针对「新四联」，这些用药细节一定注意！

「新四联」包括肾素血管紧张素系统抑制剂（RASi）、β 受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂（MRA）及 SGLT2i。是射血分数降低心衰（HFrEF）患者的指南指导药物治疗（GDMT）。

目前指南不再强调用药顺序，而是建议尽早应用「新四联」，然后再逐个滴定剂量。那么在临床应用中有哪些注意事项？今天一起来学习一下。

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肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂

ARNI

起效迅速，可以改善心脏收缩和舒张功能，逆转心室重构，可提高患者生活质量并减少室性心律失常的发生。

适应证

对于 NYHA 心功能 II～III 级、有症状的 HFrEF 患者，若能够耐受 ACEI/ARB，推荐以 ARNI 替代 ACEI/ARB，以进一步降低心衰的发病率及病死率。

注意事项

· 禁忌证：

① 有血管神经性水肿病史；

② 双侧肾动脉严重狭窄；

③ 妊娠期和哺乳期女性；

④ 重度肝损害（肝功能 Child-Pugh 分级 C 级）、胆汁性肝硬化及胆汁淤积；

⑤ 过敏。

· 下列情况者须慎用：

① 血肌酐水平 ＞ 221 μmol/L（2.5 mg/dL）或 eGFR ＜ 30 mL/（min · 1.73 m²）；

② 血钾浓度 ＞ 5.4 mmol/L；

③ 症状性低血压（收缩压 ＜ 95 mmHg）。

· 不良反应：主要是低血压、肾功能恶化、高钾血症、血管神经性水肿。

· 慢性 HFrEF 患者加重时，RAS 抑制剂使用建议首选 ARNI，如果不能使用 ARNI，应使用 ACEI，对于不能耐受 ACEI 或 ARNI 的有症状患者，可使用 ARB。

ACEI

对慢性 HFrEF 患者发挥有益的临床作用，具体如下：

① 降低总病死率 16%～28%；

② 降低因心衰再入院率；

③ 改善左心室功能，提高 LVEF；

④ 缓解临床症状，提高运动耐量；

⑤ 降低心衰的发病率；

⑥ 无症状的左心室收缩功能降低患者同样获益于 ACEI 治疗；

⑦ 与其他慢性 HFrEF 治疗药物如利尿剂、β 受体阻滞剂联用发挥协同作用。

适应证

所有 HFrEF 患者均应使用 ACEI，除非有禁忌证或不能耐受。

注意事项

· 不良反应：主要是肾功能恶化，高血钾，低血压，咳嗽，血管性水肿。

· 下列情况须慎用：

① 血肌酐水平 ＞ 221 μmol/L（2.5 mg/dL）或 eGFR ＜ 30 mL/（min · 1.73 m²）；

② 血钾浓度 ＞ 5.0 mmol/L；

③ 症状性低血压（收缩压 ＜ 90 mmHg）；

④ 左心室流出道梗阻（如主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病）。

ARB

在血流动力学方面的作用与 ACEI 类似，可以降低肺毛细血管楔压及平均肺动脉压，减轻全身血管阻力，降低前负荷，增加心排血量。

适应证

推荐用于不能耐受 ACEI 的 HFrEF 患者；对于因其他适应证已服用 ARB 的患者，如果随后发生 HFrEF，可继续使用 ARB。

注意事项

· 不良反应：包括低血压、肾功能恶化及高血钾等，极少数患者会发生血管性水肿。

2

β 受体阻滞剂

一线心衰治疗药物，治疗 3 个月后可改善患者心功能，提高 LVEF；治疗 6 个月后还能降低心室肌重量和容量，延缓或逆转心肌重构。

临床研究已证实 HFrEF 患者长期应用 β 受体阻滞剂（琥珀酸美托洛尔、比索洛尔及卡维地洛），能改善症状和生活质量，降低死亡、住院、猝死风险。

适应证

病情相对稳定的 HFrEF 患者均应使用 β 受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受。

注意事项

· 禁忌证：心源性休克、病态窦房结综合征、二度及以上房室传导阻滞（无心脏起搏器）、心率 ＜ 50 次/min、低血压（收缩压 ＜ 90 mmHg）、支气管哮喘急性发作期。

· 不良反应：常在药物应用初期或加量过程中出现，主要有心动过缓和房室传导阻滞、低血压、液体潴留和心衰恶化等。

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醛固酮受体拮抗剂

具有防止心肌纤维化与心室重塑、抗心律失常作用，从而发挥心血管保护作用，降低慢性心衰患者病死率。

适应证

LVEF ≤ 35%、使用 ACEI/ARB/ARNI 和 β 受体阻滞剂治疗后仍有症状的 HFrEF 患者；AMI 后且 LVEF ≤ 40%，有心衰症状或合并糖尿病者。

注意事项

· 禁忌证：

① 肌酐水平 ＞ 221 mmol/L（2.5 mg/dL）或 eGFR ＜ 30 mL/（min · 1.73 m²）；

② 血钾浓度 ＞ 5.0 mmol/L；

③ 妊娠女性。

· 不良反应：主要是肾功能恶化和高血钾，如血钾浓度 ＞ 5.5 mmol/L 或 eGFR ＜ 30 mL/（min · 1.73 m²）应减量并密切观察，血钾浓度 ＞ 6.0 mmol/L 或 eGFR ＜ 20 mL/（min · 1.73 m²）应停用。

· 依普利酮是选择性醛固酮受体拮抗剂，对性激素受体作用小，不良反应少。

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SGLT-2i

可增加肾小管中葡萄糖排泄，且具有利尿、降压作用，是治疗心衰的新型药物。SGLT-2i 通过多种机制发挥心肌保护作用，最终影响心血管结局。

适应证

对于有症状的慢性 HFrEF 患者，无论是否存在 2 型糖尿病，推荐使用 SGLT-2i 来降低心衰住院和心血管死亡率。

注意事项

· 使用过程应监测患者血压、血糖及肾功能，避免出现低血压、酮症酸中毒、肾功能损伤等不良反应。

· 禁忌证：1 型糖尿病患者；已知对药物过敏；妊娠或哺乳期妇女；eGFR ＜ 45 mL/（min · 1.73 m²）患者禁用恩格列净；eGFR ＜ 30 mL/（min · 1.73 m²）患者慎用达格列净。

· 当患者出现低血容量或者酮症酸中毒时可临时停用 SGLT-2i 和利尿剂，并调整水电解质平衡，老年患者警惕泌尿生殖系统感染，对重度肾功能障碍、终末期肾病或需要透析的患者应禁用 SGLT-2i。