|
“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之”。这条描述的是“梅核气”，应该是西医学的“癔球症”。“癔球症”又叫“咽部球状感”，其发病与精神因素有关。本病发生率较高，以绝经期女性多见。因此，《金匮要略》将其置于妇人杂病篇。 “梅核气”的位置较深，在咽底部环状软骨水平处，因此条文谓之“咽中”。“咽中”与“咽”在部位上有深浅之不同。本病表现为咽部有球状或团块状的主观感觉。“如有炙脔”中“炙”，《康熙字典》有“炕火曰炙”的解释；“脔”，是指切成小块的肉。“炙脔”，即烤肉块。“咽中如有炙脔”是说咽中像有烤肉块堵塞一样。显然，条文以形象比喻的方式描述了这种感觉。具体而言，这种感觉包括胀满、受压或阻塞感，患者经常做吞咽动作以缓解症状，但症状的轻重与吞咽无关，同时，局部没有肿块及食物附着，而且也没有咽部的疼痛。 诊断“癔球症”应该排除咽部器质性疾病，如慢性咽炎、胃食管反流病、弥漫性食管痉挛、重症肌无力等。另外，古人受诊察手段的限制，对咽部微观表现认识不足，因此，条文缺乏细节性描述，今天的临床需要弥补这一短板。当咽部出现充血、水肿、滤泡、溃疡等局部病变时，需要考虑其他疾病。 本病的发生可能与咽肌或上食管括约肌紧张有关，半夏厚朴汤可能对这些肌肉有松弛作用。 另外，汉方医家把《金匮要略》水气病篇的这一段条文也视为半夏厚朴汤的主治。“问曰：病者苦水，面目身体四肢皆肿，小便不利。脉之，不言水，反言胸中痛，气上冲咽，状如炙肉。当微咳喘，审如师言……”从条文来看，水肿的范围相当广泛，可以视为全身性水肿。“小便不利”是水肿的继发表现，不能看作心脏及肾脏疾病的症状。“脉之，不言水”，值得斟酌！明明是全身性肿胀，但却“不言水”，有可能患者的水肿表现为非凹陷性，而古人印象中的水肿可能是指压后有痕迹。如果以此为特点，那么，本条的水肿可以排除心脏及肾脏疾病，心肾疾病的水肿都是凹陷性的。 “反言胸中痛，气上冲咽，状如炙肉”又传达什么信息呢？这应该是水肿累及呼吸道的表现。当气管及支气管黏膜出现水肿，可能表现为“胸中痛”，同时，还可以影响气道通气，表现为“气上冲咽”。“状如炙肉”则是咽喉水肿而通气受阻的表现。“当微咳喘”则是明显的呼吸道症状。我们知道，一般的心脏、肝脏、肾脏等疾病导致的水肿不会影响呼吸道通气，因此，本条的水肿考虑为变态反应性水肿较为合理。变态反应性水肿属于全身性水肿，可以波及呼吸道及胃肠道，从而引起相关的症状，而且，其表现为非凹陷性水肿，这些与条文的描述比较接近。 半夏厚朴汤可视为精神抑郁不安及焦虑者的镇静剂。合证的患者通常有精神层面的症状及躯体方面的不适。咽喉部症状较为突出，与咽部神经丰富、感觉灵敏有关。另外，胃肠等消化道症状也较多见，诸如呕吐、腹胀等。精神紧张非常容易引起心跳加快，这也是识证的要点。 |
|
|
