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口腔病例书写规范 病历——指医务人员在医疗活动过程中形成的文字，符号，图表，影像，切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 病历书写: 1.指医务人员通过问诊，查体，辅助检查，诊断，治疗，护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳，分析，整理形成医疗活动记录的行为。 2.客观，真实，准确，及时，完整，规范。 3.应当使用蓝黑墨水，碳素墨水，需复写的病历资料，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 4.应当使用中文，通用的外文缩写，无正式中文译名的症状，体征，疾病名称等，可以使用外文。 5.规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 6.书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚，可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮，粘，涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 7.按照规定的内容书写，并有相应的医务人员签名。 8.实习医务人员，试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅，修改并签名。 9.一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 10.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字，患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字。 门诊病例 1.内容包括门诊病例首页，门诊手册封面，病历记录，化验单（检验报告），医学影像检查资料等。 2.首页内容应当包括患者姓名，性别，出生年月日，民族，婚姻状况，职业，工作单位，住址，药物过敏史等项目。 （手册封面内容应当包括患者姓名，性别，年龄，工作单位或住址，药物过敏史等项目） 初诊病历和复诊病历 初诊病历——应当包括就诊时间，科别，主诉，现病史，既往史，阳性体征，必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历——应当包括就诊时间，科别，主诉，病史，必要的体格检查和辅助检查结果，诊断治疗处理意见和医师签名等。 门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 牙位书写符号
窝洞书写符号 切端 I 颊侧 B 舌侧 L 𬌗面 O 唇侧 La 近中 M 远中 D 按习惯的牙位书写 MO DO MOD DOL BOD OP 记录在牙位右上方 其他符号和图形
病例格式和内容 1.一般资料 姓名，性别，出生年月日，民族，婚姻状况，职业，工作单位，住址，联系电话，药物过敏史 2.主诉，现病史，既往史，全身情况 3.检查和辅助检查 4.诊断 5.治疗设计，治疗记录（处置）医嘱 6.签名 主诉 三要素——主要症状（体征）➕部位➕时间 例如: *右上后牙疼痛一周加重两日 *双侧上门牙牙缝处色黑，疑有“虫牙”近半年 *刷牙时牙龈易出血两月余 *左上后牙松动伴咀嚼无力一月 *下唇白色斑块，偶有糜烂一年余 *右下后牙拔除术后三个月余，要求镶牙 主诉要求: 简明精炼，1——2句，20字左右。 复诊同一患牙或同一疾病，可仅写明治疗后的自觉症状 例如: *11无疼痛不适，约诊根充。 *48拔除后疼痛两日无肿胀，之后缓解约诊拆线。 *36无疼痛不适，约诊戴桩备冠。 *洁治术后一周，牙龈出血明显缓解，约诊抛光。 疾病诊断和就诊目的已明确，可用病名，可不含症状或发病时间。 例如: *慢性牙周炎维护期，今要求洁治。 *菌斑性龈炎常规口腔保健要求洁治。 *白血病两年，常规入院化疗。 无症状体征的检查异常可直接描述 例如: *右上门牙发现“根尖周阴影”一周 *发现血糖升高一个月 主诉尽量使用病人自己的言词，但需要医师通过问诊结合病史，提炼出更贴切的主诉。 例如: *牙窟窿❌——牙洞√ *不舒服，隐隐作痛❌——隐痛不适√ *烂根❌——残留牙根√ *牙活动，咬东西用不上劲❌——松动伴咀嚼无力√ 避免以下不规范主诉 例如: *要求补牙❌——左上后牙发现牙洞三日√ 右下后牙色黑两月余√ *要求拔牙❌——左上后牙松动一月√ *要求洗牙❌——刷牙时牙龈偶出血半年余√ *要求镶牙❌——上牙多处缺失三月余√ 左下后牙拔除术后半年要求修复√ 现病史 1.按时间顺序记录，（与主诉相呼应） 2.主诉牙（本次疾病）的发生（诱因？），发展过程。 3.主要症状的特点，以及伴随症状 4.做过何种治疗，治疗的效果和目前的情况 5.有意义的阴性结果 6.口腔卫生习惯，吸烟嗜好等 7.书写 一般不少于两行 例如: *患者一周来右上后牙疼痛，自发隐痛，冷刺激痛，多于夜间发作，阵发性，放散至右侧面部，自行口服芬必得，疼痛可稍缓解。否认持续痛，波动性跳痛，求治。既往右上后牙偶有冷热刺激痛不适，未予诊治。 *患者三天前自觉右下后牙胀痛，后渐有咀嚼及吞咽疼痛，自发钝痛，持续痛，否认冷热刺激痛。一天来出现张口受限，未服止痛药及抗生素。求治。 既往史 *口腔非主诉牙（非主诉病）既往治疗史 *药物或食物过敏史 如:青霉素过敏史，磺胺过敏史，碘制剂过敏史，红霉素过敏史，喹诺酮类药过敏史 曾有过敏性休克应记录。 不填写≠没有过敏，我们需要通过问诊问出来的，因为有时患者可能会忘记。 无过敏史≠不过敏 全身情况 1.高血压——血压是否控制，具体范围，是否规律服药。 2.心脏病——是否规律服药，服用何种药物，是否支架，近期病情。 3.甲亢——是否规律服药，基础代谢率 4.糖尿病——餐前血糖，糖化血红蛋白 5.乙肝等——携带者，小三阳，大三阳，HIV阳性 6.白血病——急性期？ 7.恶性肿瘤——放疗？化疗？近期病情？ 8.癫痫，晕针，晕血 问诊时，要问一些他常口服的药物，根据口服药物追溯他的一些病症，为什么要吃呢？患者可能不会写他的疾病，通过问诊服药习惯可能知道他得了什么病，然后去追溯他。 口腔科常见两种药物: *抗凝血药——阿司匹林，华法林 *双磷酸盐类——骨质疏松（福善美），骨转移（择泰） 这两种药物都很重要，服用双磷酸盐类药物，要禁止拔牙和种植，这些药物有可能会阻碍骨的形成，会使骨不愈合，从而变得比较棘手，不是说吃这种药会完全不愈合，而是不愈合的几率会非常非常大。 所以遇到这些问题时要及时回避，知难而退，不能解决的就不要解决了。 检查 *主诉牙的检查情况:视，探，扣，松，冷热诊，X线，以及牙周探诊，牙髓活力电测试，咬诊，扪诊等。 *口腔内大致卫生情况:包括菌斑指数，牙石指数，附着丧失情况等。 *口腔颌面部阳性体征:肿胀，皮瘘等。（做完正畸后可一一对应，否则就说不清是谁的问题了） *非主诉牙牙体，牙周，修复，缺失等情况。（另起一行进行描述） *粘膜阳性体征 *咬合关系阳性体征（对正畸，修复有影响） 修复相关 正确记录牙体缺损所见 *牙体缺损部位，范围及治疗情况 *松动度，牙龈，牙周袋 正确记录牙列缺损所见 *缺损部位，数目 *基牙位置，形态 *余牙健康情况 正确记录牙列缺失所见 *牙槽骨情况，粘膜，拔牙创，骨尖，骨嵴 *垂直距离，颞下颌关节 正确记录𬌗类型 *深覆𬌗，深覆盖，对刃，错𬌗，偏斜 不规范的检查描述: 例如: *探（-）❌——探痛（-）或无探痛✓ *冷（-）❌——冷同对照牙或冷诊正常✓ *叩（-）❌——叩痛（-）✓ *松（-）❌——无松动✓ *龈（-）❌——颊舌侧无龈瘘或牙龈无红肿，色形质正常✓ *楔状缺损❌——颈部牙体缺损呈楔形✓ 注意:检查里不能出现诊断名词！ 如（楔状缺损）只有诊断里才能出现。 EPT只记录主诉牙，没有对照牙❌——EPT: ²┼ ₁₁，对照牙: ┼₁²₃✓ X线根尖片 *未描述龋损的大概深度以及髓腔的关系 *未描述根尖周膜是否增宽，（骨硬板消失）或根尖周病变及范围 *未描述根充物的深度，致密度，根充是否恰填 *未描述牙槽骨吸收的类型及范围 诊断 依据充分，名称正确 *主诉牙诊断 *非主诉牙诊断 *一时难以诊断的疾病，在病名后加❓ *有检查描述，必须有相应诊断，或初步诊断 不规范不确切的诊断 例如: *16隐裂或16隐裂牙❌——16牙隐裂✓ *治疗去腐净达牙本质浅层诊断为浅龋❌——中龋✓ *治疗去腐净达牙本质中层或深层诊断为中龋❌——深龋✓ *楔缺❌——楔状缺损 ✓ 牙髓充血❌——可复性牙髓炎✓ *患者要求修复16缺失牙，诊断为16缺失❌——上颌牙列缺损✓ *龈炎❌——菌斑性龈炎，青春期龈炎，妊娠性龈炎，龈乳头炎✓ *慢性牙龈炎，单纯性龈炎，慢性龈缘炎❌——菌斑性龈炎✓ *成人牙周炎❌——慢性牙周炎✓ *根尖周炎❌——急性根尖周炎，慢性根尖周炎，慢性根尖周炎急性发作✓ *慢性根尖脓肿，慢性根尖肉芽肿，慢性根尖囊肿❌——→慢性根尖周炎✓ *牙髓炎❌——急性牙髓炎，慢性牙髓炎，慢性牙髓炎急性发作✓ *慢性 闭锁性/溃疡性/增生性 牙髓炎❌——慢性牙髓炎✓ *牙本质敏感症❌——磨损（牙本质敏感症），楔状缺损（牙本质敏感症）✓ *牙周病松动牙❌——重复牙周炎✓ 注意:易引起纠纷的诊断慎用！如不良充填体，不良修复体等。 部分常见诊断: *浅龋/中龋/深龋/继发龋/再发龋/静止龋/根龋 *充填体折断/充填体脱落 *慢性牙髓炎/急性牙髓炎/慢性牙髓炎急性发作 *慢性牙髓炎外院治疗中/可复性牙髓炎 *残髓炎/逆行性牙髓炎/牙髓钙化/牙髓坏死/牙内吸收 *慢性根尖周炎/急性根尖周炎/慢性根尖周炎急性发作 *急性牙槽脓肿 *修复前根管治疗/不完善根管治疗 *楔状缺损/牙隐裂/磨损/釉质发育不全 *牙根纵裂/牙折（冠折/根折/冠根折）/四环素牙/氟斑牙 *菌斑性龈炎，青春期龈炎，妊娠期龈炎，龈乳头炎，急性牙周脓肿，慢性牙周脓肿，慢性牙周炎，侵袭性牙周炎，重度牙周炎，残根，残冠，劈裂牙，错位牙，过长牙，阻生齿，埋伏牙 *智齿冠周炎 *牙体缺损/上下颌牙列缺损/上下颌牙列缺失 治疗计划 *主诉牙的设计 *非主诉牙设计或者治疗指导 *治疗设计合理，全面 *涉及多学科的治疗设计，请会诊，共同决定治疗方案，或给出初步意见（冠延长/双尖牙治疗或者拔除） 注意:会诊医生要写全名。 处置 *记录患牙牙位及龋洞，缺损或开髓的部位 *治疗中的关键步骤及其所见 龋——去腐后的深度，有无露髓，敏感程度，充填材料（类型，厂家，商品名，型号）及所做治疗。 牙髓病——是否麻醉，开髓位置，有无出血，出血量和颜色，拔髓时牙髓的外观（成型，溢脓），根管数目，通畅程度。 RCT——工作长度，主尖锉型号，所用器械和材料，药品，根充后的X线结果，过程中出现的其他情况。 *下次治疗计划（时间及内容） *后续治疗的建议及医嘱 深龋充填后: “医嘱：如出现自发痛等牙髓刺激症状及时复诊，酌情RCT” RCT后: “建议修复科冠修复，防止折裂” 开具药品的详细情况（同处方一致） 医生签全名，字迹清晰 *医生签字留样表（医务科） 拔牙病历 1.注明牙位，用药（麻药） 2.拔除过程 切口，翻瓣，劈冠及劈冠情况，去骨，挺松，断根情况，取出情况（牙根数目，是否完整取出） 3.拔牙创处理——缝合，止血。 4.常规医嘱 5.术后是否用消炎止痛药或抗生素 与处方相符，合理正确用药，不滥用抗生素。 6.复杂拔牙 术前必须拍片和签知情同意书。 我们要在病历书写中逐渐去练习，去斟酌，慢慢地我们的病历书写就会越来越规范。 |
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