2022-11-25来源：重症沙龙乳酸是在生理正常过程中产生的，并且是疾病状态下的常见发现。当产量增加与清除率降低并存时，临床病程的严重性就会升级。重要的是，严重升高的乳酸水平会产生深远的血液动力学后果，并可能导致死亡。血清乳酸水平既可以作为风险标志，也可以作为治疗目标。升高的血清乳酸水平越高，恢复正常的时间越长，死亡风险就越大。 介绍 乳酸是在生理正常过程中产生的，并且是疾病状态下的常见发现。当产量增加与清除率降低并存时，临床病程的严重性就会升级。重要的是，严重升高的乳酸水平会产生深远的血液动力学后果，并可能导致死亡。血清乳酸水平既可以作为风险标志，也可以作为治疗目标。升高的血清乳酸水平越高，恢复正常的时间越长，死亡风险就越大。临床医生应该意识到，在组织灌注和氧合充足的情况下，可能会发生高乳酸血症。另一方面，乳酸性酸中毒通常发生在组织灌注不足、碳水化合物代谢异常和使用某些药物的情况下。 病因学 乳酸通常过量产生约20毫摩尔/千克/天，进入血液。然后主要通过肝脏和肾脏代谢。一些组织可以使用乳酸作为底物并将其氧化成二氧化碳（CO2）和水，但只有肝脏和肾脏具有利用乳酸进行糖异生过程所必需的酶。 通常产生过量乳酸的组织包括皮肤、红细胞、脑组织、肌肉和胃肠道（GI）。 在剧烈运动期间，骨骼肌会产生最多的循环乳酸，在没有肝脏代谢受损的情况下会恢复正常。 一般来说，乳酸升高可能是产量增加、清除率降低或两者兼而有之的结果。 糖酵解产生的丙酮酸被分流到两个主要的代谢途径。在有氧条件下，经丙酮酸脱氢酶转化为乙酰辅酶A后进入柠檬酸循环，发生一系列反应生成ATP和NADH，再进行氧化磷酸化过程，产生大部分ATP。然而，在厌氧条件下，糖酵解产生的丙酮酸会进入Cori循环或乳酸循环。在乳酸循环中，丙酮酸转化为乳酸，而NAD+从NADH再生。随后，NAD+被用于糖酵解，每个葡萄糖分子产生两个ATP分子。过量的乳酸被运送到肝脏，进行糖异生。当两个变量共同存在时，就会发生病理性和持续性乳酸酸中毒。也就是说，乳酸的产生过多，超过了肝脏代谢它的能力。例如，伴随肝代谢能力受损的严重惊厥产生过多的乳酸，如肝硬化、体温过低、脓毒症、严重低血容量、严重低血压或这些因素的某些组合，可导致严重乳酸性酸中毒。引起乳酸性酸中毒的药物和毒素：醇类，对乙酰氨基酚，鸡尾酒疗法，β-肾上腺素能激动剂，双胍类（二甲双胍），可卡因，氰化物，氟烷，异丙酚，异烟肼，水杨酸盐，丙戊酸，柳氮磺胺吡啶。 流行病学 乳酸性酸中毒是那些照顾危重病人的人最常见的问题之一。然而，关于这个问题的临床研究有些稀疏，大多数研究是回顾性的，或者样本量小的前瞻性研究。Jung及其同事在2011年进行了一项多中心的前瞻性分析。荣格等发现在2550名患者的研究人群中，有6%发生了严重的乳酸性酸中毒。这些患者中有83%接受了血管加压药治疗，该组患者的死亡率为57%，pH值为7.09（正负0.11）且乳酸值较高。乳酸血症的严重程度和乳酸酸中毒纠正的时间与生存有关。水平越高和正常化时间越长，死亡率越高。休克和严重乳酸性酸中毒（pH值低于7.2）通常并存，死亡率约为50%。当PH值降至7.0以下时，严重乳酸酸中毒伴有休克的患者没有存活的报道。有趣的是，这与非休克状态相关的乳酸酸中毒形成对比，如二甲双胍诱导的乳酸酸中毒产生7.0的PH值，其中观察到的死亡率仅为25%。 病理生理学 正常乳酸水平低于2 mmol/L，高乳酸血症定义为乳酸水平在2 mmol/L和4 mmol/L之间。严重的乳酸水平为4 mmol/L或更高。 乳酸性酸中毒的其他定义包括PH值小于或等于7.35和乳酸血症大于2 mmol/L且二氧化碳分压(PaCO2)小于或等于42 mmHg。 高水平的乳酸与死亡风险增加相关，与器官衰竭和休克无关。 轻度升高和中等水平并伴有脓毒症的患者院内30天死亡率较高。乳酸性酸中毒可通过多种机制导致心肌收缩力降低和血管对升压药的低反应性。然而，由于尚未确定乳酸性酸中毒之间的因果关系，因此严重病例更多的是诱发因素，而不是与死亡率相关的直接因果因素。 事实上，乳酸性酸中毒可能会导致潜在合并症的恶化，从而影响死亡率。 休克相关的乳酸性酸中毒是休克状态下代谢性酸中毒的主要原因，但不是唯一的原因。休克被定义为急性循环衰竭的临床状态，其中氧气利用不足和/或细胞输送不足，导致细胞缺氧或缺氧。临床医生通常认为PH小于7.2的代谢性酸中毒对血流动力学有不利影响，需要支持治疗。乳酸性酸中毒的特征是两种类型之一。A型乳酸酸中毒是由于低灌注和缺氧引起的，当氧气消耗/输送不匹配时会发生这种情况，从而导致无氧糖酵解。A型乳酸性酸中毒的例子包括所有休克状态（脓毒症、心源性、低血容量、阻塞性）、局部缺血（肢体、肠系膜）、癫痫发作/抽搐和严重的寒战病例。B型乳酸酸中毒被定义为与组织缺氧或低灌注无关。虽然与A型乳酸酸中毒相比可能不太常见，但A型和B型都有基本问题，即线粒体无法处理与其存在的丙酮酸量。因此，如乳酸循环中所述，丙酮酸的替代代谢途径被激活，导致乳酸水平过高。B型乳酸酸中毒的例子有肝病、恶性肿瘤、药物（二甲双胍、肾上腺素）、全胃肠外营养、HIV、硫胺素缺乏症、线粒体肌病、先天性乳酸酸中毒、外伤、过度运动、糖尿病酮症酸中毒和乙醇中毒。 毒代动力学 乳酸是一种内源性无毒分子，是糖异生能量底物。基于酸碱改性的Stewart-Fencl物理化学方法，所有强酸（如乳酸）在水中的生理PH下完全解离。因此，质子的产生伴随着PH值的相应下降，这取决于过量产生的水平和乳酸代谢清除率的降低。细胞内PH值的下降导致膜转运蛋白排出乳酸和氢离子（H+）以维持生理性细胞内PH值。由此产生的细胞外乳酸和质子的积累随后降低了细胞外的PH值。因此，虽然任何乳酸的积累都会导致乳酸性酸中毒，但过度积累与代谢清除率降低的结合才是迄今为止最严重的。虽然酸中毒的发作可能很快，但也可能在几天内逐渐加重。应仔细询问病史，评估导致乳酸性酸中毒的休克的各种潜在原因。此外，还应记录详细的病史，包括药物或毒素的摄入情况。当患者无能力时，应咨询患者家属，其基本目标是阐明患者乳酸性酸中毒发生的任何致病因素。请记住，运动后或某些药物可能会导致乳酸性酸中毒。此外，丙酮酸脱氢酶缺乏症的儿童在上呼吸道感染后可能会出现乳酸性酸中毒。没有明显特征是乳酸性酸中毒独有的。体征和症状将在很大程度上取决于潜在的病因。存在乳酸性酸中毒的患者通常病情危重，经常会出现低血容量、脓毒症或心源性休克状态。检查时，通常会出现组织灌注不足的临床症状。可能会出现严重的低血压、精神状态改变、少尿和呼吸急促。当感染性休克是乳酸性酸中毒的原因时，通常会出现高于38.5℃的发热。Kussmaul呼吸是一种深呼吸模式，可被视为机体补偿代谢性酸中毒。 评估 对于任何怀疑患有代谢性酸中毒的患者，都应抽取血清电解质，并进行动脉血气分析。如果阴离子间隙升高或有其他原因怀疑可能存在乳酸性酸中毒，还应抽取血清乳酸。当超过12 mE/L时，阴离子间隙被认为是高的。 阴离子间隙定义如下：钠+未测量的阳离子=氯化物+碳酸氢盐+未测量的阴离子。重新排列，我们得到阴离子间隙=钠–（氯离子+碳酸氢根）。 在没有未测量的阴离子（如乳酸）的情况下，阴离子间隙通常被认为约为4 mEq/L至12 mEq/L，因为血液中始终存在未测量的阴离子，例如磷酸盐和重要的白蛋白。高水平的血浆乳酸几乎总是会产生阴离子间隙代谢性酸中毒。然而，较低水平的乳酸可能显示正常的阴离子间隙代谢性酸中毒。同样，在危重疾病中常见的低白蛋白血症可能会掩盖阴离子间隙计算的结果，因为白蛋白是正常状态下最大的未测量阴离子。换句话说，在其他高阴离子间隙代谢性酸中毒中，如果患者还存在潜在的低白蛋白血症，则阴离子间隙可能看起来正常。 治疗 考虑乳酸性酸中毒的病因是其治疗的关键步骤。 例如，如果乳酸性酸中毒继发于肠系膜缺血，则可能需要手术。如果原因是癫痫发作引起的抽搐，那么治疗癫痫发作是治疗中的关键步骤。进一步的支持治疗必须个体化。由于乳酸性酸中毒的原因多种多样，因此治疗方法也多种多样，因此我们将重点关注继发于脓毒性休克的A型乳酸性酸中毒，这是一种常见且严重的疾病。 脓毒症幸存运动（SSC）开展了与脓毒性休克相关的乳酸性酸中毒治疗。根据SSC，脓毒性休克是导致组织灌注不足、需要血管加压药的低血压和乳酸水平升高的脓毒症。感染管理是解决感染性休克的重要步骤。在识别脓毒症后1小时内使用广谱抗生素很重要，应该被视为理想的目标。值得注意的是，这应该发生在血液被抽取并送到实验室以识别有问题的病原体之后。此外，建议尽快进行解剖源控制。对于感染性休克患者，建议在初始评估后3小时内提供30 ml/kg的晶体液，并根据频繁的重新评估提供额外的液体。建议使用动态变量[中心静脉压（CVP）、平均动脉压（MAP）和混合静脉饱和度（SV02）]评估液体反应性。根据2016年的更新指南，复苏目标是MAP为65 mmHg，没有具体的SV02或CVP建议。但是，始终建议经常重新评估，同时考虑其他合并症和整体临床情况。作为严重脓毒症和脓毒性休克（仅对液体治疗无反应）之间的区别因素，使用血管加压药的要求变得必要。最初选择的血管加压药是去甲肾上腺素。如果此时未达到MAP目标，则考虑添加“休克剂量”加压素，剂量为0.03 U/min，此时也可以考虑使用皮质类固醇。如果仍未达到MAP目标，则建议以20微克/分钟至50微克/分钟的速度开始肾上腺素治疗，并应开始静脉注射皮质类固醇。最后，如果仍未达到大于65 mmHg的MAP，则应考虑以200 mcg/min至300 mcg/min的速度添加去氧肾上腺素。碱的给药仍有争议，可能不会改善血液动力学。Tromethamine可用作缓冲剂，因为它不会导致产生二氧化碳。然而，没有很好的数据表明它可以改善预后。血液透析有时用于治疗严重的乳酸性酸中毒，尤其是肾功能衰竭患者。不幸的是，在绝大多数情况下，乳酸性酸中毒是由组织灌注不足引起的，因此必须首先改善灌注。对于脓毒症诱发的ARDS患者，应采用低潮气量和低平台压呼吸机策略。目标潮气量不应超过6 ml/kg预计体重。建议高原压力小于30 cmH2O。 鉴别诊断 酒精性酮症酸中毒,贫血,细菌性脓毒症,分布性休克,失血性休克，先天性新陈代谢障碍，代谢性酸中毒，丙酮酸脱氢酶缺乏症，呼吸衰竭，感染性休克。 预后 患者的预后取决于病因和乳酸水平。休克期间非常高水平的乳酸与高死亡率相关。早期诊断是关键。 珍珠和其他问题 总之，乳酸性酸中毒是常见的问题，有许多生理和病理生理原因。由于其潜在的严重性和对死亡率的影响，对临床医生的细微差别进行彻底和深入的了解非常重要。虽然存在针对各种原因的治疗和管理的一般指南，但一如既往，治疗必须个体化，并考虑其他合并症。
---Treasure Island(FL):StatPearls Publishing;2022 Jan-. 仅供医学人士参考 |
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