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日前，我国《中国甲状腺功能亢进症和其它原因所致甲状腺毒症诊治指南》重磅发布，该指南总结了近年来甲亢领域内的高质量研究，并结合国外指南和专家组意见，形成了107条较国外指南更贴近我国临床实际的诊疗建议，那么基于新指南，我国甲亢诊治的路径具体如何呢？本文将为各位详细总结。
 关注甲状腺书院，转发本文至朋友圈或1个甲状腺微信群，后台发送截图，并回复关键数字“2598”即可获得以上系列解读内容PDF版，方便打印学习传阅。  TIDE研究结果显示，我国31省市的临床甲亢患病率0.78%，Graves病（GD，弥漫性毒性甲状腺肿）患病率0.53%，患者数量不可小觑。 ◆甲状腺毒症、甲亢和GD 新指南大体上延续了旧版指南关于甲状腺毒症、甲亢和GD的关系定义。当血清中甲状腺激素水平过高时可称为甲状腺毒症，如患者存在甲亢，则称为甲亢性甲状腺毒症，而甲亢最常见的病因为GD，若患者无甲亢，则称为非甲亢性甲状腺毒症，常由甲状腺破坏和外源性甲状腺激素摄入过多引起。 ◆甲状腺毒症临床表现 甲状腺激素水平过高会导致心血管、神经精神、消化等多系统受影响。 表1.甲状腺毒症常见临床表现
*甲亢性周期性瘫痪：主要见于亚洲青年男性，常在饱餐、高糖饮食等之后发生，主要累及下肢，发作期常伴有转移性低钾血症，呈自限性，甲亢控制后可自愈。 **急性甲亢性疾病：患者常于数周内出现吞咽和呼吸肌麻痹，可危急生命；慢性甲亢性疾病：主要表现为近端肌肉进行性无力、萎缩，以肩胛带和骨盆带肌群受累为主。 另：少数老年患者高代谢症状不典型，表现为乏力、心悸、厌食、抑郁、嗜睡等，称为淡漠型甲亢。 同时应当注意Graves病的特征性临床表现。 表2.Graves病特征性临床表现
◆实验室检查 实验室检查是甲状腺毒症及其病因诊断和鉴别中的重要步骤，目前常用指标主要为甲状腺激素及相关激素，此外包括3种重要的甲状腺相关抗体。 表3.甲状腺毒症诊断相关实验室检查
◆影像学检查 甲状腺超声有助于判断甲状腺毒症病因，通过检测甲状腺血流，对TRAb阴性者的甲状腺毒症病因诊断具有重要辅助价值。 ◆功能试验 该类检查已很少应用。
◆核医学检查 131I摄取率（RAIU）在甲状腺病因鉴别中仅起辅助作用，如实验室检查和临床表现已可诊断则不必做。甲状腺静态显像（ECT）是甲状腺毒症病因鉴别的重要手段，可评估甲状腺功能、大小，有助于发现异位甲状腺。两者区别主要来自99mTC不参与甲状腺激素合成，而131I参与。核医学检查禁用于妊娠期及哺乳期女性。  在通过临床表现和检查方法确定患者存在甲状腺毒症后，方可进行GD诊断。在甲亢诊断上，一定程度继承了旧版指南的诊断法，即存在高代谢临床表现、甲状腺肿大（或有结节）或甲状腺激素升高、TSH降低。 表4.GD诊断标准
对于无特异性表现、TRAb阴性或低于3.5IU/L的，可进一步完善ECT。而对于处于妊娠期或哺乳期的患者，甲状腺超声显示上、下动脉均扩张或收缩期峰血流速度（PSV）加快则有助于GD诊断。 指南更新后，GD治疗方法更为全面，何时介入，何时停止等问题的界限亦更为清晰，涵盖GD治疗三大主要治疗方法——药物、131I和手术。 ◆药物治疗 β受体阻滞剂和ATDs是GD甲亢药物治疗的常见选择，在应用ATDs时，应当关注药物相关不良反应的监测和处理。
该类药物可用于所有有症状的甲亢患者，但尤适用于老年患者、静息心率超过90次/min、合并心血管疾病者。
抗甲状腺药物（ATDs）主要用于控制甲状腺毒症相关临床表现，对甲亢具有潜在的改善作用。其中对于一般GD患者推荐首选甲巯咪唑（MMI）持续治疗18~24月，缓解可能性低的患者，还可适当延长治疗周期，持续低剂量的MMI治疗也有助于提高缓解率，但同时必须警惕并监测ATDs相关不良反应，并在出现时及时予以处理。 此外，ATDs全阶段的剂量调整都应注意个体化，根据甲亢严重程度确定起始剂量，一般初始大剂量（如MMI 10~30mg/d，分次或单次服用）。治疗过程中，当FT3和FT4水平接近正常时进入减量期，当TSH、FT3和FT4正常后进入维持剂量期。 若患者不接受MMI、131I和手术治疗时，可用丙硫氧嘧啶（PTU）。妊娠早期、甲状腺危象时优先考虑PTU。 TRAb阴性、疗程足够、小剂量ATDs维持下TSH正常为常见停药指征，提示缓解可能性大。使用ATDs过程中不应常规加用甲状腺激素制剂。 ATDs药物相关不良反应 ATDs存在不良反应，应予以关注。由于影响患者治疗依从性和健康，因此开始应用ATDs后，应同时给予ATDs不良反应的监测。一般情况下，轻度不良反应可换药，但有可能依然不耐受另一种ATD。 表5.常见不良反应及其处理措施
◆131I治疗 131I治疗是治疗GD的3大方法之一，可以消除甲亢状态，但应注意其适用对象和治疗时机，避免滥用，治疗前准备和治疗后管理也应引起关注，以优化最终疗效。 表6.131I的适应证和禁忌证
治疗前准备是良好治疗效果的基石，是保证治疗安全性的重要环节。
目前确定治疗剂量的方法主要有计算计量法和固定计量法。前者根据甲状腺质量和RAIU计算得出，通常每克甲状腺组织剂量2.59~5.55MBq（70~150μCi），后者通过超声或ECT测定甲状腺体积并给予固定剂量。治疗期间应注意辐射安全问题，正常治疗者虽然会释放辐射，但不会对周围人群和环境造成污染，对自身生殖系统亦无影响。 治疗后，患者短期内可有乏力、心悸等不适，一般建议随访观察、对症处理。重症GD患者131I治疗3~7天后可服用ATDs预防临床症状加重，也可用于缓解症状。 一般在治疗后1~3月左右复查，病情重者需密切随诊，复查后若无特殊，随后半年内每1~2月复查1次甲状腺功能，或直到发生甲减。 总体上，GD的自然转归和131I治疗后转归，均会导致甲减发生。 ◆手术治疗 由于GD是良性疾病，而手术创伤及风险较大，因此要严格把握适应证和禁忌证，避免误用滥用，且应进行完善的术前准备，包括充分的医患沟通、控制甲状腺功能、行声带和声音评估、控制心率、补碘等，以保证患者了解手术风险，提高手术安全。 表7.GD手术治疗的适应证和禁忌证
在完善的术前准备前提下，优秀的手术过程和妥善的术后管理亦值得追求。 表8.术式选择
特殊甲亢尽管占比不高，但种类较多，临床也应了解相关相关诊治措施。 毒性多结节性甲状腺肿（TMNG）和甲状腺自主性高功能腺瘤（TA）相关甲亢的治疗方法较为完备。指南建议首选131I治疗，治疗前应用β受体阻滞剂治疗而不用ATDs，治疗3月后疗效不明显时，应行手术治疗，6月后结节缩小不明显或无变化、甲亢不缓解时应行手术治疗，如患者拒绝手术，可再行131I治疗。 为该类患者行手术前，应用ATDs控制甲功至正常，以预防甲状腺危象，不建议补碘。术式首选全甲状腺或近全甲状腺切除术，次选双侧甲状腺次全切除术或一侧全切+对侧次全切，孤立性TA首选同侧腺叶切除术，若位于峡部则选峡部切除术。 此外，长期MMI治疗可用于寿命有限的老年患者及主动要求该治疗的患者。 表9.其他特殊甲亢处理办法
新版指南汇聚国内外研究423篇，经过众多甲状腺专家的努力，终于使甲亢诊治繁杂的脉络清晰展现在一线医生面前，这对于节省一线医生医疗时间成本、规范诊治流程等均具有里程碑式的意义，相信在新版指南的指导下，基层医生在面对甲亢威胁时，能更游刃有余地完成临床工作，守护大众甲状腺健康。 文章内容仅供医疗卫生专业人士阅读 |
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