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患者，男性，64岁，背部脂肪瘤切除，术前住院胸部X线，CT检查。头颅MRI平扫+增强未见异常。冠脉CTA未见异常。支纤镜检查：隆突增宽。 CT：肺窗(WW：1700，WL:-600)，层厚1.25mm
CT增强扫描 动脉期：WW：1500，WL：-185
右肺下叶楔形切除病灶CT：肺窗
右上肺后段见两处囊腔，靠前者(lesion 1)为单房囊腔，直径约1cm，囊壁为磨玻璃密度，肺瘤边界清晰；靠后者(lesion 2)多房囊腔，直径约2cm，可见囊内小叶间隔，多支血管穿行、向病灶靠拢，囊壁为磨玻璃密度，肺瘤边界清晰，可见深分叶及短毛刺，毗邻的斜裂、水平裂被牵拉、凹陷。右肺下叶后基底段见一单房囊腔(lesion 3），直径约0.6cm，血管穿行、靠拢，可见支气管进入病灶内，远端呈“气球”状改变，囊壁周围见磨玻璃密度，肺瘤边界清晰，邻近胸膜被牵拉。 余病变略。 囊腔型肺腺癌（多中心） 手术：胸腔镜下右上肺S2段切除+肺门纵隔淋巴结采样+右下肺楔形切除术。 病理：(右上肺后段及结节）符合肺浸润性腺癌，贴壁型（约占85%)，腺泡型（约占10%)，微乳头状（约占5%)，生长方式：参照第五版 WHO 肺浸润性腺癌组织学分级为：2级，中分化。镜下肿瘤最大径约1.8cm；癌组织距离脏层胸膜距离＜0.2mm，未穿透弹力层（ PLO )；未见脉管内癌栓，未见神经束侵犯，未见癌细胞气腔内扩散（STAS）；支气管断端未见癌。 右上肺腺癌（pT1bN0M0，IA2期） 右肺下叶原位癌 囊腔型肺癌 囊腔型肺癌（ｔｈｉｎ－ｗａｌｌｅｄｃｙｓｔｉｃ ｌｕｎｇｃａｎｃｅｒ）通常为以薄壁为主要表现的孤立性囊性 病 灶 （极 少 数 多发），囊 壁 不 伴 壁 结 节，以 肺 腺 癌 多 见，其 发 生 率 为２％～１６％。 【病理】 囊腔型肺癌最常见的病理类型还是肺腺癌（86.67％，），少数类型可为肺鳞癌、腺鳞癌，更少见者包括肉瘤样癌、大细胞癌、非典型类癌和浸润性黏液腺癌等。 【分型】
【临床表现】 中老年人多见，多无明显临床症状 【CT表现】 1、病灶多位于双肺外周，病灶囊壁厚薄不均、囊内分隔、囊壁含磨玻璃影、边缘不规则，可有短毛刺、胸膜凹陷征等恶性征象。 2、当囊腔未显示出恶性征象时，特别是正常肺组织内新增的薄壁囊腔，仍然需要对患者进行CT随访检查。在随访过程中，若出现囊腔数量增加、囊腔内分隔增多、囊壁实性成分增多或新增磨玻璃密度，需考虑肺癌的可能。 【鉴别诊断】 一、单发囊腔型肺癌需要与以下疾病鉴别： 1、肺结核引起的薄壁空洞：结核病史，结核中度症状，多形性病变，卫星灶可鉴别； 2、肺囊性腺瘤样畸形：小儿多见，多有反复感染病史，可恶变； 3、单发肺囊性转移瘤：鉴别困难，主要依靠原发肿瘤病史； 4、肺气肿、肺大疱：张力高，壁菲薄。 二、多中心囊腔型肺癌，需要与以下疾病鉴别： 1、多发肺囊性转移瘤：鉴别困难，主要依靠原发肿瘤病史； 2、肺气肿、肺大疱：张力高，壁菲薄； 这个病例的多灶表现，证实了肺腺癌可以多中心起源。该病例中上叶后段贴近胸膜的2个病灶，分别属于III型和IV型（mascalchi分型），左肺下叶后基底段病灶病理属于原位癌，代表了疾病发展的不同阶段。在发现肺良性囊性病变时，要提高警惕，定期随访。当随访时，出现囊腔数量增加、囊腔内分隔增多、囊壁实性成分增多或新增磨玻璃密度，应终止随访，及时手术干预。 该病例诊断囊腔型腺癌，原因在于囊腔+囊腔周围磨玻璃影一般都是囊腔型腺癌；而囊腔型鳞癌表现为厚壁空洞，壁较实。两者的影像差异，源于成因的不同--一个是空腔，一个是空洞。 囊腔型肺癌的CT增强扫描图像，观察血管时与肺磨玻璃结节的观察一样，需要调整窗宽、窗位才能显示出来。至于什么样的窗宽、窗位最合适，尚未看到统一的标准。没有实性成分的囊腔型肺癌与磨玻璃结节的评价一样，在某种程度上胸部CT增强扫描并不是用来看病灶强化程度和模式的，不适合使用纵隔窗评价，PET检查的作用也意义不大。 此外，要使用薄层图像（如层厚1mm）辨认是否含有磨玻璃成分，使用5mm层厚图像判断是不准确的。本例5mm层厚图像就为为微结节堆积的桑葚样结节（当然，多结节聚积也是腺癌的十大CT形态学表现之一），未能显示囊腔和进入的支气管。如下图所示：
该病例有个疑惑：右肺下叶的病灶符合囊腔型肺癌形成的支气管“活瓣”机制，有血管靠拢、穿行，密度也不甚均匀，可以较大把握的诊断浸润性腺癌，但病理是原位癌。以本人有限的经验，尚不能理解。 参考资料： [1]吴光耀，伍建林．肺部囊腔类肺癌的分型及其 ＣＴ表现［Ｊ］．放射学实践，２０１６，３１（１０）：９０２－９０７． [2]谭洋,汪琼,沈晶,朱瑞萍,伍建林.囊腔型肺癌的CT表现特点及病理基础探讨[J].放射学实践,2019,34(12):1308-1312.DOI:10.13609/j.cnki.1000-0313.2019.12.006. [3]杨亚茹,何慧,薛松,李郑,汤晓明,蔡玉建.囊腔型肺癌的CT特征动态变化及病理对照分析[J].中国医学影像学杂志,2021,29(07):682-686. [4]望云,范丽,刘士远.含囊腔的周围型肺癌影像学与病理学研究进展[J].临床放射学杂志,2016,35(03):486-489.DOI:10.13437/j.cnki.jcr.2016.03.047. [5]Toyokawa G , Takada K , Okamoto T, et al. High Frequency of Programmed Death-ligand 1 Expression in Emphysematous Bullae-associated Lung Adenocarcinomas. Clin Lung Cancer . 2017 Sep;18(5):504-511.e1.doi: 10.1016/j.cllc.2016.11.011. Epub 2016 Dec 9.  END |
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