里湿，益气固卫表之效；
芍药、甘草缓急止痛；反佐知母，以其剂过辛热，监制之也。
14剂后，急性期已过，故化裁为阳和汤，温阳补血，散寒通滞。
3.当归四逆汤：赵明芬医案[4]
刘某，男性，31岁。因久居湿地，致双足底疼痛半年，得温则舒。后增右膝关节肿胀，起蹲困难。腰部酸困，双骶髂关节酸痛。前医均以“类风湿性关节炎”论治，中药予独活寄生汤、桃红四物汤服用而无效，于2000年7月就诊，查血沉85mm/h，类风湿因子阴性，抗“O”>500，膝关节腔积液穿刺为淡黄微混液体，细菌培养阴性，未找到结核杆菌。HLA-B27阴性，双骶髂关节CT扫描:两骶髂关节模糊；胸片、跟骨、膝关节X线片无特殊变化。
面色略黑而少华，触之两足湿冷，舌质淡红，苔薄红，脉沉细而迟，中医诊断：痛痹。西医诊断：强直性脊柱炎。西药予“柳氮磺胺吡啶”及“扶他林”等药服用。效果不明显，予中药养血通脉，温经散寒。
当归四逆汤加味：当归15g，白芍药15g，桂枝15g，细辛10g，炙甘草6g，通草6g，大枣12枚，制附片10g，薏苡仁30g，鸡血藤30g，每日1剂，水煎服，并每日1剂水煎外洗足部，连用1月，症状基本消失，血沉20mm/h，抗“O”<250，嘱其此后常服“大活络丹”以善后巩固疗效，并服“柳氮磺胺吡啶”1年。
按语: 当归四逆汤出自《伤寒论》，仲景用之于厥阴病“手足厥寒，脉细欲绝者”。
原方主要为血虚感寒，血被寒郁，阳气不能外达于手足而设。此患者相对当归四逆汤证而言，多一湿邪，故加制附片、薏苡仁以温阳利湿。
方中桂枝、细辛、附子温经散寒止痛；当归、白芍药、大枣、甘草、鸡血藤以养血和脉，大枣和中；妙得通草通阳利湿，使寒湿之邪有所出路，其得薏苡仁之助，健脾祛湿，相得益彰，且少量通草淡渗之品无伤阴液，罗东逸曰:“通草其性极通，善开关节，内通窍而外通荣”。
清代叶天士曾曰:“通阳不在温，而在利小便”。就此案来说:通阳不仅温，更重利小便。前医所用之方无效者，恐乃寒湿之邪无出路，更无通草通利关节之品。
4.葛根汤：孙秀清医案[5]

患者，男，３３岁，颈腰板痛５年。患者５年前始觉腰背板痛，口服消炎痛、强地松等药，疼痛暂得缓解，但颈腰板痛逐年加重，常年靠服消炎镇痛药度日。２年前因颈腰板痛加重，僵硬，不可转侧，经地区医院确诊为强直性脊柱炎，服雷公藤片、小活洛丹、壮骨关节丸、消炎痛、地塞米松等药物治疗，仍无明显好转，颈腰部僵硬疼痛逐日加重，不可转侧，腰背无汗，遂求治于中医。

根据上述病理表现，辨证为肾督亏虚，风寒湿邪侵袭关节，闭阻脉络，致关节粘连、增生、僵硬。治以驱风散寒、温经通阳、解肌除湿、补肾、强筋壮骨为主，佐以活血化瘀、通络、缓急止痛，
给予葛根30g，麻黄10g，桂枝10g，白芍15g，黄芪30g，狗脊15g，牛膝15g，川芎15g，地龙15g，乳香、没药各3g（溶服），甘草6g，生姜10g，大枣７枚。水煎服。10剂后自觉疼痛减轻，颈腰活动较前灵活。
效不更方，守方继服，嘱其将药渣晾干做药枕，加强功能锻炼。20剂后自觉颈腰痛大减，腰以上有汗，且汗后倍觉轻松，脊柱功能活动范围大增。嘱其配合药枕和功能锻炼，继服上方，共服药50剂，除颈部功能活动略受限外，其余自觉症状全部消失，已能从事一般体力劳动。遂将原方改制成丸剂，每服9g，早晚各１次，巩固治疗２个月，注意避风寒。随访１年无复发。
按语：葛根汤出自《伤寒论》太阳病篇，原文“太阳病，项背强几几，无汗，恶风者，葛根汤主之”。
又《金匮要略》痉病篇，原文“太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之”。
都比较详细地描述了本方用于治疗因风寒之邪侵袭、脉络痹阻所致之项背僵硬、无汗等的病理表现。此虽言太阳病，但脊柱僵硬疼痛、无汗等病情表现与本案相似。
方中以葛根汤驱风散寒、解肌通阳；黄芪益气固表；狗脊、牛膝补肾、强筋壮骨；佐以川芎、地龙、乳香、没药活血化瘀、通络止痛，切合病机，故收效显著。
【总   评】
强直性脊柱炎类似于中医“肾痹”、“骨痹”、“历节”、“腰痛”等病证。中医认为强制性脊柱炎的发生，为肾督不足于内，风寒湿邪侵袭于外。临床病人多因先天禀赋不足或后天失养，遗精滑精，房室过度，劳累过极，产后失血，月经过多等而致肾、督正气不足，正不胜邪，风寒湿三邪深侵肾、督。
督脉督一身之阳，受邪，则阳气不得开阖失于布化。寒邪深侵，肾生髓主骨，主腰膝和二阴，肾受邪则髓不能满，骨失淖泽，而致骨损。肝肾同源，母病及子，肝木失养，则血海不足，冲任失调，筋骨失养，痹而不已致筋挛。肾督两虚，脊背腰胯之阳气失于布化，阴精失于营荣，寒则凝涩而致腰脊疼痛；督阳失布，气血不化而最终导致脊柱僵曲废用。
以上病案中，案一和案四外邪与督肾阳虚并重，故治以祛邪和温补并施，但案一温补力量大，案四祛瘀的力量大。案二发病以疼痛为著，寒邪为重，故治以散寒镇痛为先；案三湿邪偏重，兼有血虚，故治以养血除湿通阳。案一、案三和案四均有扶正祛邪之意，但案二因其处急性期，“急者治其标”，故以祛邪为主；案一、案四与案三较不同处在案一、案四通过温阳扶正，案二通过养血和脉以扶正。
以上经方都能治疗不同证型的强直性脊柱炎，桂枝芍药知母汤证是：风湿抑郁日久，邪热进而伤阴耗气，故治以祛邪为首务，兼顾养阴，俾风湿去，则痹宣经通，热去阴复。乌头汤证是：寒湿历节，在外邪中突出寒邪，故治以温经散寒，除湿止痛。当归四逆汤证是：血虚被寒所克，阳气不能外达，故治以养血通阳。葛根汤证：太阳表虚，邪气入内，而犯于经输，致经输不利。四者相同之处都有邪气痹阻不通之证，不同之处桂枝芍药知母汤证兼邪热伤阴，乌头汤证寒邪为重，当归四逆汤证内有血虚，葛根汤证太阳表虚而感邪。

参考1984年修订的纽约标准[1]：
1.下腰背痛的病程至少持续3个月，疼痛随活动改善，但休息不减轻；
2.腰椎在前后和侧屈方向活动受限；
3.胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值；
4.双侧骶髂关节炎Ⅱ-Ⅳ级,或单侧骶髂关节炎Ⅲ-Ⅳ级；
如果患者具备4并分别附加1-3条中的任何1条可确诊为AS。
【西医治疗】
AS尚无根治方法，主要的药物有：非甾体抗炎药(简称抗炎药)；慢作用药（如柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤等）；糖皮质激素；生物制剂（如肿瘤坏死因子TNF－α）。虽有疗效，但有较大毒副作用。
【验   案】
1.桂枝芍药知母汤：焦树德医案[2]
葛某，男，26岁，2001/12/19日初诊。主诉：腰骶部疼痛伴僵硬1年余，加重1月。病史：1年余前，患者自感腰骶部疼痛，畏寒喜暖，伴晨僵,在当地医院查ESR:60mm/h，CRP:911mg/dl，抗“O”正常，HLA)B27(+)，骶髂关节CT示：符合强直性脊柱炎改变。予以柳氮磺胺吡啶、非甾体镇痛剂等口服治疗无效。1月前，因天气转寒，感症状加重，遂来就诊，来诊时：患者腰骶部疼痛，痛连颈项，腰直僵硬呈板状，弯腰、后仰均受限，喜暖怕凉，畏寒肢冷，四肢乏力，面色无华，舌淡苔白，脉沉细弦。临床诊断：大 (肾虚督寒证)。
治法:补肾强督、祛寒化湿、壮骨活血。处方: 桂枝12g，赤白芍各12g，知母15g，骨碎补18g，补骨脂12g，川牛膝10g，泽兰15g，川断18g，炒杜仲20g，金狗脊35g，地鳖虫9g，鹿角镑6g，防风12g，炙麻黄6g，干姜9g，制附片12g，羌独活各12g，透骨草15g，自然铜(先煎)6g，焦神曲10g，白僵蚕12g，伸筋草30g。
二诊：服药12剂后，患者欣喜来报，诉病情好转八成，能从事一般家务活动，舌淡苔白，脉沉细略弦，尺脉弱，仍守上方加减。
处方：桂枝15g，赤白芍各12g，知母15g，骨碎补20g，补骨脂12g，川牛膝10g，泽兰15g，川断20g，炒杜仲25g，潼蒺藜12g，金狗脊40g，地鳖虫9g，鹿角镑9g，防风12g，炙麻黄6g，干姜10g，制附片12g，羌独活各12g，透骨草15g，自然铜(先煎)6g，焦神曲10g，白僵蚕12g，伸筋草30g。
三诊：服药30剂后，患者诉腰骶部疼痛基本消失，能前弯侧弯，后仰自如，四肢有力，连续行走1公里而不感觉累，舌苔厚白，脉沉滑细略数。效不更方，加苍术12g，炒黄柏10g二味。
四诊：服药30剂后，患者腰骶部未再疼痛，活动自如，时有腰部微酸略痛，已恢复农业劳动，以上方3剂共为细末，每服3g，每日2－3次，温开水送服，以巩固治疗。
按语：《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温文欲吐，桂枝芍药知母汤主之”原方以祛邪为首务，兼顾养阴。用于此患者主要取其祛风除湿、温经散寒之用，结合此患者畏寒喜暖，伴晨僵等阳虚证象，以及强直性脊柱炎总为先天肾阳虚衰，督脉失温的辨病认识，故方中伍有温补肾阳、强筋通督之药。
方中桂枝、赤白芍、知母、制附片、炙麻黄、干姜、白术温通阳气,散寒除湿,化瘀壮腰膝；
骨碎补、补骨脂、熟地补肾阳暖丹田，填精补血壮筋骨；
川断、杜仲补肾壮腰强筋骨；川牛膝配泽兰祛腰膝瘀血；
金狗脊、鹿角镑补督脉养精血，羌独活、防风祛督脉之风；
川牛膝又兼能引药入肾。如此标本兼治，顾而显效。
2.乌头汤：陈香君医案[3]
康某，男，27岁。1997年3月初诊。主诉:右骶髂关节疼痛10年,左骶髂关节疼痛1年。病史:10年前因剧烈活动而出现右骶髂关节疼痛，活动不利，经休息后可缓解。此后右骶髂关节疼痛反复，劳累及阴雨天加剧，并且反复出现双目虹睫炎，予强的松治疗好转。1年前伴见左骶髂关节疼痛，来本院查HLA-B27(+)，骶髂关节X摄片示“双骶髂关节面毛糙，局部骨质硬化，右骶髂关节间隙略增宽”。
就诊时，患者明显腰骶部疼痛，活动障碍，晨僵4～5h，腰酸畏寒，舌淡红，苔薄腻，脉沉细。查:双骶髂关节压痛(+)，双4字试验(6)，指地距16cm，侧弯10°，枕墙试验(-)。化验ESR：54mm/h，CRP：17(正常<8)。诊为脊痹(督脉失温，寒邪凝滞)。
治疗拟祛寒通络，益肾温督。
先予:制川乌9g，生麻黄6g，芍药、黄芪各30g，桂枝、白术、防风、防己、鹿角片、狗脊各12g，杜仲15g，玄参30g，蜂房12g。14剂后，再予熟地15g，鹿角片12g，肉桂3g，桑寄生15g，独活、狗脊各12g，杜仲、怀牛膝各15g，川芎30g，当归12g，细辛9g，麻黄、白芥子各6g。连服1月。
同时，结合局部中药饼剂外敷，药用:白芥子500g，生川乌、生南星各300g，冰片100g。辅以微波照射,每日1次，每次30min，30天1疗程。经治疗1个月出院时，患者骶髂关节疼痛明显好转，活动正常，晨僵消失，双骶髂关节压痛(-)，双4字试验(±)，指地距5cm，脊柱侧弯25°,ESR27mmh，CRP：4。出院后继以后方治疗3个月，再予益肾通络之中成药巩固治疗，18个月后随访，病情稳定未复发。
按语：《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》“病历节不可屈伸、疼痛,乌头汤主之”。原方治寒湿历节为主。
本案患者，就诊时疼痛突出，故以祛寒镇痛为主。尤在泾云“寒湿之邪,非麻黄、乌头不能去,而病在筋节,又非皮毛之邪可汗出而散者,故以黄芪之补、白芍之收、甘草之缓,牵制二物,俾得深入而去留邪”。
故本方以川乌大辛大热之品,驱逐寒湿,开通腠理,温经止痉；
生麻黄、桂枝、防风、防己、黄芪、白术共奏发汗除表湿，健脾除里湿，益气固卫表之效；
芍药、甘草缓急止痛；反佐知母，以其剂过辛热，监制之也。
14剂后，急性期已过，故化裁为阳和汤，温阳补血，散寒通滞。
3.当归四逆汤：赵明芬医案[4]
刘某，男性，31岁。因久居湿地，致双足底疼痛半年，得温则舒。后增右膝关节肿胀，起蹲困难。腰部酸困，双骶髂关节酸痛。前医均以“类风湿性关节炎”论治，中药予独活寄生汤、桃红四物汤服用而无效，于2000年7月就诊，查血沉85mm/h，类风湿因子阴性，抗“O”>500，膝关节腔积液穿刺为淡黄微混液体，细菌培养阴性，未找到结核杆菌。HLA-B27阴性，双骶髂关节CT扫描:两骶髂关节模糊；胸片、跟骨、膝关节X线片无特殊变化。
面色略黑而少华，触之两足湿冷，舌质淡红，苔薄红，脉沉细而迟，中医诊断：痛痹。西医诊断：强直性脊柱炎。西药予“柳氮磺胺吡啶”及“扶他林”等药服用。效果不明显，予中药养血通脉，温经散寒。
当归四逆汤加味：当归15g，白芍药15g，桂枝15g，细辛10g，炙甘草6g，通草6g，大枣12枚，制附片10g，薏苡仁30g，鸡血藤30g，每日1剂，水煎服，并每日1剂水煎外洗足部，连用1月，症状基本消失，血沉20mm/h，抗“O”<250，嘱其此后常服“大活络丹”以善后巩固疗效，并服“柳氮磺胺吡啶”1年。
按语: 当归四逆汤出自《伤寒论》，仲景用之于厥阴病“手足厥寒，脉细欲绝者”。
原方主要为血虚感寒，血被寒郁，阳气不能外达于手足而设。此患者相对当归四逆汤证而言，多一湿邪，故加制附片、薏苡仁以温阳利湿。
方中桂枝、细辛、附子温经散寒止痛；当归、白芍药、大枣、甘草、鸡血藤以养血和脉，大枣和中；妙得通草通阳利湿，使寒湿之邪有所出路，其得薏苡仁之助，健脾祛湿，相得益彰，且少量通草淡渗之品无伤阴液，罗东逸曰:“通草其性极通，善开关节，内通窍而外通荣”。
清代叶天士曾曰:“通阳不在温，而在利小便”。就此案来说:通阳不仅温，更重利小便。前医所用之方无效者，恐乃寒湿之邪无出路，更无通草通利关节之品。
4.葛根汤：孙秀清医案[5]

患者，男，３３岁，颈腰板痛５年。患者５年前始觉腰背板痛，口服消炎痛、强地松等药，疼痛暂得缓解，但颈腰板痛逐年加重，常年靠服消炎镇痛药度日。２年前因颈腰板痛加重，僵硬，不可转侧，经地区医院确诊为强直性脊柱炎，服雷公藤片、小活洛丹、壮骨关节丸、消炎痛、地塞米松等药物治疗，仍无明显好转，颈腰部僵硬疼痛逐日加重，不可转侧，腰背无汗，遂求治于中医。

根据上述病理表现，辨证为肾督亏虚，风寒湿邪侵袭关节，闭阻脉络，致关节粘连、增生、僵硬。治以驱风散寒、温经通阳、解肌除湿、补肾、强筋壮骨为主，佐以活血化瘀、通络、缓急止痛，
给予葛根30g，麻黄10g，桂枝10g，白芍15g，黄芪30g，狗脊15g，牛膝15g，川芎15g，地龙15g，乳香、没药各3g（溶服），甘草6g，生姜10g，大枣７枚。水煎服。10剂后自觉疼痛减轻，颈腰活动较前灵活。
效不更方，守方继服，嘱其将药渣晾干做药枕，加强功能锻炼。20剂后自觉颈腰痛大减，腰以上有汗，且汗后倍觉轻松，脊柱功能活动范围大增。嘱其配合药枕和功能锻炼，继服上方，共服药50剂，除颈部功能活动略受限外，其余自觉症状全部消失，已能从事一般体力劳动。遂将原方改制成丸剂，每服9g，早晚各１次，巩固治疗２个月，注意避风寒。随访１年无复发。
按语：葛根汤出自《伤寒论》太阳病篇，原文“太阳病，项背强几几，无汗，恶风者，葛根汤主之”。
又《金匮要略》痉病篇，原文“太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之”。
都比较详细地描述了本方用于治疗因风寒之邪侵袭、脉络痹阻所致之项背僵硬、无汗等的病理表现。此虽言太阳病，但脊柱僵硬疼痛、无汗等病情表现与本案相似。
方中以葛根汤驱风散寒、解肌通阳；黄芪益气固表；狗脊、牛膝补肾、强筋壮骨；佐以川芎、地龙、乳香、没药活血化瘀、通络止痛，切合病机，故收效显著。
【总   评】
强直性脊柱炎类似于中医“肾痹”、“骨痹”、“历节”、“腰痛”等病证。中医认为强制性脊柱炎的发生，为肾督不足于内，风寒湿邪侵袭于外。临床病人多因先天禀赋不足或后天失养，遗精滑精，房室过度，劳累过极，产后失血，月经过多等而致肾、督正气不足，正不胜邪，风寒湿三邪深侵肾、督。
督脉督一身之阳，受邪，则阳气不得开阖失于布化。寒邪深侵，肾生髓主骨，主腰膝和二阴，肾受邪则髓不能满，骨失淖泽，而致骨损。肝肾同源，母病及子，肝木失养，则血海不足，冲任失调，筋骨失养，痹而不已致筋挛。肾督两虚，脊背腰胯之阳气失于布化，阴精失于营荣，寒则凝涩而致腰脊疼痛；督阳失布，气血不化而最终导致脊柱僵曲废用。
以上病案中，案一和案四外邪与督肾阳虚并重，故治以祛邪和温补并施，但案一温补力量大，案四祛瘀的力量大。案二发病以疼痛为著，寒邪为重，故治以散寒镇痛为先；案三湿邪偏重，兼有血虚，故治以养血除湿通阳。案一、案三和案四均有扶正祛邪之意，但案二因其处急性期，“急者治其标”，故以祛邪为主；案一、案四与案三较不同处在案一、案四通过温阳扶正，案二通过养血和脉以扶正。

以上经方都能治疗不同证型的强直性脊柱炎，桂枝芍药知母汤证是：风湿抑郁日久，邪热进而伤阴耗气，故治以祛邪为首务，兼顾养阴，俾风湿去，则痹宣经通，热去阴复。乌头汤证是：寒湿历节，在外邪中突出寒邪，故治以温经散寒，除湿止痛。当归四逆汤证是：血虚被寒所克，阳气不能外达，故治以养血通阳。葛根汤证：太阳表虚，邪气入内，而犯于经输，致经输不利。四者相同之处都有邪气痹阻不通之证，不同之处桂枝芍药知母汤证兼邪热伤阴，乌头汤证寒邪为重，当归四逆汤证内有血虚，葛根汤证太阳表虚而感邪。

强直性脊柱炎和葛根剂
强直性脊柱炎的第一个大类型是葛根剂。葛根专门解决项背强几几，就是脖子，背部，包括腰部的僵硬感觉。葛根剂一共有
葛根汤，桂枝加葛根汤，葛根芩连汤，还有竹叶汤，奔豚汤。除了奔豚汤在强制性脊柱炎的治疗中效果不明外，其它的都能看到相对应的情况。比如，无汗脉浮有力的葛根汤。有汗脉浮有力的桂枝加葛根汤。湿热类型的葛根芩连汤。身体虚弱的竹叶汤加附子。
葛根汤是表证，桂枝加葛根汤也是表证，竹叶汤更是身体虚弱情况下的表证。只有葛根芩连汤是湿热证，苔黄腻。
很多人对于葛根汤，桂枝加葛根汤治疗强直性脊柱炎没有疑问。
那么，葛根芩连汤为什么可以治疗呢？
因为我曾经治疗过一些舌苔黄厚腻的强直性脊柱炎。这些病人除了背部强直僵硬外，同时大便粘不爽，非常明显的葛根芩连汤证。

竹叶汤是妇科处方，但处方里专门提到了颈项强，同时处方里有葛根，考虑到妇科病血虚最多，因此，竹叶汤最适合血虚，阳虚的强直性脊柱炎了。

麻黄附子细辛汤加熟地治疗强直性脊柱炎
我准备写一个中医治大病系列，为我们中医人鼓鼓劲，我选了一些治过的经典病例，每个病例都能让西医目瞪口呆，中医同仁们，加油啊。
裴庆民，男，安阳人。膀大腰圆，面色暗。身高一米七多。得强直性脊柱炎三年多了，一直在北京大医院治疗，病情却一直缓慢进展。他的叔叔肝癌在我处治疗，已经五年了，感觉不错。就竭力让他找我治疗。
病人现整个背部发紧，腰部活动受限，血压高。舌苔白，边齿痕。病人对我说，北京的专家说我这是不死的癌症，到底能不能治好，几天能见效？我对他说，我天天看真癌症，你一个假癌症有啥治不好的？停服一切药物，明天就见效了。病人听了大笑，显然不相信。我也哈哈大笑。又对他说，让我治可以，不能管我用什么药，不能让任何医生看我的药，不能要药方，不能搞价。同意咱就治，不同意不治。病人说同意。于是处方如下：先停降压药和一切药物，光吃中药。吃中药后不能洗澡，不能受凉，不能吃水果，不能喝啤酒，不能吃凉东西。病人问，今天吃中药前能不能洗洗澡？我说那可以。又问以后啥时间能洗澡？我说身上没汗的时候都能洗澡。主要是吃中药后出汗了不能洗，怕冷风再进到体内。
熟地100克黑附子10克麻黄50克细辛50克，都一起煮，先泡一小时，水开后煮一小时，煮药时不能盖盖。黑附子不先煎，麻黄也不去沫，因为现在的麻黄根本就没有沫，或者只有一点点。附子用量较小。所以不先煎了。先拿了一副药。
第二天下午打电话，说昨晚出了一夜汗，浑身大汗，把被子都浸透了。病已去七成。问啥时来拿药？我说两天后。停了两天，又吃一副，方同上。吃药后汗出的少了。又停两天后，又吃了一副。症状全消。腰部活动自如。于是停药。血压也不高了。降压药也不吃了。快一年了，一直没复发。
这其实就是个太阳病，误治以后到少阴了。如医圣在世，当一剂而愈也。本来就是个普通的感冒治错后导致的，有多难治的？
经方好是好，缺点是好的太快，挣不了钱哪。
药两日，是候气来复之意。
西医一直说高血压不能根治，要终生服药。我是不相信的。水平不够就说水平不够，西医做不到就认为中医也不能做到吗？笑话。我们中医人要挺直腰杆，用疗效让西医服气。
我觉得这个病可以按摩委中穴一带辅助治疗。腰背委中求。我用这个方法辅助用药，治好过几个腰部问题的患者。
另外，请问，大量的熟地是啥意思啊？舌有齿痕，应是阳虚，按理应多加附子，如何反而是熟地更多呢？

桂枝附子汤去桂加白术汤如何？

说点我自己的经验：附子最好先浸泡半小时至一小时，中间换几次水。把它表面的胆巴泡掉。现在的附子，胆巴都是严重超标的。我自己用时，都是先打碎了再浸泡的。 
点评
这个病离了麻黄是绝对不行的。所以桂枝附子汤去桂加白术汤不能用。病人腰不能活动，实际上背沉的严重化。有不少人背沉，就要用这个方子。背沉的特别狠，就是强直性脊柱炎了。  
熟地黄甘温入肾，重补肝肾，肾水足、肝木养，则肌肉筋脉得用、气畅血足。陈士铎在《本草新编》中论述熟地黄大剂量应用有言：“或问熟地宜多用以奏功，抑宜少用以取效乎？熟地宜多不宜少也。然而用之得宜，虽重用数两不见多；用之失宜，虽止用数钱未见少。用之于肾水大亏之日，多用犹觉少；用之于脾土大崩之时，少用亦觉多；用之于肾火沸腾之病，用多而殊欠其多；用之于胃土喘胀之症，用少而殊憎其少。全在用之得宜，而多与不多，不必计也。”“熟地系君药，可由一两以用至八两。……补阳之药，可少用以奏功，而补阴之药，必多用以取效。以阳主升而阴主降。阳升，少用阳药而气易上腾；阴降，少用阴药而味难下达。熟地至阴之药，尤与他阴药有殊，非多用之，奚以取胜。” 
熟地能防止病人出汗时虚脱。有了大量熟地用麻黄尽管放心大胆的用。另外发汗没水可不行啊。所以用熟地。病人舌边齿痕，说明有湿气出不去，只要把窗户打开，湿气自然就出去了。附子用小量是因为病人身体不太虚。这个病的关键是皮肤毛孔不开 造成的。背部属太阳。

熟地就像油一样，少了粘性大，不流动，只有多了才能流动。用量小，它就不动了，腻膈，多了，就流动，反而不腻膈了。

葛根汤证更多“非表证”--强直性脊柱炎案

乌贝散

乌贝散 方剂来源 现代．《北京中医}(1954年第9期)． 

组成与用法 乌贼骨85克 象贝母15克 上药研极细末，喷入芳香剂，如丁香油、桂皮油等。每服3克，日服 3次。如病情较重者，可适当增加剂量，亦可制成片剂服用。 功效与主治 功能制酸止痛。主治胃脘部疼痛，时发时止，反复发作，并伴有泛酸、嗳气、恶心、呕吐，或有黑便、呕血等症。 
现代临床 常用于治疗胃、十二指肠溃疡病及慢性胃炎所致的胃脘疼痛、泛酸、上消化道出血等病症。例如。 胃、十二指肠溃疡病 治疗62例。结果：有效(一般服药后3--,5 日，食欲转佳，泛酸减轻或消失，局部压痛明显减轻)59例，无效3例 (《中华内科杂志》1959年1期)。治疗162例。
从止痛效果及X线钡餐复查看，总有效率分别为84。2％和65．7％。病例中有44例伴出血，其中35例开始即采用本方治疗，出血能很快停止，大便多在工周内转为黄色(《第二军医大学学术资料汇编》1962年)。 应用要点 主要用于治疗胃痛泛酸等症。方用制酸止痛的乌贼骨，佐以清润的象贝母，为其配伍特点。临床应用以胃脘疼痛、泛酸，为其辨证要点。 临床如伴上消化道出血、大便隐血试验呈阳性者，同服白芨粉、三七粉；胃痛甚者，加延胡索、香附，口苦、中脘灼热感者，加左金丸、黄连；畏寒、乏力者，加黄芪、桂枝。 甘楞散(《福建中医药》1958年第12期)，由瓦楞子、甘草组成；
功效、主治同本方。 现代药理研究证实，使用本方后，通过对体内及体外的胃液分析． 发现乌贝散对胃液中的游离酸和总酸度均有强大的中和作用。】
除有对抗胃酸的局部作用外，还有抑制胃酸分泌类似抗胆碱能神经药物的全身作用。乌贝散与其他几种常用抗酸剂比较，其体内作用大于其他各药，而且持久，体外试验其抗酸作用低于氧化镁、镁乳、钙镁片，而大于氢氧化铝凝胶。又有实验证明乌贝散具有明显的吸附胃蛋白酶的作用，抑制胃液消化蛋白质的作用亦很明显。上述机理为溃疡的愈合提供了良好条件。小鼠实验研究表明，乌贝散确有明显加速胃溃疡愈合的作 用．