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尺骨冠状突骨折的手术入路多种多样，2000年，美国纽约特种外科医院（Hospital for Special Surgery，HSS）的Hotchkiss首次报道了肘关节过顶入路（over the top approach），Hotchkiss造诣颇深，1996年首次提出了肘关节损伤三联征，1997年首次提出了桡骨头内固定的安全区。过顶入路最初用于肘关节强直松解术，之后应用于显露冠状突骨折。 Hotchkiss首次报道的肘关节过顶入路出处：HotchkissRN, Kasparyon G. The medial “over the top” approach to the elbow. Tech Orthop,2000, 15(2): 105-112. Hotchkiss肘关节过顶入路的原始文章翻译如下： 肘关节过顶入路（over the top approach） 摘要：笔者报道一种可以充分显露肘关节前侧、后侧和内侧的肘关节改良内侧入路，肘关节改良内侧入路的适应证是创伤或非创伤的肘关节强直和复杂的肘关节骨折脱位，详细讨论本入路的操作、风险和不足。 前言 …… 笔者采用肘关节改良内侧入路已经完成100多例肘关节松解术，本文介绍手术的详细步骤和本入路的相关尸体解剖。 肘关节改良内侧入路适应证是肘关节僵直松解术，肘关节僵直可以由多种病因（图1A），或者由肘关节前侧、后内侧骨赘并发的退行性骨关节炎（图1B）致病，肘关节改良内侧入路也可以适用于陈旧性肘关节骨折（图1C）和陈旧性肘关节脱位。 肘关节改良内侧入路的优点是保护内侧副韧带前束，可以显露肘关节前侧和后侧，显露桡骨头完整时的冠状突，如果需要术式变更为肘关节置换时可转化为肱三头肌自内向外翻转入路（Bryan-Morrey入路）。 肘关节改良内侧入路的缺点是难以显露肘关节外侧。 风险和缺点（略） 手术操作 患者体位 患者仰卧于手术台上，肩胛骨下垫枕使肩关节抬高并离开手术床，上肢外旋，置于床旁手术桌上，上无菌止血带（图3）。 皮肤切口 肘关节改良内侧入路的皮肤切口可以位于内后侧切口和单纯内侧切口之间。皮肤切口长度取决于患者上肢长度，长约15～20cm（图4）[3]。设计切口的关键是确定肱骨内上髁嵴，定位内上髁嵴后可进一步定位臂内侧肌间隔、旋前屈肌肌群起点和尺神经（图5）；同时内上髁嵴也是在肘关节前、后方进行骨膜下、关节囊外切开的部位。 浅层显露 切开皮肤皮下，向两侧游离皮瓣，首先寻找显露臂内侧肌间隔，如果皮肤切口偏后，以内上髁近侧2～3cm 的肱三头肌腱膜定位臂内侧肌间隔。在臂内侧肌间隔前方，前臂内侧皮神经走行于深筋膜浅面。通常在近侧寻找前臂内侧皮神经，之后向远侧游离并保护。前臂内侧皮神经的分支变异很大，有时需要切断前臂内侧皮神经，尤其是在返修手术需要充分游离尺神经以获得更大的显露。如果需要切断前臂内侧皮神经，尽可能在近侧切断，这样皮下脂肪组织保护断端。如果患者既往有肘部手术史，应该在近侧显露尺神经，之后继续向远端操作。如果既往尺神经已行前置，应该完全显露、游离尺神经后再进行其它操作，此时，尺神经呈扁平状位于旋前屈肌肌群内侧部分的表面，需要仔细分离。 显露臂内侧肌间隔后，向外侧游离皮下组织显露旋前屈肌肌群的起始部。大多数情况下，前臂内侧皮神经位于皮下组织瓣中，在内上髁远侧走向肘关节后侧，可随皮瓣一起牵开。自肱骨内上髁嵴附丽到近侧切除约5cm长的臂内侧肌间隔，臂内侧肌间隔最远端有小动静脉，需要结扎。 显露肘关节前方 接下来定位肱骨内上髁嵴，用宽Cobb剥离器剥离前侧肌群，自肱骨前方皮质骨膜下剥离软组织允许放置宽的Bennett牵开器（图6）。正中神经和肱动静脉位于肱肌浅面。切除臂内侧肌间隔后，平行于旋前屈肌肌群肌纤维方向切开旋前屈肌肌群，留下附着于内上髁约1.5cm宽的尺侧腕屈肌（图7）。横行切断旋前屈肌肌群止点并保留附丽于肱骨内上髁嵴远端的旋前屈肌肌群肌袖，以便术毕重新附丽；同时必要时横行切断肱二头肌腱膜近端（lacertusfibrosis）以便充分牵开旋前屈肌肌群。横行切断旋前屈肌肌群止点直到骨质，但仍然在关节囊浅面（图8），牵开旋前屈肌肌群后显露其深层的肱肌，肱肌位于Cobb剥离器的前方，前方关节囊位于Cobb剥离器的后方，自关节囊和肱骨远端前方向前方牵开肱肌。 放置Bennett牵开器，在肱骨远端干骺端和骨干移行部关节线近侧6～7cm，从内侧锐性切开到骨质，尺神经应该位于后侧，将关节囊与肱肌分离并向远侧和外侧切开关节囊（图9）。 轻轻屈、伸肘关节触摸冠状突，采用窄长的拉钩有助于显露冠状突（图10），切除关节囊后可以显露桡骨头和肱骨小头。 对于肘关节原发性骨性关节炎，关键是从冠状突切除大的骨赘。采用Cobb剥离器将肱肌从冠状突向前方牵开2cm，Cobb剥离器位于肱肌后方，冠状突前方，切除大块骨赘。 对于肘关节强直患者，关节囊自肱肌和肱桡肌分离后锐性切除。如果异位骨化或之前手术导致桡神经移位，需要增加外侧切口，或者显露桡神经，或者在桡神经深层操作。 前内侧角需要特别注意，对于肘关节僵直患者，前内侧角常常需要松解。为了显露前内侧角，放置小而窄的拉钩牵开尺侧腕屈肌，显露内侧关节囊，同时保护内侧副韧带前束。 显露肘关节后方 尺神经完全游离以允许前置，因为肌间隔已切除，近端仅仅是vascularattachments和perineural vestments限制尺神经，远端正规切断Struthers弓和Osborne筋膜[8]，牵开尺神经。 显露后侧关节囊同显露前侧关节囊一样，肱骨内上髁嵴再次成为定位标志，Cobb剥离器将肱三头肌从肱骨远端后侧推开，近端应该足够显露以便放置Bennett牵开器（图11），Cobb剥离器从近端向远端剥离，分开肱三头肌和后侧关节囊，松解肘关节僵直时，显露并切除后侧和后内侧韧带，明确内侧关节线的位置，沿着内侧关节线常常有异位骨化和后内侧骨赘（图12）。 这是，肘关节内侧、前侧和后侧完全显露，桡骨头和肱骨小头常常也能显露，能够完全切除纤维化的关节囊、骨赘和异位骨化骨，正如前述，外侧结构的复杂重建和松解需要补充外侧入路完成。 关闭切口 旋前屈肌肌群起点 1号不可吸收线将旋前屈肌肌群固定到肱骨内上髁嵴，如果旋前屈肌肌群自肱骨内上髁嵴剥离，在肱骨内上髁嵴缘钻孔缝合固定旋前屈肌肌群（图13）。 尺神经前置 旋前屈肌肌群起点重新附丽于肱骨内上髁嵴后，前置并固定尺神经以防术后半脱位。大多数尺神经转位适用于本手术，笔者采用筋膜吊带（fascial sling）或皮下脂肪层固定尺神经。自旋前屈肌肌群筋膜切取两个长方形的筋膜瓣重叠缝合形成筋膜吊带。尺神经置于筋膜瓣下方，尺神经无张力。肘关节完全伸直和屈曲检查并确保尺神经自由滑动。 ……
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