尺骨冠状突骨折手术入路（三）

国际上最具影响力的两大创伤骨科学会，一个是瑞士的国际内固定研究学会（AO/ASIF），其官网是https://surgeryreference.，其会刊可能是借用《Injury》；另一个是美国的创伤骨科学会（Orthopaedic Trauma Association，OTA），其官网是https://，其会刊是《Journal of Orthopaedic Trauma》。两大创伤骨科学会网站有许多免费的学习资源，比如，OTA 网站著名的住院医师核心课程讲座（Resident Core Curriculum Lectures）目前已更新到第5版，而且是PPT和PDF双重格式。

Hotchkiss过顶入路首发于2000年的《Techniques in Orthopaedics》杂志，《Techniques in Orthopaedics》杂志侧重于手术操作，其姊妹期刊包括《Techniques in Shoulder & Elbow Surgery》、《Techniques in Hand & Upper Extremity Surgery》、《Techniques in Knee Surgery》和《Techniques in Foot & Ankle Surgery》。

过顶入路、尺侧腕屈肌肱骨头和尺骨头间入路和Taylor-Scham入路，AO内固定学会也非常推荐并图文并茂加以介绍，为进一步加深对过顶入路的认识和应用，把AO内固定学会描述的过顶入路（over the top approach）介绍如下：

2.2a AO内固定学会描述的Hotchkiss过顶入路

1. 前言

Hotchkiss过顶入路是肘关节内侧入路中最靠前方的入路，可以显露冠状突尖和整个肘关节前部。

2. 内侧入路

切开旋前-屈肌肌群（flexor-pronator mass）并将前方肌群（旋前圆肌PT、桡侧腕屈肌FCR、掌长肌PL）和肱肌一并自肘关节前方关节囊牵开，可以很好显露冠状突尖和整个肘关节前部，此入路也称为Hotchkiss过顶入路（图中①）；过顶入路的缺点是显露冠状突内侧面和冠状突基底部有限，如果显露冠状突内侧面可以采用尺侧腕屈肌肱骨头和尺骨头间入路（图中②）；如果显露冠状突基底部可以采用自后向前切开整个旋前-屈肌肌群的Taylor-Scham入路（图中③）。

下面介绍Hotchkiss过顶入路。

★皮肤切口

●皮肤切口可以选择后侧切口，向内侧掀开皮瓣；也可以是直接内侧切口，注意保护更靠前方的前臂内侧皮神经分支。

★尺神经

●识别和保护尺神经，技巧：从近侧（内上髁近侧2横指）显露尺神经更容易更安全；而桡神经从近侧（外上髁近侧4横指）显露（《肱三头肌内外侧入路手术录像》）。

●之后向远端游离尺神经，保护尺神经支配尺侧腕屈肌肱骨头的第一个运动支。技巧：小血管出血使用双极电凝止血以保护尺神经。

★切开旋前-屈肌肌群

●钝性分离显露旋前-屈肌肌群前缘，其前缘位于肱肌顶部上方，靠近正中神经和肱动脉的位置；尺神经位于后侧，切开旋前-屈肌肌群，切开部位通常位于旋前-屈肌肌群前后宽度的中间，但有时更靠后侧以更好地显露冠状突前内侧面；自内上髁起点切断掌长肌、桡侧腕屈肌和旋前圆肌。

●自关节囊前方和肱骨远端内上髁嵴（medial supracondylar ridge）剥离肱肌、掌长肌、桡侧腕屈肌和旋前圆肌，并一起向前外侧牵开，正中神经和肱动脉也随着这些肌肉一起前向外侧牵开。

●使用钝性Hohmann牵开器，可以显露整个前方肘关节。可以向远侧切开旋前-屈肌肌群以更好地显露冠状突内侧，有助于放置长接骨板。

★切开肘关节囊

●根据具体情况，通过切开或切除前方肘关节囊显露肘关节。